Введение
Переломы, возникающие вследствие остеопороза, представляют большую социально-экономическую проблему для здравоохранения во всем мире, в том числе в Российской Федерации (РФ), обусловливая значительный подъем заболеваемости, инвалидности, нетрудоспособности, а также высокий риск преждевременной смерти, особенно в старших возрастных группах [1—3].
С учетом феномена демографического старения населения и согласно прогнозу экспертов, в ближайшие годы ожидается рост случаев остеопорозных переломов (ОПП) и соответственно повышение расходов государства и самих граждан на лечение и реабилитацию. В России прогнозируемый прирост количества переломов проксимального отдела бедра к 2050 г. составит 70% от уровня 2015 г. [4].
Приоритетным направлением в снижении бремени последствий остеопороза признана профилактика. Современная стратегия профилактики фокусируется на максимально раннем выявлении лиц с высокой вероятностью ОПП и своевременной коррекции факторов риска (ФР) [5]. Ранее риск переломов оценивали с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA). Недостаточная чувствительность DXA в прогнозировании переломов, продемонстрированная в крупных исследованиях [6, 7], а также проблема недостаточной оснащенности денситометрическим оборудованием во многих странах способствовали разработке альтернативных методов оценки риска переломов. В настоящее время в большинстве стран, в том числе в России, для оценки риска ОПП широко используется математическая модель расчета 10-летней вероятности или абсолютного риска (АР) переломов — калькулятор FRAX (WHO Fracture Risk Assessment Tool), одобренный Всемирной организацией здравоохранения [8—10]. Калькулятор FRAX основан на оценке клинических ФР, которые показали свое независимое от минеральной плотности кости (МПК) или значимое влияние на риск переломов в ходе ранее выполненных исследований [11].
Градация риска ОПП, подсчитанного с помощью калькулятора FRAX, осуществляется на основании порога вмешательства, который так же, как и модель FRAX, разрабатывается для каждой страны с учетом локальных условий и особенностей системы здравоохранения. В России для стратификации риска ОПП и определения дальнейшей тактики как у женщин, так и мужчин используются две специфичные возрастзависимые модели: порог терапевтического вмешательства (ПТВ) и порог диагностического вмешательства (ПДВ) [5, 12]. В настоящее время опубликованы единичные работы по применению данных моделей в клинической практике среди российских граждан [13—15]. Анализ рутинной практики одного из московских центров остеопороза продемонстрировал зачастую необоснованное направление пациентов как врачами первичного звена, так и «узкими» специалистами для проведения DXA без предварительной оценки риска переломов с использованием FRAX [16]. В недавно опубликованном описании отечественного исследования по сравнению эффективности различных подходов к выявлению пациентов с высоким риском ОПП, проведенном на когорте женщин в постменопаузе, продемонстрировано, что применение алгоритма FRAX и указанных выше порогов вмешательства позволяет эффективно идентифицировать пациентов с высоким риском ОПП с оптимальным использованием ресурса DXA [13].
Учитывая изложенное и принимая во внимание сохраняющуюся на сегодняшний день проблему недостаточной обеспеченности большинства российских регионов денситометрической техникой [4], можно предположить, что применение моделей ПТВ и ПДВ в рамках эпидемиологического исследования позволит на популяционном уровне получить реальные данные о доле лиц, нуждающихся в проведении дополнительного обследования DXA и лечебно-профилактических мероприятий.
Цель исследования — стратифицировать риск ОПП с помощью ПТВ и ПДВ, основанных на 10-летней вероятности наиболее распространенных ОПП по FRAX, среди городского и сельского населения Российской Федерации.
Материал и методы
Исследование выполнено в рамках многоцентрового наблюдательного проекта «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ), проводимого на представительных выборках взрослого населения в два этапа. В рамках первого этапа (ЭССЕ-РФ1, 2013—2014 гг.) в настоящее исследование включено городское население из 8 регионов РФ (n=8868), во втором этапе (ЭССЕ-РФ2, 2017 г.) приняло участие городское и сельское население из 4 регионов РФ (n=4248). Населенные пункты, включенные в анализ, отобраны с учетом географических и экономических особенностей региона России, влияющих на ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний, и возможностей обеспечения качественного сбора информации по всем изучаемым показателям. Анализ охватил регионы из 7 федеральных округов (ФО) (табл. 1).
