Введение
Железо — это минерал, потребление которого необходимо для нормальной физиологии человека. Железо играет ключевую роль в энергетическом метаболизме, транспорте кислорода, репликации и репарации ДНК, а также в выработке нейротрансмиттеров. Этот микроэлемент может потребляться человеком из различных источников пищи, однако, несмотря на обилие пищевых источников железа, его недостаток является наиболее распространенным дефицитом питательных веществ во всем мире [1].
Дефицит железа может приводить как к развитию анемии, так и выступать самостоятельным патологическим состоянием. Латентный дефицит железа (ЛДЖ) классифицируется как нормальный уровень гемоглобина с истощением запасов железа в организме (уровень ферритина сыворотки менее 40 мкг/л). Железодефицитная анемия (ЖДА) — полиэтиологичное заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь данного микроэлемента, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией (гемоглобин у женщин менее 120 г/л, у мужчин менее 130 г/л) [2].
22 марта 2023 г. состоялся круглый стол «Современный взгляд на лечение дефицита железа и фолиевой кислоты». Спикерами были президент Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) академик РАН, д.м.н., проф. А.И. Мартынов; зав. кафедрой терапии и полиморбидной патологии им. акад. М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России д.м.н., проф. О.Д. Остроумова; зав. отделением орфанных заболеваний ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России врач-гематолог высшей категории, д.м.н., проф. Е.А. Лукина; директор Института профессионального образования, зав. кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) д.м.н., проф. Е.В. Ших; доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии им. акад. М.С. Вовси ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России к.м.н., доцент М.В. Клепикова; модератором являлся генеральный секретарь РНМОТ, главный внештатный пульмонолог Минздрава России по Центральному федеральному округу, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России д.м.н., проф. А.Г. Малявин. В рамках этого круглого стола обсужден актуальный для современной медицины вопрос: как найти баланс между эффективным лечением железодефицитного состояния и хорошей переносимостью препаратов железа.
Обсуждение проблемы железодефицитной анемии не прекращается, поскольку около трети населения земного шара находится в состоянии дефицита железа [3]. Наиболее уязвимыми группами населения являются дети, женщины, особенно во время беременности, а также пожилые люди. Это связано с развитием тяжелых осложнений, к которым приводит ЖДА: у детей — это необратимые последствия нарушения развития мозга, когнитивных функций; у беременных женщин — риск перинатальной патологии, осложнений беременности и родов [3]; у пожилых пациентов — рост числа сопутствующей патологии, худшие исходы [4]. Именно поэтому так необходимо искать наиболее эффективные и безопасные подходы к лечению состояний дефицита железа.
Далее мы подробнее рассмотрим проблему дефицита железа и фолиевой кислоты, апеллируя к основным темам, затрагиваемым в процессе работы круглого стола.
Эпидемиология
Президент РНМОТ академик РАН, д.м.н., профессор А.И. Мартынов в своем докладе осветил актуальные вопросы распространенности дефицита железа и фолиевой кислоты в России, в частности отметил, что давать оценку общей распространенности дефицита железа сложно, ведь она зависит от региона, образа питания, генетического кода проживающих в этом регионе людей.
Актуальные данные о распространенности дефицита железа в России отсутствуют. Обусловлено это неспецифичностью жалоб, трудностью диагностики, в том числе дифференциальной диагностики анемий, и отсутствием настороженности и осведомленности врачей относительно ЖДА [5]. Однако для определения масштаба проблемы приведем усредненные данные. Согласно сведениям Росстата, заболеваемость анемией в 2020 г. в России составила 1406,8 случая на 100 000 населения, из них впервые диагностированная анемия — 438,9 случая на 100 000 населения [6]. На долю ЖДА, по данным некоторых авторов, приходится примерно 80% всех случаев анемии [7].
По статистике ВОЗ, ЖДА выявлена у 2 млрд, а латентный дефицит железа — у 3,6 млрд населения земного шара [8]. Актуальные сведения показывают, что примерно у 33% населения земного шара имеется анемия, основной причиной которой считается дефицит железа. Дефицит железа встречается у 29% небеременных женщин, 38% беременных женщин и 43% детей во всем мире. Следует отметить, что в 42% случаев у детей и в 50% у женщин дефицитное состояние поддается коррекции с помощью приема добавок и препаратов железа [3].
