Введение
В мире по итогам 2017 г. от цирроза печени умерли более 1,32 млн человек, из них 440 млн женщин и 883 млн мужчин. Это составило 2,4% от общего показателя смертности в популяции. Цирроз печени, занимая одно из главных мест среди болезней человечества, входит в десятку хронических заболеваний, увеличивающих причины потери трудоспособности и смерти [1]. По данным статистики, во многих странах мира, кроме государств Восточной Европы и Центральной Азии, стандартизированный показатель смертности по возрасту в период с 1990 по 2017 г. уменьшился или стабильно сохранялся на одном уровне. В этих государствах стандартизированные показатели смертности по возрасту неуклонно росли за счет распространенности заболеваний печени. В 2017 г. выявлены 10,6 млн лиц с декомпенсированной формой цирроза печени и 112 млн — с компенсированной формой. Эти цифры говорят о неуклонном росте числа заболевших и бессимптомном течении заболевания, что доказывает неоспоримую необходимость глубокого изучения данной патологии. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, несмотря на достижения современной медицины и широкое распространение трансплантации печени, в грядущие 10—20 лет только от заболеваний печени ожидается увеличение смертности в 2 раза [2].
Ежегодно в нашей стране 50 000 человек умирают от цирроза печени. В ряде приказов и постановлений Президента Республики Узбекистан поставлены задачи, направленные на первостепенное выполнение научных исследований по изучению заболеваний внутренних органов, в том числе цирроза печени, в условиях Республики Узбекистан [3, 4]. Однако до сегодняшнего дня не получил широкого распространения эпидемиологический мониторинг оценки результатов ранней профилактики цирроза печени и его осложнений, а также проведено мало научных исследований в этой сфере.
Цель исследования — изучить этиологические, эпидемиологические и клинико-диагностические особенности цирроза печени, возможности совершенствования мер его профилактики у сельских жителей Андижанской области.
Для достижения данной цели поставлены следующие задачи исследования: изучить распространенность хронических заболеваний печени среди сельских жителей Андижанской области в 2017—2021 гг.; рассмотреть возможности совершенствования диагностики и лечения больных циррозом печени, а также мер профилактики.
Материал и методы
Объект исследования: репрезентативная 10% выборка из 6952 человек — жителей Мархаматского района в возрасте от 18 до 70 лет, из которых 694 (203 (29,3%) мужчины и 491 (70,7%) женщина) включены в исследование. При изучении данной популяции выявлены 89 (12,8%) больных циррозом печени различной этиологии, из них 41 — с хроническим вирусным гепатитом B, 39 — с хроническим вирусным гепатитом C, 7 — с циррозом печени алкогольной этиологии, 2 — с циррозом печени неясной этиологии.
Для решения поставленных задач использовались эпидемиологические, общеклинические, инструментальные, лабораторные, статистические методы исследования.
Результаты
При ретроспективном анализе за 2017—2021 гг. в Мархаматском районе Андижанской области выявлен прирост количества случаев хронических заболеваний печени (табл. 1).
Таблица 1. Ретроспективный анализ встречаемости заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени в Мархаматском районе Андижанской области за 2017—2021 гг.
Заболевание | Код | 2017 г. | 2018 г. | 2019 г. | 2020 г. | 2021 г. |
Болезни системы пищеварения | K9 | 3800 | 4200 | 4103 | 6995 | 7312 |
Цирроз печени | K73 | 42 | 60 | 67 | 51 | 56 |
Гепатиты | K76 | 870 | 1014 | 460 | 1051 | 1107 |
Следует отметить, что за последние годы увеличилась не только заболеваемость, но и смертность от заболеваний органов пищеварения и печени. Отмечен ежегодный рост желудочно-кишечной заболеваемости (p=0,043)как по данным государственной статистики за 2017—2021 гг., так и по результатам ретроспективного анализа среди взрослого населения Мархаматского района. В табл. 1 показано увеличение числа лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта: в 2017 г. выявлены 3800 человек, в 2018 г. — 4200, в 2019 г. — 4103, в 2020 г. — 6995, в 2021 г. —7312. Отмечен также стабильный рост лиц с заболеваниями печени (циррозом и гепатитом): в 2017 г. выявлены 912 человек, в 2018 г. — 1074, в 2019 г. — 527, в 2020 г. — 1102, в 2021 г. —1163. Количество случаев заболевания на 100 тыс. населения (p<0,0001) увеличивалось в среднем на 4,77% в год (95% ДИ 3,67—5,01).
Известно, что в контроле заболеваемости ведущее место занимает метод диспансерного наблюдения. Исходя из этого, мы изучили показатели диспансерного учета по Мархаматскому району в 2019—2021 гг. по данным областного управления здравоохранения. Согласно этим данным, в 2019 г. из 67 больных циррозом печени прошли диспансерное обследование 27 (40,3% от общего числа больных, находящихся под наблюдением). Из 393 больных гепатитом на диспансерном учете находились 103 (26% от числа больных). В 2020 г. под диспансерным наблюдением находились 25 (49,0%) из всех больных (51 человек) циррозом печени и 52 (5,2%) из 1000 больных гепатитом, в 2021 г. — 26 (51%) из всех больных (51 человек) циррозом печени. Общеизвестно, что больные циррозом печени должны находиться под регулярным диспансерным наблюдением. Однако, даже несмотря на низкий показатель диспансерного учета, в 2020 и 2021 гг. отмечено увеличение числа больных циррозом печени (с 40,3 до 51%). В то же время установлен низкий показатель охвата диспансерным учетом больных хроническим гепатитом, что подтверждает низкий уровень осведомленности населения об этом заболевании [5].