Таблица 1. Социально-демографическая характеристика обследуемой популяции
| Параметр | Мужчины (n=4627) | Женщины (n=8489) | Всего (n=13116) |
| Возрастная группа, годы | |||
| 40—44 | 786 | 1326 | 2112 |
| 45—49 | 893 | 1404 | 2297 |
| 50—54 | 1012 | 2009 | 3021 |
| 55—59 | 960 | 1936 | 2896 |
| 60—69 | 976 | 1814 | 2790 |
| Регион | |||
| ЭССЕ-РФ1 (2013—2014 гг.) | |||
| Вологда (Северо-Западный ФО) | 438 | 530 | 968 |
| Тюмень (Уральский ФО) | 309 | 960 | 1269 |
| Иваново (Центральный ФО) | 395 | 910 | 1305 |
| Красноярск (Сибирский ФО) | 93 | 302 | 395 |
| Кемерово (Сибирский ФО) | 430 | 642 | 1072 |
| Волгоград (Южный ФО) | 289 | 746 | 1035 |
| Владивосток (Дальневосточный ФО) | 401 | 837 | 1238 |
| Владикавказ (Северо-Кавказский ФО) | 451 | 1135 | 1586 |
| ЭССЕ-РФ2 (2017 г.) | |||
| Республика Карелия (Северо-Западный ФО) | 342 | 681 | 1023 |
| Омская область (Сибирский ФО) | 438 | 548 | 986 |
| Рязанская область (Центральный ФО) | 507 | 624 | 1131 |
| Краснодарский край (Южный ФО) | 534 | 574 | 1108 |
| Тип поселения | |||
| Город | 4180 | 7782 | 11962 |
| Село | 447 | 707 | 1154 |
Примечание. ФО — федеральный округ.
Исследования ЭССЕ-РФ1 и ЭССЕ-РФ2 выполнены по единому протоколу с использованием единого принципа формирования случайной выборки. Методика формирования выборок подробно описана ранее [17] и основывалась на отборе респондентов по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений методом Киша. Отклик в исследовании составил примерно 80%. Все участники подписывали информированное добровольное согласие. Оба исследования одобрены локальным независимым этическим комитетом.
Критерии включения: женщины и мужчины в возрасте 40—69 лет, подписавшие информированное добровольное согласие.
Критерии исключения: отказ от участия в исследовании.
Таким образом, объектом исследования явились представительные выборки городского населения из 12 регионов и сельского населения из 4 регионов Российской Федерации: мужчины и женщины в возрасте 40—69 лет. Объединенная база данных представлена 13 116 участниками. Средний возраст респондентов составил 52,8±7,0 года. Группы городского (n=11962) и сельского (n=1154) населения были сопоставимы по возрасту (средний возраст 52,9±6,9 и 52,0±7,1 года соответственно) независимо от пола. В связи с различиями структуры выборок в разных регионах проводилась стандартизация по полу и возрасту.
Характеристика исследуемой выборки по социально-демографическим параметрам представлена в табл. 1.
Интервьюирование участников осуществлялось по единому стандартному модульному вопроснику ЭССЕ-РФ, в определенные модули которого включены вопросы о клинических ФР ОПП, входящих в калькулятор FRAX. Для оценки ФР использовали критерии, прилагаемые к инструменту FRAX [10].
В связи с ограниченной возможностью инструментального обследования респондентов в рамках эпидемиологических исследований выполнение DXA не предусмотрено протоколом исследования; кроме того, исследуемые регионы плохо оснащены денситометрическим оборудованием. В связи с этим АР ОПП в течение ближайших 10 лет рассчитывали на основании российской модели FRAX без данных DXA с помощью пакетной обработки.
