Введение

Остеопороз (ОП) — хроническое полиэтиологическое заболевание скелета, характеризующееся бессимптомным течением на начальных стадиях, прогрессированием и обусловливающее серьезные медико-социальные последствия — низкотравматичные переломы костей. Особое значение имеют переломы позвонков и проксимального отдела бедра как самые тяжелые, не только приводящие к ограничению функциональных возможностей, инвалидности и нетрудоспособности, значимо ухудшающих качество жизни пациентов, но и ассоциированные с высоким риском преждевременной смерти [1—3]. Остеопорозные переломы (ОПП) определяют большую экономическую нагрузку на здравоохранение во всех странах, в том числе в Российской Федерации (РФ) [4]. В России в ближайшие годы с учетом прогнозируемого увеличения продолжительности жизни ожидается рост случаев ОПП. Например, к 2035 г. количество переломов бедра (ПБ) у мужчин вырастет на 36%, у женщин — на 43%, соответственно, повысятся расходы государства и самих граждан на лечение и реабилитацию [5].

На сегодняшний день приоритетным направлением в снижении заболеваемости ОП признана профилактика, главная цель которой — предупреждение потерь костной массы и переломов. Важным этапом профилактики является скрининг, направленный на раннее выявление лиц с высокой вероятностью переломов. Для реализации стратегии высокого риска разработаны различные прогностические модели, базирующиеся на комбинациях факторов риска (ФР). Наиболее широкое признание в мире, в том числе в России, получила математическая модель расчета 10-летнего абсолютного риска переломов — калькулятор FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool), одобренный Всероссийской организацией здравоохранения [6—8]. Калькулятор FRAX основан на оценке клинических ФР, которые показали свое независимое от минеральной плотности кости или значимое влияние на риск переломов, в ходе ранее выполненных исследований и проведенных метаанализов [9]. В нашем предыдущем исследовании с применением российской модели FRAX в случайных выборках населения 8 городов РФ были продемонстрированы различия как регионального (среднего) риска ОПП, так и распространенности модифицируемых факторов, участвующих в формировании риска [10, 11]. В другом отечественном исследовании, проведенном в рамках социальной программы «Остеоскрининг-Россия» (ОСР), опрос 3296 женщин и мужчин в возрасте 50 лет и старше в 5 городах Приволжского федерального округа (ФО) [12] и анкетирование 5057 мужчин 40 лет и старше из 14 городов 5 ФО [13] также показали значимые межрегиональные различия в распространенности ФР, входящих во FRAX. Кроме того, имеются данные исследований, демонстрирующие более высокую частоту ПБ среди городского населения в сравнении с сельским [14], при этом данные по показателям смертности после ПБ в городе и селе неоднозначны и малочисленны [15—17]. Ранее в РФ не проводился сравнительный анализ частоты ФР ОПП среди городского и сельского населения.

Учитывая обширную территорию РФ и, соответственно, большое разнообразие климатогеографических, этнических, экономических и других особенностей регионов, представляет интерес изучение профиля основных ФР ОПП в разных регионах и их возможных различий у лиц с разным типом поселения с целью планирования и разработки наиболее эффективных программ профилактики переломов как на популяционном, так и на региональном уровне с учетом специфики региона.

Цель исследования — изучить распространенность клинических ФР ОПП, являющихся компонентами калькулятора FRAX, в 4 регионах РФ в зависимости от социально-демографических характеристик и их ассоциации с базовыми экономическими показателями.

Материал и методы

Материалом для анализа послужили представительные выборки взрослого неорганизованного населения, обследованные в 2017 г. в рамках наблюдательного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ-2 (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации, часть 2) в 4 регионах РФ: Республике Карелия (Северо-Западный ФО), Краснодарском крае (Южный ФО), Рязанской (Центральный ФО) и Омской (Сибирский ФО) областях. Согласно протоколу исследования, региональные выборки формировались по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений по методу Киша посредством стратифицированного многоступенчатого случайного отбора поликлиник, врачебных участков и домохозяйств. Методика формирования выборки была подробно описана ранее [18], отклик в исследовании составил ~80%. Репрезентативные выборки населения в регионах включали мужчин и женщин, проживающих в городе и селе. Все участники подписывали информированное согласие.

Всего в настоящем одномоментном исследовании приняли участие 4248 респондентов в возрасте 40—69 лет: из них 2427 (57,13%) женщин и 1821 (42,87%) мужчина. Средний возраст участников составил 52,2±7,2 года как у мужчин, так и у женщин. Группы городского и сельского населения были сопоставимы по возрасту (средний возраст 52,3±7,3 года против 52,0±7,1 года), независимо от пола. Структура исследуемой выборки по социально-демографическим параметрам представлена в табл. 1.