Помимо беременных женщин и детей, уязвимой группой населения в отношении ЖДА считаются также лица пожилого возраста (старше 60 лет). В среднем у пожилых людей в России распространенность анемии составляет 23%, а среди госпитализированных пожилых пациентов — от 36 до 80% [9]. ЖДА доказанно является предиктором развития коморбидности, утяжеления течения сопутствующей патологии и худших исходов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [4]. В английском наблюдательном исследовании с участием 4451 пациента старше 50 лет распространенность ЛДЖ составила 8,8% (95% доверительный интервал (ДИ) 8,0—9,7%); 10,9% (95% ДИ 9,7—12,3%) для женщин и 6,35% для мужчин (95% ДИ 5,3—7,5%). У пациентов с ЛДЖ в течение 14 лет наблюдения летальность увеличилась на 58%, относительный риск (ОР) 1,58 (95% ДИ 1,29—1,93) [10].
Данные о распространенности ЛДЖ и ЖДА разнятся среди групп населения и существенно отличаются в зависимости от региона, что также затрудняет сбор эпидемиологических и статистических данных [5]. Информации о распространенности дефицита фолиевой кислоты в России нет. Установлена связь с низкой материальной обеспеченностью, злоупотреблением алкоголем и распространенностью наследственных гемолитических анемий [11]. В Германии 79% мужчин и 86% женщин не получают достаточное количество фолиевой кислоты алиментарным путем. Фортификация продуктов питания фолатами в некоторых странах (США, Канада) позволила значительно снизить распространенность дефицита фолиевой кислоты [12].
Метаболизм железа в норме и при патологии
Все этапы метаболизма подробно изложены д.м.н., профессором Е.А. Лукиной.
Железо является одним из наиболее важных для поддержания метаболизма микроэлементом, уникальность которого в том числе обусловлена его способностью служить донором и акцептором электронов. Его разностороннее влияние на поддержание биохимических процессов в организме, а также многообразие клинических проявлений, обусловленных дефицитом железа, определяются функциями различных белков, в состав которых входит данный биометалл в качестве кофактора или компонента простетических групп ферментов.
Большая часть всего содержащегося в организме железа (в норме около 3—5 г) содержится в составе гемоглобина в клетках крови и костного мозга. Железо в основном представлено в виде метаболически активной формы, связанной с белками, на долю свободных ионов железа отведена значительно меньшая часть. В сутки всасывается не более 1—2 мг железа, при этом ежедневная потребность в нем только на поддержание эритропоэза составляет около 20—30 мг, 90% которого обеспечивается эндогенным железом, поступающим в ходе рециркуляции. Об этом будет подробно сказано позднее [13].
Регуляция сложных метаболических процессов на разных этапах обеспечивается более 20 различными белками, участвующими во всасывании, депонировании и транспортировке железа к клеткам-мишеням.
Основной транспортной формой железа является трансферрин — белок, отвечающий за внеклеточный транспорт железа от места всасывания, из энтероцитов тонкого кишечника, депо и мест его высвобождения в результате катаболизма эритроцитов (печень, селезенка) к месту его нового использования, т.е. к клеткам-предшественникам эритроидного ряда в костном мозге [13, 14]. Увеличение количества трансферрина является следствием тканевого дефицита железа, и наоборот снижение трансферрина отражает перегрузку организма железом или нарушение белково-синтетической функции печени. При лабораторном исследовании с уровнем трансферрина взаимосвязаны также такие показатели, как уровень сывороточного железа, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) и насыщение трансферрина железом (НТЖ) [13—15]. Уровень сывороточного железа отражает транспортируемое в настоящее время количество железа к клеткам, связанного как с трансферрином (основная часть), так и другими белками плазмы. ОЖСС представляет собой резервный объем трансферрина, не участвующего в транспорте ионов железа. Показатель НТЖ является расчетным и определяется как соотношение показателей сывороточного железа и ОЖСС (в норме 20—40%) [16].
Транспортер двухвалентных металлов или транспортный белок DMT-1 (divalent metal transporter), экспрессируясь в ворсинчатом эпителии двенадцатиперстной кишки (ДПК) обеспечивает импорт ионов железа в энтероциты [17, 18]. Ферропортин является единственным транспортным белком, отвечающим за экспорт ионов двухвалентного железа из энтероцитов, макрофагов, гепатоцитов [18].