После подсчета риска ОПП по FRAX для его стратификации применяли две специфические для российской популяции возрастзависимые модели порога вмешательства, основанные на 10-летней вероятности основных ОПП (переломов позвонков, проксимального отдела бедра, плечевой кости и дистального отдела предплечья): ПТВ с 2 категориями риска (низкий — ниже пороговой кривой и высокий — выше пороговой кривой) и ПДВ с 3 категориями риска (низкий— ниже верхней пороговой кривой, средний — между пороговыми кривыми, высокий — выше пороговой кривой) [12]. При наличии низкого риска дополнительное обследование и лечение не требуются, рекомендуются превентивные мероприятия; при выявлении высокого риска необходимо инициировать лечение остеопороза, при этом для начала лечения DXA не требуется, она необходима лишь с целью дальнейшего мониторинга эффективности терапии; при определении среднего риска (зона неопределенности) для уточнения степени риска необходимо проведение DXA. ПТВ обычно используется при недоступности DXA. ПДВ позволяет выделить категорию лиц с неопределенным риском, которым требуется измерение МПК для определения дальнейшей тактики.
Статистический анализ. Результаты представлены как среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD) — M±SD, если не указано иное. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS для Windows, версия 9.0 («SAS InstituteInc.», США). Применяли параметрические и непараметрические методы статистического анализа. Статистическую значимость различий между показателями оценивали с помощью общепринятых критериев: групповые сравнения для непрерывных переменных проводили с помощью параметрических тестов — t-критерия Стьюдента и F-критерия Фишера, а также некоторых непараметрических тестов (дисперсионный анализ ANOVA-ONE-WAY, тест Краскела—Уоллиса, тест Ван дер Вардена и тест Сэвиджа). Ранговые и категориальные данные, такие как частоты изучаемых показателей, выраженные в процентах, проанализированы на основании таблиц сопряженности с помощью соответствующих χ2-тестов (критерий χ2 по методу Мантела—Ханзела, критерий χ2 отношения правдоподобия, критерий точной вероятности по Фишеру). Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Референсным центром условно считали Тюмень на основании наименьшей распространенности высокого риска ОПП.
Результаты
Среди ФР, включенных во FRAX, в общей выборке наиболее часто встречались предшествующие ОПП (16,1%), курение (18,2%) и причины вторичного остеопороза (20,2%). Перелом бедра у родителей и избыточное потребление алкоголя регистрировались в 3—6 раз реже, а распространенность таких факторов риска, как прием глюкокортикоидов, ревматоидный артрит и низкая масса тела (индекс массы тела <20 кг/м2) была наименьшей (табл. 2).
Таблица 2. Клиническая характеристика обследуемой популяции
| Параметр | Мужчины | Женщины |
| Возраст, годы | 52,5±7,0 | 52,9±6,9 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 28,6±4,7 | 29,8±6,0** |
| Абсолютный риск основных ОПП, % | 5,8±2,8 | 8,7±4,6** |
| Абсолютный риск перелома бедра, % | 0,4±0,4 | 0,7±0,7** |
| Индекс массы тела <20 кг/м2, % | 1,5 | 2,0 |
| Предшествующий ОПП, % | 20,3 | 15,1** |
| Перелом бедра у родителей, % | 5,8 | 7,0* |
| Курение в настоящее время, % | 34,3 | 9,2** |
| Прием глюкокортикоидов, % | 1,9 | 3,6** |
| Ревматоидный артрит, % | 2,0 | 3,7** |
| Вторичный остеопороз, % | 12,2 | 27,9** |
| Алкоголь ≥3 единиц в день, % | 5,5 | 1,7** |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±SD, а также в виде относительных частот (%). * —p<0,05, ** — p<0,001 между показателями у женщин и мужчин. ОПП — остеопорозные переломы.
В общей выборке средние значения АР основных ОПП составили 7,7%, перелома бедра — 0,6%. АР как основных ОПП, так и перелома бедра увеличивался с возрастом независимо от пола и был выше у женщин всех возрастных групп по сравнению с мужчинами (p<0,01).
