Введение

В рамках федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России (ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России) как «головная» медицинская организация Российской Федерации по профилю «терапия» ответственен за проведение консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (ТМК) краевых, республиканских, областных, окружных медицинских организаций субъектов Российской Федерации по вверенному профилю [1, 2]. В этой связи в 2017—2018 гг. был выполнен ряд организационных и управленческих мероприятий, направленных на достижение поставленных задач, в том числе — преобразование кабинета телемедицины в Центр телемедицины (ЦТМ), улучшение материально-технической базы ЦТМ, были внесены изменения в существующие внутренние нормативно-правовые документы, регламентирующие порядок оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России и др. [3].

Согласно утвержденному Минздравом России плану в 2020 г. в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России было запланировано проведение 625 ТМК «головных» краевых, республиканских, областных, окружных медицинских организаций субъектов Российской Федерации (и/или их структурных подразделений) либо организаций, выполняющих их функции. Фактически в 2020 г. консультанты ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России провели 1031 ТМК, что в 1,4 раза больше установленного планом показателя.

С учетом большого количества ТМК, безусловно, важно системно оценивать качество выполненных ТМК с целью принятия в последующем организационных и управленческих решений. Эффективная модель управления качеством медицинской деятельности медицинской организации включает три этапа: планирование, контроль и улучшение качества медицинской деятельности (рис. 1) [4].

Рис 1. Этапы модели управления медицинской деятельности медицинской организации (адаптировано и дополнено по [4]).

Планирование качества реализуется путем анализа процесса улучшения качества медицинской помощи и направлено на устранение выявленных ошибок. Начиная с 2019 г. всем медицинским организациям, которые направляли запрос на ТМК в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, предлагали заполнить электронную форму обратной связи, которая позволила бы оценить степень релевантности ТМК. Под релевантностью мы подразумеваем соответствие заключения экспертов ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России информационно-медицинским потребностям врачей медицинских организаций субъектов Российской Федерации [5]. Форма обратной связи предусматривала три блока вопросов, анализ ответов на которые позволил судить об объективной, субъективной релевантности и субъективной оценке удовлетворенности работой консультантов и сотрудников ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Оценка выполнялась согласно методике, предложенной А.В. Владзимирским [5].

Контроль качества медицинской деятельности при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий по профилю «терапия» на базе ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в 2019 г. показал хорошие результаты, что подтверждено:

— 84,2% случаями объективно релевантных ТМК;

— 94,7% случаями субъективно релевантных ТМК (полное соответствие ответов вопросам, подкрепленных наличием дополнительной подтверждающей информации);

— Rel_sys=1, что свидетельствовало о высокой эффективности телемедицинской системы;

— 84,3% случаев субъективной удовлетворенности работой консультантов ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России;

— 84,9% случаев субъективной удовлетворенности работой сотрудников ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России [3].

Вместе с тем данные контроля, полученные по итогам 2019 г., позволили провести оперативный анализ и планирование мероприятий по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.

Поскольку этапы управления качеством медицинской деятельности строго последовательны и цикличны, по итогам 2020 г. был вновь проведен контроль качества при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России.

Цель исследования — изучить субъективную и объективную оценки релевантности ТМК, выполненных в 2020 г., а также субъективную оценку удовлетворенности работой экспертов и сотрудников ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России с последующим сравнением полученных результатов с данными 2019 г.

Материал и методы

Медицинским организациям, направившим запрос на проведение ТМК в ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в течение 3 сут с момента получения заключения, было предложено заполнить форму обратной связи. Форма была размещена в свободном доступе на странице ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (https://org.gnicpm.ru/obratnaya-svyaz-po-tmk). Для оценки релевантности использовали только те случаи, где окончательный диагноз был установлен экспертами ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России и по которым получены заполненные формы оценки качества ТМК.

Форма обратной связи предусматривала три блока вопросов:

I блок. Объективная оценка релевантности. Оценка выполнена согласно методике, предложенной А.В. Владзимирским (табл. 1) [5].