Таблица 1. Социально-демографическая характеристика обследуемой популяции

Table 1. Socio-demographic characteristics of the population under study

Интервьюирование участников исследования осуществлялось по единому стандартному модульному вопроснику ЭССЕ-РФ-2, в определенные модули которого были включены вопросы о клинических ФР ОПП, входящих в калькулятор риска переломов FRAX. Для оценки ФР использовали критерии, прилагаемые к инструменту FRAX [7].

Для изучения ассоциаций ФР переломов с базовыми экономическими показателями благосостояния населения (валовой региональный продукт — ВРП; среднедушевой денежный доход — СДД; обязательное медицинское страхование — ОМС) были использованы отчет Росстата и официальные данные территориальных фондов ОМС за 2016 г. (табл. 2) [19—21].

Таблица 2. Экономические характеристики регионов

Table 2. Economic characteristics of regions

Примечание. * — количество рублей в год на душу населения; ** — средний ежемесячный доход в рублях; *** — количество рублей в год на одного человека; М — мужчины; Ж — женщины.

Note. * — rubles per year per capita; ** — average monthly in rubles; *** — rubles per year for 1 person; M — men; W — women.

За референсный центр условно приняли Омскую область на основании самой низкой распространенности переломов. Для статистической обработки результатов использовали пакет прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, США), включая алгоритмы описательной статистики, анализ средних и распределений (M±SD), а также частот изучаемых показателей, дисперсионный анализ (ANOVA), корреляционный анализ с применением линейного коэффициента Пирсона, ранговых коэффициентов Спирмена и Кендалла (r). Достоверными считались различия при p<0,05.

Результаты

Распространенность ФР ОПП в зависимости от пола и возраста

Среди клинических ФР ОПП, являющихся компонентами калькулятора FRAX, в исследуемой выборке наиболее часто встречались заболевания, вызывающие вторичный ОП (22,0%), предшествующие переломы (19,5%) и курение в настоящее время (19,5%). Семейный анамнез ПБ у родителей и избыточное потребление алкоголя регистрировались в 3—5 раз реже, а распространенность таких ФР, как ревматоидный артрит (РА), низкая масса тела (индекс массы тела (ИМТ) менее 20 кг/м²) и прием глюкокортикоидов (ГК), была наименьшей (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность ФР ОПП у женщин и мужчин.

* — p<0,05; ** — p<0,001 между женщинами и мужчинами.

Fig. 1. Prevalence of risk factors of osteoporotic fractures in women and men.

* — p<0.05; ** — p<0.001 between women and men.

Половые различия распространенности клинических ФР ОПП были следующими. У мужчин частота предшествующих переломов, курения и злоупотребления алкоголем была достоверно выше, чем у женщин, в то время как у последних преобладали причины вторичного ОП, РА, низкая масса тела, ПБ у родителей. Частота приема ГК была выше у женщин, чем у мужчин, однако ассоциации не достигли значимых уровней. Наиболее выраженные различия среди мужчин и женщин были отмечены в распространенности причин вторичного ОП (13,6% у мужчин против 28,3% у женщин, p<0,001), предшествующих переломов (23,4% у мужчин против 16,6% у женщин, p<0,001) и поведенческих ФР (курение: 31,9% у мужчин против 10,3% у женщин, p<0,001; избыточное потребление алкоголя: 7,4% у мужчин против 2,1% у женщин, p<0,001) (см. рис. 1).

Зависимость распространенности ФР ОПП от возраста представлена на рис. 2. С возрастом увеличивалась распространенность предшествующих переломов, заболеваний, вызывающих вторичный ОП, ПБ у родителей, РА и приема ГК. Напротив, распространенность поведенческих ФР (курение и избыточное потребление алкоголя) с возрастом снижалась независимо от пола.

Рис. 2. Распространенность ФР ОПП в общей выборке в зависимости от возраста.

Fig. 2. Prevalence of risk factors of osteoporotic fractures in the general sample depending on age.

Распространенность ФР ОПП в зависимости от региона проживания и типа поселения

Особенности распределения ФР ОПП в регионах представлены в табл. 3.

Таблица 3. Распространенность ФР ОПП у мужчин и женщин в разных регионах РФ (%)

Table 3. Prevalence of risk factors of osteoporotic fractures in men and women in different regions of the Russian Federation (%)

Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001 по сравнению с Омской областью. В — все обследуемые; М — мужчины; Ж — женщины.