При стратификации риска переломов с использованием ПТВ частота высокого АР основных ОПП в общей выборке составила 7,0% и была статистически значимо больше у женщин, чем у мужчин (9,4% по сравнению с 1,9%, p<0,05). Остальные участники исследования отнесены к категории низкого риска переломов. Доля лиц с высоким АР основных ОПП увеличивалась с возрастом и была наибольшей (8,8%) в возрастном диапазоне 60—69 лет по сравнению с возрастной группой 40—44 года (5,2%).
Частота высокого АР основных ОПП в соответствии с ПТВ в зависимости от типа поселения представлена на рис. 1. Среди женщин, проживающих в городе, по сравнению с сельскими жительницами, чаще регистрировался высокий риск основных ОПП (10,2% по сравнению с 7,5%, p<0,05), при этом у мужчин таких различий не было (1,9% по сравнению с 2,0%, p=0,92).
Рис. 1. Частота высокого абсолютного риска основных остеопорозных переломов среди городских и сельских жителей (в соответствии с порогом терапевтического вмешательства).
АР — абсолютный риск; ОПП — остеопорозные переломы; * — p<0,05 между показателями у городских и сельских жителей.
Согласно ПДВ, доля лиц с высоким АР основных ОПП в общей выборке составила 3,1% и также была статистически значимо больше у женщин, чем у мужчин (4,4% по сравнению с 0,8%, p<0,001). В категории среднего риска ОПП (зона неопределенности) оказались 42,2% респондентов (52,7% женщин по сравнению с 22,9% мужчин, p<0,001), и им для уточнения степени риска рекомендована DXA. Остальные (54,7%) участники исследования отнесены к категории низкого риска ОПП (42,9% женщин и 76,3% мужчин, p<0,001).
Распределение АР основных ОПП в соответствии с ПДВ среди городского и сельского населения представлено на рис. 2. Доля лиц с высоким АР основных ОПП не различалась как среди городских и сельских женщин (4,5% по сравнению с 3,5%, p=0,22), так и среди мужчин, проживающих в городе и селе (0,8% по сравнению с 1,1%, p=0,49). В категорию среднего риска включены 42,4% городских и 39,5% сельских жителей, в категорию низкого риска — 54,4 и 57,9% соответственно.
Рис. 2. Распределение категорий абсолютного риска основных остеопорозных переломов в зависимости от типа поселения (в соответствии с порогом диагностического вмешательства).
АР — абсолютный риск; * — p<0,05, ** — p<0,01, *** — p<0,001 между показателями у городских и сельских жителей.
Оценена распространенность высокого АР основных ОПП в соответствии с ПТВ и ПДВ в разных регионах Российской Федерации (рис. 3). Согласно ПТВ, высокий риск ОПП реже встречался в Тюмени (2,4%) и Омске (3,7%). В остальных регионах доля лиц с высоким риском ОПП составила от 5,9% в Иваново до 9,6% во Владивостоке и не зависела от местоположения. При использовании ПДВ отмечено аналогичное распределение респондентов с высоким риском ОПП по регионам.
Рис. 3. Частота высокого абсолютного риска основных остеопорозных переломов в разных регионах Российской Федерации (в соответствии с терапевтическим и диагностическим порогами вмешательства).
АР — абсолютный риск; ОПП — остеопорозные переломы; ПТВ — порог терапевтического вмешательства; ПДВ — порог диагностического вмешательства; * — p<0,05,** — p<0,001 по сравнению с показателями у жителей Тюмени.
Отмечены половые особенности в частоте высокого АР основных ОПП в зависимости от региона проживания. Согласно ПТВ и ПДВ, наибольшее число женщин с высоким АР основных ОПП выявлено во Владивостоке (14,0 и 6,7% соответственно), Вологде (13,6 и 7,3% соответственно) и Владикавказе (12,5 и 6,9% соответственно), наименьшая доля женщин с высоким риском переломов была в Тюмени (3,5 и 1,6% соответственно) и Омске (5,3 и 2,0% соответственно). При этом среди мужчин при применении ПТВ и ПДВ не зарегистрированы статистически значимые межрегиональные различия в частоте высокого АР основных ОПП. Во всех регионах высокий риск ОПП чаще встречался у женщин, чем у мужчин (p<0,05).