Проведенный анализ подтвердил наличие увеличения из года в год случаев осложнений цирроза печени. Пациентам с таким диагнозом необходимо получать плановое лечение в условиях стационара не менее 2 раз в год. Число людей, находившихся на стационарном лечении по поводу хронического гепатита, за последние 3 года несколько снизилось (p=0,094) (рис. 1). Госпитализированных с циррозом печени за 1 год было 130 (89%). В 2019 г. госпитализированы 44 (30%) пациента, в 2020 г. — 58 (40%), в 2021 г. — 78 (53%), причем расхождение в процентах обусловлено повторной госпитализацией 1 пациента в течение года. В среднем от 30 до 53% пациентов лечились в больнице в течение 5 лет по поводу других заболеваний печени (см. рис. 1).
Рис. 1. Доля больных хроническими гепатитами и циррозом печени, находившихся на лечении в условиях стационара в 2019—2021 гг.
Анализ показывает, что число больных, находящихся на лечении с циррозом печени в стационарах в Андижанской области, к 2021 г. увеличилось на 23%. В основном эти пациенты находились в отделениях интенсивной терапии (p<0,01). Основной причиной этого является большое количество осложнений, отягощающих течение цирроза печени у больных. Среди осложнений наибольшая доля пришлась на кровотечение — 82% случаев. Установлено, что при циррозе печени на долю портальной гипертензионной гастропатии приходится 55% кровотечений [5—7].
В 2022 г. проведено проспективное исследование с включением взрослого населения Мархаматского района Андижанской области, результаты которого представлены в табл. 2.
Таблица 2. Неорганизованная выборка лиц в возрасте 18—70 лет для проспективного исследования
Обследуемая группа | Численность населения по последней переписи | 10% случайная выборка | Группа «несогласия» (отказники, уехавшие и умершие) | Обследованная группа «согласия» | ||
абсолютное число | % | абсолютное число | % | |||
Мужчины | 2038 | 203 | 14 | 6,9 | 189 | 93,1 |
Женщины | 4914 | 491 | 75 | 15,3 | 416 | 84,7 |
Общая популяция | 6952 | 694 | 89 | 12,8 | 605 | 87,2 |
Проведена случайная репрезентативная выборка среди 6952 взрослых жителей Мархаматского района Андижанской области в возрасте от 18 до 70 лет, из которых 2038 мужчин и 4914 женщин. После случайного отбора (10% выборки от общей их численности) сформирована группа из 203 мужчин и группа из 491 женщины. На территории Мархаматского района в семейной поликлинике №3 создан скрининговый центр, по данным которого из 694 обследуемых лиц группу отклика составили 87,2%. С лицами, находящимися под наблюдением, установлен личный контакт по телефону, и все приглашены трехкратно на медицинское обследование. После опроса пациенты разделены на следующие группы: группа «несогласия» (89 человек) и группа «согласия» (605 человек). В группу «несогласия» включены те, кто был старше 70 лет, покинул место жительства или умер.
Цирроз печени выявлен у 89 больных группы «согласия» (табл. 3). У 80 из них причиной был вирусный гепатит, у 7 — алкогольный, у 2 — неизвестной этиологии.
Таблица 3. Число лиц с циррозом печени в исследуемой популяции
Обследуемая группа | Число обследуемых | Число лиц с циррозом печени |
Женщины (группа «согласия») | 405 | 75 |
Мужчины (группа «согласия») | 200 | 14 |
Общая популяция (группа «согласия») | 605 | 89 |
p | p<0,05 | p<0,01 |
Каждый пациент с диагнозом «цирроз печени» всесторонне обследован, определена распространенность заболевания в зависимости от возраста. Особое внимание направлено на наиболее активный трудоспособный возрастной диапазон — 20—59 лет. У лиц возрастной группы 40—49 лет чаще выявляли цирроз печени вирусной этиологии, а в возрасте 60—69 лет — алкогольной этиологии (p<0,01).
Этиологические факторы заболевания представлены на рис. 2.
Рис. 2. Характеристика этиологического фактора заболеваний печени.
В табл. 4 представлены изменения, наблюдаемые при эзофагогастродуоденоскопии у больных в зависимости от этиологического фактора.
