За последние несколько десятилетий хирургия при хроническом риносинусите претерпела значительные изменения в связи с внедрением новых технологий. В России функциональную эндоскопическую ринохирургию (FESS) стали применять около 20 лет назад, и сейчас большинство операций на околоносовых пазухах выполняется с использованием эндоскопической техники. Однако остается много нерешенных проблем и сейчас самое время пересмотреть нашу деятельность, так как многие из хирургических методик остаются спорными.
Показания к хирургическому вмешательству при хроническом риносинусите должны основываться на точной диагностике. Очень важно найти взаимосвязь между жалобами пациентов (субъективные признаки) и объективными данными (наличие воспаления слизистой оболочки, блок естественного соустья ОНП, состояние остиомеатального комплекса).
Наиболее распространенными показаниями к эндоскопической хирургии при ХРС являютcя: хронический риносинусит, резистентный к консервативному лечению; рецидивирующий риносинусит; полипозный риносинусит; антрохоанальный полип; мукоцеле; инородное тело.
Компьютерная томография в диагностике ХРС является «золотым стандартом», но важно знать, когда было выполнено исследование (в период обострения или стадии ремиссии). Специфичность КТ очень низка и составляет около 2% [29]. Поэтому КТ можно рассматривать только как «дорожную карту» для оценки состояния различных анатомических структур, которые могут влиять на развитии ХРС. Кроме того, по КТ очень сложно оценить состояние слизистой оболочки.
Решение о хирургическом лечении ХРС должно приниматься в случае неэффективности максимальной консервативной терапии или когда имеются серьезные затруднения для медикаментозного лечения (искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания, полипозный риносинусит, инородное тело верхнечелюстной пазухи с мицетомой или имеется угроза развития осложнений).
Консервативное лечение ХРС с позиции доказательной медицины включает в себя ирригационную терапию [4, 25, 26], при обострении ХРС применяются короткие курсы системной и топической антибиотикотерапии. В некоторых случаях в лечении используются длительные курсы терапии низкими дозами макролидных антибиотиков [11, 27, 38]. В лечении ХРС широко применяются топические кортикостероиды, их терапевтический эффект основан на универсальном противовоспалительном действии [3, 9, 21, 37]. Главной проблемой при использовании ингаляционных назальных кортикостероидов является отсутствие гарантии, что препарат попадает на слизистую оболочку околоносовых пазух в необходимом количестве. Одной из задач FESS является обеспечение проходимости естественных соустий пазух. При этом встает вопрос о необходимости создания специального устройства, которое бы обеспечивало доставку препарата непосредственно в околоносовые пазухи.
В настоящее время существуют следующие хирургические подходы при лечении ХРС: функциональная эндоскопическая хирургия носа (FESS), минимально инвазивная хирургия (MIST), радикальные хирургические вмешательства, баллонная синусопластика. Особое внимание к последней методике связано с отсутствием четких показаний для ее использования [30].
МIST применяется с 1996 г. как метод с консервативным подходом. MIST-хирургия, обеспечивающая доступ к синусу, восстанавливает вентиляцию и дренаж через естественные соустья ОНП, не производя вмешательств на самих пазухах. Преимуществами данной техники являются: минимальное повреждение слизистой оболочки; сохранение костных структур; минимальные рубцовые изменения слизистой оболочки в послеоперационном периоде; сокращение периода восстановления; минимальный послеоперационный уход. Однако MIST не рекомендуется в тяжелых случаях, так как не предотвращает структурных изменений в слизистой оболочке при ХРС [8].
Если мы сравним заболевания ОНП с воспалением легких, а синус - с легким, становится понятно, что при отсутствии адекватной вентиляции в ОНП лечение будет неэффективным. T. Kobayashi и S. Baba в 1992 г. показали отсутствие проникновения антибиотиков в верхнечелюстные пазухи при использовании топических форм препарата. FESS обеспечивает доступ лекарственных препаратов при их местном использовании [5].
Стероиды, использующиеся в лечении ХРС, способствуют обратной трансформации слизистой оболочки за счет уменьшения отложения коллагена в субэпителиальном слое базальной мембраны. И, с другой стороны, стероиды способны изменять процесс ремоделирования слизистой оболочки или препятствовать ему за счет своего противовоспалительного действия. Таким образом, хирургическое вмешательство является дополнением к медикаментозному лечению, включающему использование топической терапии.
Понятие «функциональная эндоскопическая хирургия» основано на принципе обратимого изменения слизистой оболочки и принципе сохранения активности цилиарного респираторного эпителия дыхательных путей, что представляет собой физиологическое состояние здоровых пазух.
Несмотря на то, что концепция FESS предполагает обратимость патологических структурных изменений слизистой оболочки к более физиологическому состоянию, на самом деле это часто противоречит результатам хирургического лечения. Имеющиеся немногочисленные гистологические исследования показывают, что, несмотря на клиническое улучшение, электронная микроскопия демонстрирует необратимые изменения слизистой оболочки после хирургического вмешательства. Зачастую у пациентов, которым была выполнена максимально расширенная хирургия, имеется упорное течение синусита или дисфункция синуса. Под дисфункцией синуса понимается нарушение цилиарной активности эпителия, несмотря на максимальное лечение и хирургическое восстановление аэрации пазухи.