При анализе частоты среднего риска ОПП согласно ПДВ в регионах РФ также определялись межрегиональные различия. Доля респондентов, попавших в категорию среднего риска (зона неопределенности), варьировала от 32,5% в Тюмени до 50,3% во Владивостоке.
Учитывая рассчитанные на основании ПТВ (1,9% мужчин и 9,4% женщин) и ПДВ (0,8% мужчин и 4,4% женщин) различия между долями пациентов с высоким АР переломов, нуждающихся в назначении антиостеопорозной терапии, и числом пациентов с предшествующими ОПП в анамнезе (20,3% мужчин и 15,1% женщин), которые имеют заведомо высокий риск переломов и также являются кандидатами на лечение независимо от результата FRAX [5], проведен дополнительный анализ полученных различий.
Оказалось, что при стратификации риска ОПП согласно графику ПТВ часть пациентов с перенесенными ранее ОПП распределена в зону ниже пороговой кривой (категорию низкого риска). Из 941 мужчины с перенесенными ОПП 854 (90,7%) оказались в категории низкого риска, а 87 (9,3%) имели высокий риск. Из 1282 женщин с предшествующими ОПП 562 (43,8%) включены в категорию низкого риска, а 720 (56,2%) — в категорию высокого риска. При использовании модели ПДВ 131 (13,9%) мужчина с переломами в анамнезе остался в категории низкого риска, 772 (82%) — оказались в категории среднего риска, а 38 (4,1%) — отнесены к категории высокого риска. Среди женщин с перенесенными ОПП согласно ПДВ только 1 (0,08%) осталась в категории низкого риска, 894 (69,8%)находились в категории среднего риска и 387 (30,2%) имели высокий риск.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что используемые пороги вмешательства выявляют низкую долю мужчин с высоким риском переломов и недостаточно идентифицируют мужчин, которым показано назначение терапии. В связи с этим предпринята попытка применить некоторые фиксированные ПТВ по основным ОПП у мужчин: 20, 15, 10, 9 и 8%. Ниже представлены результаты применения порогов вмешательства, продемонстрировавшие наиболее оптимальные показатели в выявлении мужчин с высоким АР ОПП.
Фиксированные пороги терапевтического вмешательства 20 и 15% определяют высокий риск ОПП менее чем у 5% мужчин, а при использовании порога вмешательства 10% доля мужчин с высоким риском ОПП, требующих терапевтического вмешательства, составила 6,7%. При применении фиксированного порога 9% к высокому риску переломов отнесены 14,8% мужчин (табл. 3), при этом 582 (61,8%) пациента с предшествующими переломами попадали в зону высокого риска, а 359 (38,2%) мужчин с переломами остались в зоне низкого риска.
Таблица 3. Распределение мужчин в зависимости от возраста и показателей абсолютного риска основных остеопорозных переломов 9% и выше, 8% и выше
| Возрастная группа, годы | Всего мужчин-участников, n | Число мужчин с риском ≥9%, n | Доля в структуре, % | Число мужчин с риском ≥8%, n | Доля в структуре, % |
| 40—44 | 786 | 83 | 10,6 | 123 | 15,6 |
| 45—49 | 893 | 118 | 13,2 | 165 | 18,5 |
| 50—54 | 1012 | 149 | 14,7 | 216 | 21,3 |
| 55—59 | 960 | 149 | 15,5 | 220 | 22,9 |
| 60—64 | 957 | 183 | 19,1 | 276 | 28,8 |
| 65—69 | 19 | 4 | 21,1 | 9 | 47,4 |
| Всего | 4627 | 686 | 14,8 | 1009 | 21,8 |
При фиксированном пороге 8% высокий риск переломов имели 21,8% мужчин (см. табл. 3), причем 810 (86%) мужчин с переломами распределены в зону высокого риска, а 131 (14%) — низкого.