Таблица 4. Результаты эзофагогастродуоденоскопии при циррозе печени с учетом степени тяжести по шкале Чайлда—Пью
Эзофагогастродуоденальная зона | Общее число (n=89) | Степень тяжести по шкале Чайлда—Пью | % | Этиология | |||||
алкоголь (n=7) | вирусный гепатит B (n=41) | неизвестна (n=2) | вирусный гепатит C (n=39) | ||||||
A (n=10) | B (n=41) | C (n=38) | |||||||
Рефлюкс-эзофагит, % | 4 | 1 | 1 | 2 | 4,5 | 1 | 2 | 0 | 1 |
Хронический гастрит, % | 17 | 1 | 5 | 11 | 19,1 | 1 | 8 | 1 | 7 |
Эрозивно-язвенная патология желудка и двенадцатиперстной кишки, % | 12 | 2 | 3 | 7 | 13,5 | 2 | 5 | 0 | 5 |
Портальная гипертензионная гастропатия, % | 49 | 9 | 17 | 23 | 55,1 | 2 | 23 | 0 | 24 |
GAVE-синдром, % | 4 | 0 | 3 | 1 | 4,5 | 0 | 2 | 0 | 2 |
Полип желудка, % | 2 | 0 | 1 | 1 | 2,2 | 0 | 1 | 1 | 0 |
Слизистая оболочка без изменений, % | 1 | 1 | 0 | 0 | 1,1 | 1 | 0 | 0 | 0 |
Всего, % | 89 | 14 | 30 | 45 | 100 | 7 | 41 | 2 | 39 |
Примечание. Межгрупповые сравнения проводились с использованием критерия Краскела—Уоллиса (p); с помощью критерия Манна—Уитни определяли межгрупповые различия.
Цирроз печени различной этиологии выявлен у 89 из 694 больных. Из них у 10 зарегистрирован класс A, у 42 — класс B, у 43 — класс C.
При эзофагогастроскопии (см. табл. 4) основными признаками цирроза печени были: портальная гипертензионная гастропатия — в 55,1% случаев, эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — в 13,5%, хронический гастрит — в 19,1%, рефлюкс-эзофагит — в 4,5%, полипы желудка — в 2,2%. Основная доля приходится на портальную гипертензионную гастропатию, хронический гастрит, эрозии и язвы желудка (p<0,001).
У больных с диагнозом «цирроз печени» изучены жалобы и клинические признаки заболевания в зависимости от возраста (табл. 5).
Таблица 5. Основные клинические признаки у обследованных больных циррозом печени,%
Обследованные возрастные группы | Чувство тяжести в правом подреберье | Изжога | Отрыжка | Тошнота | Вздутие живота | Запор | Боли в эпигастральной области | Снижение аппетита | Бессонница и снижение памяти | Дисфагия | Бледность кожного покрова и слизистых оболочек | Зуд кожи | Наличие сосудистых звездочек | Расширение вен вокруг пупка | Асцит |
18—19 | 2 | 2 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | 0 | 2 |
20—29 | 26 | 17 | 23 | 15 | 10 | 14 | 9 | 18 | 9 | 12 | 9 | 13 | 9 | 18 | 26 |
30—39 | 24 | 9 | 22 | 8 | 9 | 17 | 11 | 9 | 6 | 11 | 13 | 12 | 9 | 11 | 24 |
40—49 | 15 | 6 | 14 | 7 | 5 | 9 | 12 | 10 | 5 | 5 | 4 | 10 | 6 | 5 | 15 |
50—59 | 14 | 4 | 6 | 4 | 2 | 3 | 10 | 4 | 2 | 2 | 3 | 4 | 1 | 4 | 7 |
60—69 | 7 | 2 | 6 | 0 | 4 | 4 | 7 | 4 | 1 | 3 | 3 | 3 | 2 | 3 | 7 |
70 лет и старше | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
Все | 89 | 41 | 72 | 35 | 30 | 48 | 51 | 46 | 24 | 35 | 32 | 44 | 28 | 41 | 82 |
Как показано в табл. 5, наиболее частыми жалобами у больных циррозом печени были: ощущение тяжести в правом подреберье — у 89%, асцит — у 82%, отрыжка — у 72%, запор — у 48%, снижение аппетита — у 46%, ощущение тяжести в эпигастральной области — у 51%.
Следует отметить, что указанные жалобы являются не только основными клиническими симптомами цирроза печени, но и предикторами кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В связи с этим изучение механизмов развития клинических симптомов при циррозе печени является одной из основных задач научной и практической медицины. Актуальным представляется изучение риска кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не только при портальной гипертензии, но и при других факторах, влияющих на слизистую оболочку [5, 8, 9].
Заключение
1. В ходе ретроспективного и проспективного исследований хронических заболеваний печени у сельских жителей Мархаматского района Андижанской области в 2017—2021 гг. установлено, что цирроз печени имел преимущественно вирусную этиологию (46,1%).
2. Цирроз печени алкогольной этиологии наблюдался чаще у лиц в возрасте 60—69 лет, вирусной — в возрасте 40—49 лет, неясной — в возрасте 20—29 лет.
3. У 55% больных циррозом печени выявлена портальная гипертензионная гастропатия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.А. Жураева, Н.С. Мамасолиев; сбор и обработка материала — Н.Д. Ашуралиева; статистическая обработка данных — М.А. Ашуралиева; написание текста — М.А. Жураева; научное редактирование — М.А. Абдуллаева.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.