Note. * — p<0.05; ** — p<0.01; *** — p<0.001 compared with the Omsk region. T — total; M — men; W — women.

Распространенность предшествующих переломов, являющихся важнейшим компонентом риска ОПП, варьировала от минимальной (14,7%) в Омской области до максимальной (24,6%) в Краснодарском крае (p<0,001). Эти различия сохранялись как у мужчин, так и у женщин. Во всех городах частота перенесенных ОПП была выше у мужчин, чем у женщин.

Независимо от пола, отягощенная наследственность в отношении ПБ наименее часто отмечалась в Омской области (4,0%), во всех остальных регионах частота ПБ у родителей была достоверно выше (p<0,01) и между регионами не было выявлено различий в распространенности этого показателя: Республика Карелия — 7,1%, Краснодарский край — 7,5%, Рязанская область — 7,7%. Частота ПБ у родителей во всех городах преобладала у женщин.

В 3 исследуемых регионах, таких как Республика Карелия, Рязанская область и Краснодарский край, заболевания, вызывающие вторичный ОП, встречались чаще, чем в Омской области, однако различия определялись на уровне тенденций. Распространенность причин вторичного ОП у женщин во всех городах была значимо выше в сравнении с мужчинами.

Частота РА была наименьшей в Республике Карелия (1,9%) и самой высокой в Краснодарском крае (3,9%) (p<0,05). Такие особенности распределения РА в регионах были характерны как для женщин, так и для мужчин, при этом частота РА во всех городах была выше у женщин.

Достоверных различий в частоте приема ГК в отдельных регионах не наблюдалось, за исключением Рязанской области, где регистрировалась наименьшая доля лиц, принимающих ГК (0,9%).

Низкая масса тела наиболее часто встречалась в Республике Карелия, реже — в Рязанской области (2,8% против 1,4%, p<0,05) и преобладала у женщин по сравнению с мужчинами, за исключением Рязанской области, где распределение этого показателя было равномерным у мужчин и у женщин.

Наиболее высокая частота курения выявлена в Краснодарском крае (21,0%), наименьшая — в Рязанской (17,7%) и Омской (17,9%) областях. Во всех городах мужчины курили чаще, чем женщины.

Наибольший процент лиц, злоупотребляющих алкоголем, был зарегистрирован в Республике Карелия (5,3%), наименьший — в Омской области (3,2%). Во всех городах частота избыточного потребления алкоголя была выше среди мужчин в сравнении с женщинами. Распространенность избыточного потребления алкоголя у мужчин варьировала от 10,2% в Республике Карелия до 5,8% в Краснодарском крае, у женщин — от 2,9% в Республике Карелия до 0,7% в Омской области.

При сравнительном анализе частоты ФР ОПП в зависимости от типа поселения достоверных различий между сельскими и городскими жителями выявлено не было, за исключением частоты курения у женщин, которая значимо чаще регистрировалась у городских женщин, чем у жительниц села (11,0% против 8,3%, p<0,05). РА и низкая масса тела встречались чаще у городских женщин, чем у сельских, однако ассоциации оставались на уровне тенденций (p<0,1) (табл. 4).

Таблица 4. Распространенность ФР ОПП у мужчин и женщин в зависимости от типа поселения (%)

Table 4. Prevalence of risk factors of osteoporotic fractures in men and women depending on the type of settlement

Примечание. Н/д — недостоверно.

Note. NS — not significant.

Независимо от типа поселения, у мужчин достоверно чаще в сравнении с женщинами встречались предшествующие ОПП, курение и злоупотребление алкоголем (p<0,001), при этом у женщин чаще регистрировались причины вторичного ОП и РА (p<0,05). Частота приема ГК, ПБ у родителей и низкой масса тела у женщин в селе и в городе была выше, чем мужчин, но не достигла значимых различий.

Ассоциации ФР ОПП с экономическими характеристиками регионов

В общей выборке были оценены связи между ФР ОПП и базовыми экономическими показателями с применением корреляционного анализа (табл. 5).

Таблица 5. Корреляции ФР ОПП с экономическими показателями регионов

Table 5. Correlations of risk factors of osteoporotic fractures with economic indicators of regions

Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,001.

Note. * — p<0.05; ** — p<0.001.

Отмечена достоверная положительная связь ВРП и СДД с двумя ФР ОПП: курением (p<0,05) и низкой массой тела (p<0,05). Связи других изучаемых ФР ОПП с данными экономическими показателями не обнаружено. Выявлены достоверные обратные коэффициенты корреляции ОМС со следующими ФР ОПП: перенесенные ОПП (p<0,001), РА (p<0,001) и причины вторичного ОП (p<0,05). При этом уровень ОМС не имел значения для поведенческих ФР, а также для ПБ у родителей и приема ГК.