Обсуждение
Модель FRAX является простым и доступным инструментом оценки риска ОПП, основанным на комбинации ФР, позволяющим рассчитать у конкретного человека 10-летнюю вероятность перелома с учетом МПК или без нее, и предоставляет широкие возможности для его использования, особенно в первичном звене здравоохранения.
В рамках эпидемиологического исследования, проведенного на случайной выборке городского и сельского населения из разных регионов 7 ФО России, оценен риск ОПП с применением национальной модели FRAX (без данных DXA) и его стратификация с помощью специфичных для российской популяции моделей ПТВ и ПДВ.
В соответствии с ПТВ доля женщин и мужчин с высоким АР основных ОПП и необходимостью в терапевтическом вмешательстве составила 9,4 и 1,9% соответственно, что оказалось ниже значений, полученных в другом эпидемиологическом исследовании — Остеоскрининг-Россия (ОСР), в котором частота высокого АР основных ОПП согласно ПТВ составила 31% у женщин и 4% у мужчин [15].Эти различия могут быть обусловлены разными методологическими подходами в формировании выборки и сборе данных, а также относительно «молодой» выборкой участников ЭССЕ-РФ. Лица ≥70 лет — возрастного рубежа, после которого значительно нарастает риск переломов, не включались в исследование ЭССЕ-РФ согласно протоколу, в то время как в исследовании ОСР представлены все возрастные группы от 50 до 90 лет.
В отечественном исследовании, оценивающем различные методы диагностики остеопороза и последовательность их применения у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких без ОПП крупных костей скелета (средний возраст 67,2±7,1 года), высокий риск по FRAX (без DXA) согласно ПТВ выявлен у 22,7% женщин и 1,1% мужчин [14]. Еще в одном исследовании сформирована выборка из 3866 женщин в постменопаузе в возрасте от 50 до 90 лет, обследованных на амбулаторном приеме с целью диагностики остеопороза в медицинских учреждениях из 6 городов Российской Федерации. Частота высокого риска ОПП в этой выборке согласно ПТВ составила 22,1% [18].
При стратификации риска переломов согласно ПДВ частота высокого риска основных ОПП в общей выборке составила 3,1% и также преобладала у женщин по сравнению с мужчинами (4,4 и 0,8% соответственно, p<0,001). При использовании ПДВ по сравнению с ПТВ выявляемая меньшая доля лиц с высоким риском ОПП закономерна, так как с добавлением еще одной зоны (категория среднего/промежуточного риска) верхняя граница ПДВ устанавливается на уровне, который в 1,2 раза выше порогового уровня для терапевтического вмешательства [19]. В исследовании Е.Н. Гладковой и соавт. [13] доля женщин в возрасте от 40 до 90 лет (средний возраст 63,0 года) с высоким АР основных ОПП согласно ПДВ была в 2,5 раза больше, чем в нашей работе, и составила 10,9%, что, возможно, также обусловлено различиями в возрастных группах и методах набора участников. К категории среднего риска ОПП, согласно нашим данным, отнесены 42,2% респондентов (52,7% женщин и 22,9% мужчин, p<0,001), что согласовывалось с результатами того же многоцентрового исследования, в котором 54% женщин распределены в зону неопределенного риска [13]. Полученные результаты свидетельствуют о важной роли DXA в оценке риска переломов и необходимости оснащения регионов России денситометрической техникой. Те же авторы продемонстрировали, что двухэтапный алгоритм применения калькулятора FRAX для стратификации риска переломов (1-й этап — расчет риска без учета МПК и его оценка по ПДВ, 2-й этап — пересчет риска с учетом МПК лицам из категории промежуточного риска и его оценка по ПТВ) позволяет эффективно выявлять пациентов, которым требуется диагностическое и терапевтическое вмешательство, при минимизации затрат на диагностику высокого риска переломов. В нашем исследовании мы не имели возможности провести реклассификацию риска с учетом МПК, так как выполнение DXA не предусмотрено протоколом исследования.