Таблица 1. Опросник для определения объективной релевантности ТМК [5]

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: ТМК — телемедицинская консультация/консилиум (дистанционная консультация/консилиум с применением телемедицинских технологий).

Опросник для определения релевантности включал в себя 8 вопросов с несколькими вариантами ответов. Каждый ответ оценивался от 1 до 3 баллов. Сумма баллов в пределах 18—24 указывала на высокую, 13—17 — среднюю, а 8—12 —низкую релевантность проведенной ТМК.

II блок. Субъективная оценка релевантности. Оценка выполнена согласно методике, предложенной А.В. Владзимирским (табл. 2) [5].

Таблица 2. Шкала для определения субъективной релевантности ТМК [5]

С помощью предложенной шкалы можно определить количество и удельный вес высоко-, средне- и низкорелевантных ответов в группе однородных ТМК.

III блок. Субъективная оценка удовлетворенности работой консультантов и сотрудников ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Пользователям было предложено оценить удовлетворенность работой консультантов и сотрудников, организующих процесс ТМК (менеджеры, программисты ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России), путем выбора следующих оценок: «плохо», «удовлетворительно», «хорошо», «отлично».

Вместе с тем в рамках исследования проведена оценка релевантности телемедицинской системы (Rel_sys), в основе расчета которого лежит принцип полезного действия за произвольный период времени. Оценку релевантности системы рассчитывали по формуле:

Rel_sys=TMK_rel/TMK,

где TMK_rel — количество TMK заданной релевантности (высокой и/или средней); TMK — общее количество TMK [5].Чем ближе критерий Rel_sys приближается к единице, тем более эффективна используемая система консультирования.

Результаты и обсуждение

Всего в 2020 г. консультанты ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России выполнили 1033 ТМК, из которых по 718 (69,6%) случаям получены полностью заполненные формы обратной связи консультируемой медицинской организацией. Наибольшее число форм обратной связи было получено в марте 2020 г. — 100 (13,9%), наименьшее количество пришлось на декабрь 2020 г. — 22 (3,1%) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение количества заполненных форм обратной связи в 2020 г. по месяцам.

Блок I. Объективная оценка релевантности. При оценке объективной релевантности было установлено, что 638 (89%) ТМК имели высокую релевантность. При сравнении с 2019 г. этот показатель был выше на 5%, в то время как доля ТМК, имевших среднюю релевантность, уменьшилась на 5% и составила 11% (рис. 3). ТМК, которые по итогам заполнения формы обратной связи консультируемыми медицинскими организациями соответствовали бы низкой релевантности, в 2019 и 2020 г. отсутствовали.

Рис. 3. Сравнительная оценка объективной релевантности ТМК, проведенных ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в 2019 и 2020 гг.

Безусловно, объективная релевантность — многокомпонентный показатель, и для оценки положительной динамики необходимо проанализировать каждый из критериев, его формирующий. Структура ответов на отдельные вопросы объективной оценки релевантности за 2019 и 2020 г. представлена в табл. 3.

Таблица 3. Структура ответов на отдельные вопросы объективной оценки релевантности ТМК, проведенных Центром телемедицины ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в 2019 и в 2020 гг.

Присутствие в 2019 г. 0,5% случаев ТМК, проведенных позже регламентированных сроков, было обусловлено тяжестью состояния пациентов и наличием коморбидной патологии, определение тактики ведения которой требовало консультации специалистов других национальных медицинских исследовательских центров Минздрава России. Под руководством заместителя директора, курирующего оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, был принят ряд управленческих решений, включивший в себя привлечение в штат ЦТМ специалистов узкого профиля, тщательный мониторинг соответствия типа направленного запроса (плановый, экстренный, неотложный) тяжести состояния пациента и соблюдение сроков проведения консультации, регламентируемых локальными нормативно-правовыми актами, а также оперативное принятие решений устранению связанных с этим проблем, что позволило увеличить число ТМК, выполненных ранее оговоренных/необходимых сроков, в 2,8 раза и достигнуть показателя 75,6% от общего числа ТМК.