К запасным формам железа относят ферритин и гемосидерин, содержащиеся в клетках ретикулоэндотелиальной системы и печени. Ферритин представляет собой растворимый в воде комплекс апоферритина и гидроокиси железа. Он является внутриклеточным белком и содержится во многих органах и тканях, преобладая в клетках печени, селезенки, костного мозга и сыворотки крови. Основная функция данного белка заключается в депонировании железа и высвобождении по мере потребности, в связи с этим его концентрация в плазме крови отражает запасы железа в организме в физиологических условиях [18, 19]. Ферритин относится к острофазовым белкам и значительно повышается при наличии в организме человека воспалительного очага или очага опухолевого роста.
Гемосидерин, являясь еще одним белком, обеспечивающим депонирование железа, представляет собой нерастворимое в воде производное ферритина, труднее высвобождающее железо.
Важная роль отведена гефестину и церулоплазмину, ферроксидазам, окисляющим двухвалентное железо до его трехвалентной формы, способной транспортироваться трансферрином. Данные медьсодержащие белки участвуют в процессах всасывания железа, поступающего с пищей (гефестин), и его рециркуляции (церулоплазмин) [20].
Гепсидин — пептид, синтезирующийся в печени, является универсальным регулятором обмена железа и его внеклеточной концентрации. По принципу отрицательной обратной связи данный низкомолекулярный гормон способствует снижению абсорбции пищевого железа в тонком кишечнике, тормозя экспрессию транспортного белка DMT-1, а также интернализации и деградации ферропортина, что приводит к блокировке высвобождения и поступления железа в кровь из энтероцитов, макрофагов и гепатоцитов [18, 21, 22].
Гепсидин также относится к острофазовым белкам, в связи с чем отмечается повышение уровня гепсидина при воспалительных процессах, протекающих в организме. Это является одной из основных причин развития анемии хронических заболеваний.
Особенностями метаболизма железа являются отсутствие синтеза микроэлемента в организме человека и физиологических механизмов его экскреции. Накопленный в течение жизни уровень железа, соответствующий возрастной норме, в дальнейшем регулируется за счет всасывания в кишечнике и рециркуляции уже имеющегося пула [13, 16, 20].
Абсорбция железа в кишечнике осуществляется с помощью трех основных путей: за счет участия транспортера двухвалентного металла (DMT-1), муцин-интегрин-мобилферритинового пути, за счет всасывания гемового железа, не поддающегося протеолизу [18, 20, 22].
Рассмотрим более подробно первый путь, являющийся ключевым. Железо, поступающее с пищей, в подавляющем большинстве случаев является трехвалентным, которое под действием ферроредуктазы дуоденального цитохрома B (DcytB) на апикальной поверхности энтероцитов ДПК восстанавливается до двухвалентного и уже в таком виде с помощью транспортного белка DMT-1 поступает в клетку. Абсорбируемое железо может либо депонироваться в клетке в составе ферритина, либо с помощью ферропортина поступать в кровоток, после окисления до трехвалентной формы под действием гефестина, и образовывать комплекс с трансферрином [23].
Как отмечено ранее, этот этап регулируется гепсидином. При избыточном содержании железа в организме гепсидин блокирует функционирование ферропортина, соединяясь с ним и после поступления внутрь клетки разрушаясь в лизосомах, что приводит к задержке и накоплению железа внутри энтероцитов, которые удаляются путем слущивания. В условиях сидеропении железо сразу поступает в кровоток, соединяясь с трансферрином [18, 19, 23]. В составе трансферрина железо поступает в основные клетки-потребители: в гепатоциты, образуя депо в виде молекул ферритина, в клетки костного мозга и другие клетки, обладающие высокой пролиферативной активностью и имеющие на своей мембране рецепторы к трансферрину. Железо циркулирует в кровотоке в составе эритроцитов в течение в среднем 120 дней (период жизни эритроцитов), которые затем постепенно разрушаются под воздействием макрофагов селезенки и печени. Высвобожденный пул железа вновь окисляется до трехвалентного состояния церулоплазмином и соединяется с трансферрином, повторно поступая в клетки-потребители.
При хронических воспалительных состояниях избыточная экспрессия гепсидина, обусловленная интерлейкином-6 (ИЛ-6), γ-интерфероном, липополисахаридом и фактором некроза опухоли α приводит к дефициту железа за счет блокирования функции ферропортина и развитию анемии хронических заболеваний [24].