Оценена распространенность АР основных ОПП у лиц с разным типом поселения. При использовании ПТВ высокий риск ОПП у городских женщин выявляли чаще, чем у жительниц сельской местности, при этом у мужчин тип поселения не влиял на частоту высокого риска ОПП. Возможно, у женщин, проживающих в селах, быт и привычки сельских жителей (питание, физическая активность) сохраняются в большей степени, чем у мужчин. Однако при применении ПДВ различия в частоте высокого риска ОПП между городскими и сельскими женщинами нивелировались за счет того, что некоторые пациентки оказались в категории среднего риска (зона неопределенности) и нуждались в проведении DXA для уточнения степени риска.
При сравнительном анализе частоты высокого АР основных ОПП в разных регионах России установлена его выраженная межрегиональная неоднородность, что согласуется с результатами исследования ОСР [15], в котором также продемонстрированы территориальная вариабельность высокого риска переломов и его преобладание у женщин во всех регионах. При этом не прослеживались ассоциации частоты высокого риска ОПП с географическим положением региона. Установлено, что наименьшая доля лиц с высоким АР основных ОПП, нуждающихся в проведении лечебных мероприятий, определялась в Тюмени как по ПТВ (2,4%), так и по ПДВ (1,2%). Примечательно, что в одномоментном исследовании статуса витамина D по уровню 25(ОН)D в сыворотке крови, охватившем население 10 регионов России в возрасте 18—50 лет, показано, что наименьшая доля лиц с недостаточностью и/или дефицитом витамина D зарегистрирована в Тюмени (63,8%) [20]. Более того, среди городов, включенных в исследование ЭССЕ-РФ1, в Тюмени зарегистрирована и более низкая распространенность большинства ФР переломов, в том числе предшествующих ОПП [21], и отмечены самые высокие социально-экономические характеристики [22].
Результаты настоящего исследования показали, что используемые пороги вмешательства недостаточно идентифицируют мужчин с высоким риском переломов, в том числе с предшествующими ОПП в анамнезе, и со средним (промежуточным) риском, которым необходимо дополнительное диагностическое вмешательство (DXA). О низкой чувствительности модели ПТВ для мужчин свидетельствуют и другие работы отечественных авторов [14, 15]. На основании полученных данных можно предположить, что ПТВ и ПДВ, вероятно, должны различаться у мужчин и женщин.
В ряде стран, применяющих алгоритм FRAX в клинической практике, у женщин и мужчин используются независимые от возраста фиксированные ПТВ. Так, в США [23] и Канаде [24] применяют ПТВ 20% для основных ОПП и 3% — для перелома бедра, в Японии [25] и Швеции [26] — 15%, в Польше [27] — 10% для основных ОПП. В единичных работах отечественных авторов представлены результаты применения у женщин некоторых фиксированных ПТВ, а также альтернативных вариантов порога вмешательства [18, 28]. В рамках настоящей работы мы применили некоторые фиксированные ПТВ по основным ОПП у мужчин: 20, 15, 10, 9 и 8%. Наилучший результат продемонстрирован в случае применения 9 и 8% ПТВ, что позволило выявить соответственно 14,8 и 21,8% мужчин с высоким риском ОПП. Эти показатели приближаются к популяционным данным распространенности остеопороза среди российских мужчин [29]. Однако применение ПТВ 8%, показав достаточную долю лиц с высоким риском в выборке до 70 лет, может обеспечить гипердиагностику высокого риска у более пожилого населения. Несомненно, данные результаты и суждения требуют дальнейшего изучения, проведения специально спланированных исследований и консенсуса экспертов.