Обсуждение

Распространенность ФР ОПП в российской популяции изучена недостаточно в связи с ограниченным количеством масштабных, специально спланированных эпидемиологических исследований, что требует тщательной подготовки и больших финансовых затрат. Вместе с тем проведение таких исследований необходимо для истинной оценки частоты и профиля ФР ОПП в отдельных регионах и в масштабах страны в целом.

Настоящее исследование, являющееся продолжением крупного многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ-1, позволило изучить распространенность клинических ФР ОПП в случайных выборках населения еще 4 регионов РФ. Среди ФР наиболее часто встречались предшествующие переломы (19,5%), заболевания, вызывающие вторичный ОП (22,0%), и курение в настоящее время (19,5%). Примечательно, что вышеуказанные ФР были одними из наиболее часто выявляемых в ЭССЕ-РФ-1 (15,6%, 19,3%, 17,2% соответственно) [11] и в другом крупном эпидемиологическом исследовании — ОСР (21,4%, 19,1%, 14,4% соответственно) [12], в то время как другие ФР регистрировались значимо реже. Вместе с тем частота большинства ФР ОПП в ЭССЕ-РФ-2 оказалась выше, чем в ЭССЕ-РФ-1, что, учитывая единство протоколов исследований, может указывать на менее благоприятный профиль ФР ОПП в регионах, представленных в настоящей работе.

Рассматривая половые особенности ФР ОПП, следует отметить, что у мужчин предшествующие переломы, курение и злоупотребление алкоголем встречались чаще, чем у женщин, что согласуется с данными, полученными в ЭССЕ-РФ-1 [11]. При этом в исследовании ОСР переломы чаще регистрировались у женщин, чем у мужчин (23% против 19%) [12]. Различия в частоте ОПП, как и других возраст-ассоциированных ФР, могут быть обусловлены разным возрастом участников, а именно: в ОСР были включены лица 50 лет и старше со значительной долей лиц после 70 лет, в то время как в ЭССЕ-РФ-1 и ЭССЕ-РФ-2 респонденты были в возрасте 40—69 лет. Вместе с тем, согласно результатам эпидемиологического исследования, проведенного в 2008—2010 гг. в Ярославле и Первоуральске [8], в возрастной группе 50—69 лет инцидентность ПБ среди мужчин была выше, чем у женщин, а в группе 70 лет и старше она достоверно преобладала у лиц женского пола. Результаты другого эпидемиологического исследования в Ярославле, в котором была проанализирована частота ФР у мужчин с ПБ в двух возрастных группах (40—69 лет и 70 лет и старше), показали, что у мужчин в возрасте 40—69 лет достоверно чаще, чем у более пожилых пациентов, отмечается большее количество ФР ОПП, особенно предшествующих переломов, курения, систематического употребления/злоупотребления алкоголем [22]. Кроме того, вероятность смерти у мужчин в более старших возрастных группах начинает превышать риск перелома раньше в сравнении с женщинами. В ЭССЕ-РФ-1 и ЭССЕ-РФ-2 не представлялось возможным оценить частоту и динамику ФР переломов у лиц 70 лет и старше, учитывая возрастные ограничения протокола. Частота курения и злоупотребления алкоголем в исследовании ОСР также была выше у мужчин в сравнении с женщинами [12]. Распространенность других исследуемых ФР ОПП преобладала у женщин, что согласуется с данными ЭССЕ-РФ-1 и ОСР [11, 12]. При этом гендерные особенности распределения ФР ОПП сохранялись независимо от региона проживания и типа поселения.

При оценке возрастной зависимости ФР ОПП показано, что частота поведенческих ФР, таких как курение и злоупотребление алкоголем, с возрастом снижалась, что подтверждает данные ранее проведенных исследований [11, 12, 23]. Тренды возрастной распространенности других ФР, а именно: увеличение с возрастом частоты предшествующих переломов, заболеваний, вызывающих вторичный ОП, ПБ у родителей, РА и приема ГК, сопоставимы с данными ЭССЕ-РФ-1 [11] и другими исследованиями, изучающими частоту ФР ОПП в отдельных группах населения РФ [22].

Таким образом, можно предположить наличие общих половых и возрастных закономерностей основных клинических ФР ОПП в российской популяции, а также выделить наиболее часто встречающиеся ФР (предшествующие переломы, причины вторичного ОП и курение), на которые следует обращать пристальное внимание при планировании популяционных программ профилактики переломов.