Исходя из механизмов физиологической регуляции метаболизма железа можно выделить три вида нарушения обмена: (1) абсолютный дефицит железа, который характеризуется снижением запасов железа в организме (в большей степени в макрофагах и гепатоцитах); (2) перераспределительный (функциональный) дефицит железа отражает сочетание нормальных запасов железа с железодефицитным эритропоэзом; (3) перегрузка железом.
На основе этого приведенные нами выше определения можно представить таким образом: ЛДЖ является абсолютным дефицитом железа, не сопровождающимся развитием анемии; ЖДА представляет собой абсолютный дефицит железа в сочетании с анемией, а анемия хронических заболеваний в своей основе имеет функциональный дефицит железа и анемию.
Диагностика
Вопросы диагностики осветили в своем докладе д.м.н. проф. О.Д. Остроумова и д.м.н., проф. Е.А. Лукина.
Для установления диагноза ЖДА необходимо учитывать клинические проявления, анамнез заболевания, однако ключевую роль в диагностике играют лабораторное исследование и доказательство наличия анемии и абсолютного железодефицита [2, 23]. Всем пациентам, согласно актуальным клиническим рекомендациям, необходимо выполнить:
— общий анализ крови с оценкой уровня эритроцитов, гематокрита, содержания ретикулоцитов и значений эритроцитарных индексов (MCV — среднего объема эритроцитов, MCH — среднего содержания гемоглобина в эритроците, MCHC — средней концентрации гемоглобина в эритроците), необходимых для оценки характера анемии;
— определение сывороточных показателей метаболизма железа: уровня ферритина, трансферрина, общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), показателя сывороточного железа крови и расчетного коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ) [2, 23].
Результаты приведенных выше исследований в обязательном порядке нужно оценивать в совокупности с биохимическими показателями функциональной активности печени и почек (это спартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, гамма-глутамилтрансфераза, щелочная фосфатаза, общий, прямой и непрямой билирубин, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина). Такая необходимость обусловлена тем, что основные белки метаболизма железа, в частности, гепсидин, трансферрин, продуцируются гепатоцитами. В соответствии с этим при поражении печени и нарушении ее белково-синтетической функции снижение трансферрина и изменение связанных с ним показателей ОЖСС и НТЖ будет являться отражением недостаточной функциональной активности клеток печени [2, 23].
Пункция костного мозга с последующим цитологическим исследованием для подтверждения диагноза ЖДА не проводится за исключением особо сложных случаев, требующих подсчета сидеробластов, или при подозрении на развитие гемобластоза или миелодиспластического синдрома. Достоверность полученных результатов лабораторных исследований также зависит от условий забора крови. Оценку показателей обмена железа необходимо выполнять не ранее, чем через 1—2 нед от момента окончания приема железосодержащих препаратов или заместительной гемотрансфузии. У пациента должны отсутствовать признаки островоспалительных заболеваний, так как многие белки, регулирующие обмен железа, являются острофазовыми показателями, и их повышенный уровень может быть отражением активности воспалительного процесса. Забор крови следует выполнять строго натощак, утром, с исключением приема накануне различных железосодержащих пищевых добавок.
Для ЖДА характерны пониженный уровень гемоглобина, снижение показателей гематокрита, эритроцитарных индексов (MCH, MCHC, MCV), т.е. она является гипохромной микроцитарной норморегенераторной анемией. Ретикулоцитоз для ЖДА не типичен, но может наблюдаться в случаях постгеморрагической анемии. Характерными признаками ЖДА являются низкий уровень ферритина за счет снижения тканевых запасов железа, повышенные показатели ОЖСС и трансферрина, отражающие транспортный пул железа. Уровень железа сыворотки крови и коэффициент НТЖ обычно снижены, однако эти показатели сильно варьируют в зависимости от характера питания или приема накануне препаратов железа. В соответствии с этим показатели железа и НТЖ в пределах референсных значений не исключают диагноз ЖДА [2, 23].
Еще одним важным аспектом диагностики является проведение дифференциального диагноза абсолютного дефицита железа (ЖДА) с функциональным дефицитом (анемией хронических заболеваний, АХЗ). Критериями диагностики АХЗ являются повышенный уровень ферритина, отражающий островоспалительный ответ, сниженные или нормальные показатели ОЖСС и трансферрина [2, 23].