Ограничения исследования
Не представлялось возможным оценить риск ОПП у лиц старше 70 лет, поскольку респонденты этой возрастной группы не включены в исследование ЭССЕ-РФ согласно протоколу. В рамках эпидемиологического исследования протоколом не предусмотрена DXA, и соответственно не проведена реклассификация риска с учетом МПК лицам, попавшим в зону неопределенности по ПДВ. Поскольку в исследовании информация о переломах получена со слов респондентов, предшествующий перелом учитывали только как ФР, включенный в калькулятор, а не как самостоятельное показание к началу терапии.
Заключение
В исследуемой (относительно молодой) популяции при использовании моделей ПДВ и ПТВ обнаружена небольшая доля лиц с высоким риском переломов. Отчасти это связано с возрастными ограничениями выборки. При использовании обеих моделей порога вмешательства частота высокого риска основных ОПП преобладала у женщин по сравнению с мужчинами независимо от региона проживания и типа поселения.
В клинической практике, в отличие от эпидемиологических исследований, предпочтительно использовать модель ПДВ, которая позволяет рационально использовать денситометрические ресурсы. Тот факт, что более 40% респондентов попадают в категорию среднего (неопределенного) риска и требуется их реклассификация с оценкой костной массы с помощью DXA, указывает на важность денситометрического исследования для принятия клинического решения и необходимость оснащения регионов Российской Федерации оборудованием для выполнения денситометрии.
Полученные данные о недостаточном выявлении мужчин с высоким риском переломов с помощью действующего ПТВ явились стимулом к разработке отдельного порога вмешательства для мужского населения.
Показана значительная территориальная вариабельность риска переломов. Полученные данные могут быть использованы при планировании популяционных и региональных программ профилактики переломов.
Благодарности
Авторы выражают искреннюю благодарность региональным координаторам исследования: Е.В. Индукаевой1, Г.В. Толпарову2, Ю.И. Гринштейну3, А.Ю. Ефанову4, В.А. Ильину5, Н.В. Кулаковой6, С.В. Недогоде7, С.В. Романчук8, А.Н. Редько9, И.А. Викторовой10, Н.Н. Прищепе11, С.С. Якушину12, представляющим следующие учреждения:
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Минобрнауки России, Кемерово, Россия;
2ФГБОУ ВО «Северо-Осетинский государственный университет имени Коста Левановича Хетагурова» Минобрнауки России, Владикавказ, Россия;
3ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия;
4ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, Тюмень, Россия;
5ФГБУН «Вологодский научный центр Российской академии наук» Минобрнауки России, Вологда, Россия;
6ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток, Россия;
7ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия;
8ОБУЗ «Кардиологический диспансер», Иваново, Россия;
9ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия;
10ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия;
11АУЗ Республики Карелия «Центр медицинской профилактики», Петрозаводск, Россия;
12ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия
Acknowledgements:
The authors express their sincere gratitude to the regional study coordinators: E.V. Indukaeva1, G.V. Tolparov2, Y.I. Grinstein3, A.Y. Efanov4, V.A. Ilyin5, N.V. Kulakova6, S.V. Nedogoda7, S.V. Romanchuk8, A.N. Redko9, I.A. Viktorova10, N.N. Prishchepa11, S.S. Yakushin12, representing the following institutions:
1Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo, Russia;
2North Ossetian State University, Vladikavkaz, Russia;
3Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia;
4Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia;
5Institute for Social and Economic Development of the Territories, Russian Academy of Sciences, Vologda, Russia;
6Pacific State Medical University, Vladivostok, Russia;
7Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia;
8Regional Cardiological Center, Ivanovo, Russia;
9Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia;
10Omsk State Medical University, Omsk, Russia;
11Center for Medical Prevention of the Republic of Karelia, Petrozavodsk, Russia;
12Pavlov State Medical University of Ryazan, Ryazan, Russia.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — И.А. Скрипникова, М.А. Мягкова, С.А. Шальнова; сбор и обработка материала — М.А. Мягкова, И.А. Скрипникова; статистический анализ данных— В.А. Выгодин; написание текста — М.А. Мягкова, И.А. Скрипникова; редактирование — И.А. Скрипникова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.