Продемонстрирована территориальная вариабельность ФР ОПП, но вместе с тем отмечено, что наиболее низкая распространенность большинства ФР определялась в Омской области в сравнении с другими обследованными регионами, в связи с чем этот регион был принят за референсный. В нашей предшествующей работе, в которой проведена оценка риска переломов в этих же 4 регионах, показано, что самые низкие средние значения риска переломов (как основных ОПП, так и ПБ) и наименьшая доля лиц с высоким риском переломов были выявлены в Омской области [24]. Кроме того, в ЭССЕ-РФ-1 наиболее низкие риски переломов регистрировались в Тюмени — городе с наименьшей частотой большинства ФР ОПП [10, 11]. Таким образом, полученные данные подтверждают, что профиль ФР, особенно перенесенные переломы, в регионах является одним из основополагающих компонентов, участвующих в формировании регионального риска переломов.

В представленной работе оценены ФР ОПП у российских граждан в зависимости от типа поселения. У мужчин не было установлено значимых различий в частоте изучаемых ФР в городе и селе. У женщин только частота курения была значимо выше в городе, чем в сельской местности (11,0% против 8,3%, p<0,05). Интересен тот факт, что в одномоментном исследовании с участием польских женщин в постменопаузе было продемонстрировано, что из большинства ФР, входящих в калькулятор FRAX, и некоторых других курение определяло наибольший вклад в формирование высокого риска ОП (ОШ=2,12; 95% ДИ) [25]. В настоящем исследовании были получены схожие с результатами проекта ЭССЕ-РФ данные по распределению поведенческих ФР в зависимости от типа поселения [23]. Так, ассоциация частоты курения с типом поселения была выявлена только у женщин: среди жительниц города этот показатель оказался несколько выше, чем среди сельских жительниц (14,5% и 12,7% соответственно, p<0,05), а достоверных различий связи частоты потребления алкоголя с типом поселения среди мужчин и женщин обнаружено не было. Следует отметить, что в нашей предыдущей работе в обследуемых 4 регионах [24] у женщин, проживающих в городе, средние значения риска переломов и частота высокого риска ОПП были выше в сравнении с женщинами, проживающими в сельской местности, в то время как у мужчин данных различий не наблюдалось. Вероятно, отсутствие значимых различий в уровнях большинства ФР у жителей городов и сел можно объяснить ростом урбанизация, что приводит к сглаживанию границ между условиями и образом жизни городского и сельского сектора и все большему распространению городского образа жизни на сельские территории. Можно предположить, что программы профилактики переломов могут иметь равнозначное действие среди городских и сельских жителей.

В рамках настоящей работы был проведен анализ связи ФР ОПП с некоторыми экономическими характеристиками регионов, в результате которого продемонстрировано, что отдельные показатели экономической составляющей имеют разный характер связи и уровень значимости с определенными ФР. Обнаружена достоверная обратная корреляционная связь ОМС с некоторыми биологическими ФР (перенесенные ОПП, РА, причины вторичного ОП), в то время как значимая положительная связь ВРП и СДД определена с поведенческими ФР, такими как курение и низкая масса тела.

Заключение

В распространенности основных клинических ФР ОПП в исследованных регионах РФ выявлены половые и возрастные особенности и определены наиболее часто встречающиеся ФР: предшествующие переломы, причины вторичного ОП и курение, что следует учитывать при планировании региональных программ профилактики переломов с акцентом на профилактику повторных переломов. При межрегиональной вариабельности ФР ОПП наиболее благоприятный профиль большинства ФР отмечен в Омской области. Значимых различий в уровнях ФР ОПП между городским и сельским населением не наблюдалось, за исключением курения у женщин, которое было более распространено среди городских женщин, чем жительниц села. Знание эпидемиологических закономерностей и регионального профиля ФР переломов будет способствовать разработке наиболее эффективных популяционных программ профилактики и позволит выделить приоритетные направления в субъектах РФ для таргетного воздействия с учетом выявленных особенностей, а также дать оценку их эффективности, что определяет необходимость проведения дальнейших исследований по мониторингу ФР в разных регионах среди городского и сельского населения РФ.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.А. Скрипникова, М.А. Мягкова, С.А. Шальнова; сбор и обработка материала — А.Н. Редько, И.А. Викторова, Н.Н. Прищепа, С.С. Якушин; статистическая обработка — В.А. Выгодин; написание текста — М.А. Мягкова, И.А. Скрипникова; редактирование — И.А. Скрипникова, С.А. Шальнова, О.М. Драпкина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.