Следует отметить, что в 2020 г., по данным форм обратной связи, не было зарегистрировано случаев выполнения ТМК позже необходимого срока (после потери актуальности в ТМК).

Штатное расписание ЦТМ предусматривает одного члена-корреспондента РАН, 6 докторов медицинских наук, 38 кандидатов медицинских наук, которые принимают активное участие в отечественных и зарубежных клинических исследованиях, крупных научных конференциях и конгрессах, ведут консультативный прием больных и непрерывно повышают свой уровень квалификации. Это подтверждается высокой, с нашей точки зрения, долей ответов на ТМК, оцененных как «полное соответствие ответов поставленным вопросам» (в 2019 г. этот показатель составил 91,6% от общего числа ТМК, по которым получена обратная связь). Безусловно, дистанционное консультирование с применением телемедицинских технологий коллег из субъектов Российской Федерации имеет определенные особенности. В частности, в отложенном режиме консультирования не всегда у консультируемой стороны имеются возможность и время запросить обоснованность той или иной тактики ведения пациента, в том числе с позиции доказательной медицины. Предвидя это, консультанты ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, кроме рекомендаций, указывают дополнительную информацию по теме ТМК (тексты статей, ссылки на публикации и ресурсы сети Интернет, демонстрацию аналогичных клинических случаев), которая может быть полезна коллегам при ведении конкретных пациентов, нуждающихся в ТМК, или больных с похожей клинической картиной. По данным обратной связи, в 2020 г. доля ответов на ТМК, в которых содержалась подобная дополнительная информация, увеличилась в сравнении с 2019 г. в 2,6 раза и достигла 36,2%. Это, в свою очередь, повлияло на рост доли ТМК с полным соответствием ответов поставленным вопросам (в 2020 г. — 96,9%), увеличением в 2,4 раза доли случаев ТМК, по итогам которых полностью принята тактика консультанта и выполнено существенное изменение первоначальной тактики ведения пациента (в 2020 г. — 63,5% от общего числа ТМК, по которым получена обратная связь) и увеличением в 1,5 раза доли случаев, когда консультантом ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России предложена одна программа лечебно-диагностических действий (в 2020 г. — 92,6% от общего числа ТМК, по которым получена обратная связь). Постоянная взаимосвязь с кабинетами/центрами телемедицины медицинских организаций, анализ итогов рабочих визитов в «головные» медицинские организации по профилю «терапия» субъектов Российской Федерации позволили сформировать представление, в том числе о материально-техническом оснащении медицинских организаций, которые направляют запросы на ТМК. Это, в свою очередь, послужило поводом для снижения доли рекомендуемых методов диагностики, недоступных абоненту (в 2020 г. — 0,1% от общего числа ТМК, по которым получена обратная связь), и увеличить процент запрашиваемых дополнительных диагностических данных (при необходимости) доступными абоненту методами диагностики (в 2020 г. — 99,5% случаев от общего числа ТМК, по которым получена обратная связь). Доля проведенных консультаций и консилиумов с использованием видеоконференцсвязи (ВКС), по данным обратной связи, в 2020 г. уменьшилась в 2,5 раза. Это связано с тем, что большая часть направленных на консультацию запросов не требовала присутствия пациента и применения ВКС, а также с трудностями организации более затратного по времени формата консультирования, особенно в условиях повышенной нагрузки на медицинский персонал в связи с борьбой с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Строгий контроль за выполнением лечебно-диагностических действий, рекомендованных консультантами ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, постоянная взаимосвязь с абонентами, помощь в решении организационных вопросов сотрудникам медицинских организаций субъектов Российской Федерации позволили увеличить долю транспортировки пациентов после ТМК и личного вызова консультанта в 2020 г. до 17,8%.