Для подтверждения или исключения дефицита витамина B12 и/или фолиевой кислоты, который может присутствовать у пациентов с ЖДА, необходимо определение сывороточной концентрации этих витаминов.
Для исключения аутоиммунной гемолитической анемии необходимо определение маркеров гемолиза (ЛДГ, непрямой билирубин, гаптоглобин) и проведение прямого антитиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) [11].
Лечение
Целью лечения дефицита железа является нормализация уровня гемоглобина в крови (у женщин 120—140 г/л, у мужчин 130—160 г/л) и восполнение тканевых запасов железа (ферритин сыворотки >40—60 мкг/л). Необходимо иметь настороженность в группах риска: женщины, особенно во время беременности, пожилые пациенты, особенно полиморбидные, вегетарианцы, пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и с ожирением [2].
Аспекты лечения дефицита железа с точки зрения клинической фармакологии осветила в своем докладе д.м.н., профессор Е.В. Ших. По форме введения препараты железа делятся на парентеральные и пероральные. Согласно клиническим рекомендациям «Железодефицитная анемия» (2021), первой линией терапии дефицита железа являются пероральные препараты. Они в свою очередь содержат соединения трехвалентного (Fe3+) или двухвалентного (Fe2+) железа [2]. Основная разница, с практической точки зрения, заключается в биодоступности: для Fe2+ — 30—40%, а для Fe3+ — 10—15%. Высокая биодоступность Fe2+ обеспечивает не только более быстрое восстановление уровня гемоглобина, но и более быстрое насыщение депо железа, чем при приеме препаратов Fe3+. В кишечнике всасываются только двухвалентные ионы железа, поэтому если в препарате содержится трехвалентное железо, то его приходится восстанавливать до Fe2+ (например, с помощью витамина C или медьзависимой ферроредуктазы на мембране эритроцитов), затем марганецзависимые белки-транспортеры двухвалентных металлов переносят железо в энтероцит. Соответственно, препараты Fe3+ всасываются медленнее [25].
С одной стороны, невысокая биодоступность снижает выраженность и количество нежелательных лекарственных реакций (НЛР), но с другой — отсрочивает момент насыщения организма железом. При терапии железом чаще всего встречаются НЛР в виде желудочно-кишечных симптомов, в частности запора (12%), тошноты (11%) и диареи (8%) [26]. Для лучшей переносимости разработаны формы препаратов Fe2+ с модифицированным высвобождением [25].
Взаимодействие с другими микронутриетами также может влиять на биодоступность железа. Например, показано, что усвоение железа синергически повышается как с витамином C, так и с фолиевой кислотой [1]. Комбинация железа с фолиевой кислотой в терапии имеет патогенетически обусловленный механизм, поскольку два этих дефицитных состояния зачастую сопряжены. Фолаты участвуют в синтезе пуринов и пиримидинов, в процессе метилирования и прочее. Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению клеточного деления и накоплению токсичных метаболитов, таких как гомоцистеин [11]. Комбинация железа и фолатов позволяет избежать перенасыщения железом при длительной терапии, снижая его концентрацию в печени и селезенке [27].
Наиболее принципиальным моментом в терапии препаратами железа является вопрос дозы. Главная задача заключается в определении достаточно эффективной, но при этом максимально безопасной дозы для лечения дефицитных состояний, так как побочные реакции зачастую способствуют отказу пациента от терапии, нарушают комплаенс [1, 26].
Помимо того, что д.м.н., проф. Ших Е.В. осветила важные моменты в фармакотерапии: дозе, кратности дозирования и интермиттирующем режиме приема препаратов, к.м.н. М.В. Клепикова также акцентировала внимание слушателей на актуальных проблемных вопросах терапии препаратами железа.
В длительно сложившейся практике использовались дозы элементарного железа до 100—200 мг в сутки, разделенные на 2—3 приема [26]. В настоящий момент в клинических рекомендациях прописаны оптимальные дозы для лечения дефицита железа, согласно рекомендации ВОЗ — 120 мг/сут и профилактики — 60 мг/сут [2]. Следует отметить, что эти дозы существенно превышают рекомендуемые диетические нормы и допустимый верхний уровень потребления железа (например, 18 мг и 45 мг соответственно для женщин в возрасте 19—50 лет) [28]. Относительно высокие дозы железа, рекомендуемые женщинам с дефицитом железа, могут способствовать распространению нежелательных явлений, которые часто мешают соблюдению режима лечения. Наиболее распространенные побочные эффекты отмечаются со стороны желудочно-кишечного тракта и включают запор, тошноту и рвоту [28]. Отказ от высоких доз в пользу низких произошел после проведения многочисленных исследований с изучением профиля их эффективности и безопасности.