Установлено, что Rel_sys=1, что свидетельствует о сохраняющейся высокой эффективности телемедицинской системы.

Блок II. Субъективная оценка релевантности. Благодаря вышеперечисленным организационным и управленческим решениям удалось улучшить показатели субъективной оценки релевантности: установлено, что в 2020 г. отсутствовали запросы на ТМК, ответы на которые не соответствовали поставленным вопросам. В то же время число запросов на ТМК в 2020 г., в которых, по данным опросника, имелось полное соответствие ответов поставленным вопросам, наличие дополнительной подтверждающей информации (тексты статей, ссылки на публикации и ресурсы сети Интернет, демонстрация аналогичных клинических случаев), увеличилось в сравнении с 2019 г. на 3,8% и составило 98,5%. Доля неполного соответствия ответов поставленным вопросам, нечеткость формулировок и рекомендаций в 2020 г. по сравнению с 2019 г. уменьшилась в 3,1 раза и составила 1,5% (рис. 4).

Рис. 4. Субъективная оценка ТМК, проведенных ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в 2019 и 2020 гг.

Блок III. Субъективная оценка удовлетворенности работой консультантов и сотрудников ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. При анализе данных субъективной оценки удовлетворенности работой консультантов и сотрудников ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России удалось установить, что доля показателя «отлично» составила 93,7 и 93,6% соответственно, что выше в среднем на 9% аналогичных показателей за 2019 г. Кроме того, следует отметить, что в 2020 г. отсутствовали показатели «удовлетворительно» и «плохо» при оценке работы консультантов и сотрудников ЦТМ с медицинскими организациями субъектов Российской Федерации (рис. 5, 6).

Рис. 5. Субъективная оценка работы экспертов ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в 2019 г.

Рис. 6. Субъективная оценка работы экспертов ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России в 2020 г.

Заключение

Большая протяженность Российской Федерации, расстояние между населенными пунктами и, соответственно, между организациями, оказывающими медицинскую помощь, низкая плотность населения в ряде субъектов и недостаточное количество врачей, в том числе узкоспециализированных специалистов, оказывают негативное влияние на качество, доступность и своевременность оказания медицинской помощи. В связи с этим идет поиск неиспользованных резервов в отечественной медицине.

К числу основных решений можно отнести применение возможностей телемедицинских технологий, активное развитие и внедрение которых мы наблюдаем в последние годы [6, 7]. Оказание медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий, несмотря на свою долгую историю, закреплено в нормативно-правовом поле относительно недавно и связано с вступлением в силу Приказа Минздрава России от 30.11.17 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» [8]. Вместе с тем обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности служит одним из главных приоритетов государственной политики Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан [4]. Организация внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, реализуемых в ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, анализ полученных показателей и реализация мер, направленных на их корректировку, — все это позволило в максимально короткие сроки достигнуть улучшения количественных и качественных критериев оказания медицинской помощи на примере субъективной и объективной релевантности ТМК.

Авторы статьи выражают благодарность главным внештатным специалистам по терапии, общей врачебной практике и медицинской профилактике субъектов и округов Российской Федерации, руководителям и сотрудникам кабинетов/центров телемедицины медицинских организаций субъектов Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь по профилю «терапия», практикующим врачам медицинских организаций субъектов Российской Федерации, задействованных в ТМК, за оперативное и полное предоставление информации по итогам проведенных ТМК с ЦТМ ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, что позволило получить данные и выполнить их анализ, итоги которого представлены в настоящей статье, улучшить внутренний контроль качества оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России и провести ряд управленческих и организационных мероприятий, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Р.Н. Шепель; сбор и обработка материала — Е.С. Булгакова, Т.В. Ваховская, Л.М. Жамалов, А.В. Кутчер; статистическая обработка — Е.С. Булгакова; написание текста — Р.Н. Шепель; редактирование — О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declares no conflict of interest.