Исследования среди женщин с дефицитом железа показали, что всасывание железа было максимальным при приеме более низких доз (до 80 мг сульфата железа) и отказе от приема дважды в день [1]. Кроме того, показано, что доза 60 мг столь же эффективна, как и доза 80 мг для устранения дефицита железа [29]. В систематическом обзоре и метаанализе показан повышенный риск побочных эффектов у женщин с дефицитом железа в пременопаузе при ежедневных дозах, превышающих 60 мг [30]. Авторы еще одного систематического обзора пришли к выводу, что даже еженедельные дозы от 60 до 120 мг могут быть достаточными при латентном дефиците железа [31]. Согласно некоторым исследованиям [32—34], еще меньшие дозы железа, в среднем 27 мг ассоциированы со значительным увеличением уровня ферритина [34, 35].
Патогенетически применение более низких доз обусловлено тем, что гепсидин является отрицательным регулятором метаболизма железа, то есть оказывает блокирующее воздействие на любой транспорт железа из разных клеток и тканей, что подробно изложено ранее. Более высокие или часто принимаемые дозы железа повышают уровень циркулирующего гепсидина и снижают последующую фракционную абсорбцию железа. Повышенный уровень гепсидина после однократного приема железа сохраняется в течение 24 ч, в связи с чем повторный прием железа в этот период является неэффективным [36].
Относительно режима дозирования показано, что у женщин с дефицитом железа и без анемии дозы элементарного железа 60 мг или более повышают концентрацию гепсидина в течение 24 ч, блокируя всасывание последующих доз; по мере увеличения дозы железа фракционная абсорбция из последующих доз снижается, так что при шестикратном увеличении дозы абсолютная абсорбция увеличивается всего в 3 раза. При измерении устойчивой абсорбции элементарного железа при приеме дважды в сутки, ежедневно и через день, доказано, что всасывание железа на 33% эффективнее при альтернирующем приеме через день, чем при ежедневном приеме; а прием дважды в сутки заметно ухудшал всасывание железа [26]. В некоторых исследованиях с более низкими дозами железа, с использованием в среднем 27—38 мг железа в различных формах продемонстрировано значительное увеличение уровня сывороточного ферритина [28].
Таким образом, окончательный ответ на вопрос об оптимальной дозе еще не найден, но заметна отчетливая тенденция к переходу на более низкие дозы и более длительную нефорсированную терапию. Причиной этому послужили исследования с доказательствами неэффективности разделения суточной дозы на несколько приемов и небезопасности применения высоких доз железа [1, 26].
Современный взгляд на лечение дефицита железа включает однократный прием или альтернирующий режим, снижение доз железа, предпочтение старта терапии с Fe2+, совместный прием с препаратами фолиевой кислоты. Этим критериям отвечает немецкий препарат Ферро-Фольгамма Нео («Wörwag Pharma GmbH & Co. KG», Германия), в состав которого входит элементарное железо в низкой дозе 36,77 мг (железа сульфат двухвалентный), фолиевая кислота 0,8 мг и витамин C. Результаты клинических исследований подтверждают эффективность и хорошую переносимость сульфата железа в дозе 37 мг элементарного железа [37—39]. Сочетание компонентов наравне с формой выпуска в виде таблеток с модифицированным высвобождением позволяет эффективно восполнять дефицит железа при латентной и анемической формах, при этом отвечая всем требованиям безопасности и минимизируя риск развития НЛР.
Заключение
На основании приведенных данных можно заключить, что вопросы диагностики и лечения железодефицитных состояний не потеряли своей актуальности и занимают важное место в практике терапевта. Для эффективного лечения железодефицитной анемии необходимы коррекция и устранение не только железодефицита, но и дефицита фолиевой кислоты.
Современные тенденции в лечении железодефицитной анемии отражают целесообразность использования низких доз лекарственных препаратов железа для безопасной, но при этом эффективной коррекции дефицита железа. Комбинация с препаратами фолиевой кислоты позволяет повысить эффективность лечения. В таком случае препаратом выбора может являться Ферро-Фольгамма Нео.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.