Функциональная эндоскопическая ринохирургия включает в себя расширение естественного устья ОНП, удаление полипов, коррекцию искривлений перегородки носа, уменьшение воспалительных изменений костной ткани, а также коррекцию средних и нижних носовых раковин.
Основной целью оперативного вмешательства является восстановление аэрации и дренажа придаточных пазух носа, а также обеспечение доставки лекарственных препаратов к слизистой оболочке околоносовых пазух. Все это подтверждает концепцию, что FESS уменьшает симптомы заболевания и улучшает качество жизни пациентов с ХРС. В проспективном исследовании Metson, Gliklicich (в исследование были включены 108 пациентов, перенесшие FESS) выявили значительное улучшение симптомов заболевания и сокращение использования медикаментозной терапии у 82% пациентов спустя год после операции. Некоторые исследования показали постепенное улучшение на протяжении длительного времени, даже спустя 10 лет после операции.
Прямого сравнения между минимально инвазивной хирургией и традиционной функциональной эндоскопической хирургией не проводилось. Существуют данные, что FESS снижает возможность развития осложнений и имеет лучшие результаты по сравнению с операцией по Колдуэллу - Люку. Несмотря на то, что это непрямое сравнение, очевидно, что MIST и FESS имеют сходные результаты, о чем сообщается в краткосрочных и среднесрочных когортных исследованиях.
В проспективном многоцентровом исследовании проводилось сравнение медикаментозной терапии и хирургического лечения при ХРС. В нерандомизированное многоцентровое когортное исследование были включены 108 человек. Пациентов, получавших медикаментозное лечение, и пациентов после FESS наблюдали в течение 6 мес. Пациенты, которым была выполнена FESS, отмечали улучшение в большей степени, чем пациенты, получающие консервативное лечение (исследовалось качество жизни пациентов с помощью анкет). Кроме того, пациенты после FESS использовали топическую стероидную и антибактериальную терапию в течение более короткого промежутка времени, чем пациенты, получающие только медикаментозную терапию. Также у пациентов первой группы срок нетрудоспособности был меньше по сравнению со второй.
Можно с иронией отнестись к результатам таких исследований, однако принятие решения об оперативном вмешательстве бывает очень трудным для пациентов, особенно для мужчин. В сельской местности, в отдаленности от крупных центров пациент решается на операцию только в уже запущенных случаях или когда появляются осложнения. В большинстве случаев решение пациентов основано, с одной стороны на неудовлетворенности результатами медикаментозного лечения, а с другой, - на активной мотивации хирургом. Когда пациент пережил стресс в период ожидания и, наконец, прибыл в назначенный день на операцию, он испытывает чувство эйфории. Это чувство настолько сильное, что многие пациенты-мужчины сообщали о повышении сексуальной активности в этот период. В ретроспективное когортное исследовании были включены пациенты с ХРС, которые были подвергнуты эндоскопической хирургии. Пациенты оценивали по балльной шкале свою сексуальную активность перед и после оперативного вмешательства. Показатели значительно отличались [34].
В проведенном исследовании качества жизни пациентов после функциональной эндоскопический хирургии авторы подтвердили эффективность FESS по улучшению качества жизни пациентов с ХРС [33]. Следует отметить, что существуют факторы, которые могут ухудшить показатели FESS. Это, например, пациенты, страдающие аспириновой триадой, женский пол и лица неевропейской национальности. Другое проспективное исследование оценивало влияние функциональной эндоскопической хирургии на использование антибиотиков. В общей сложности в исследование были включены 503 пациента, которые находились под наблюдением в среднем 17,2 мес. Сокращение срока использования антибиотиков составило 57,2% (вспомним эффект плацебо, который может превышать 40%) [6, 13, 15, 32].
В недавнем Кокрановском обзоре говорится о том, что FESS в настоящее время является безопасным хирургическим вмешательством. Однако не все опубликованные данные свидетельствуют о пользе FESS при ХРС. Есть ограниченные данные, свидетельствующие, что FESS не является дополнением к медикаментозному лечению ХРС и не имеет преимуществ перед консервативным лечением в ходе длительного наблюдения.
Существует несколько рандомизированных контролируемых исследований. В одном из них проводилось сравнение между эндоскопическим наложением соустья и традиционным формированием соустья в нижнем носовом ходе (это является важным фактом для России в связи со сложившимися традициями и долгой историей). Другое исследование показало, что частота рецидивов с группе после FESS с последующим промыванием пазухи через соустье составило 2,4%, а в группе, где выполнялось только промывание пазухи, - 5,6% [19].
Изучение результатов FESS при ХРС является сложной задачей в связи с отсутствием однородных клинических групп, так как ХРС - это группа заболеваний, имеющих различные факторы патогенеза.
Причины неудач хирургического лечения включают в себя: рецидив воспалительного и полипозного процессов, образование синехий, латерализацию средней носовой раковины, послеоперационный стеноз соустья ОНП. Контроль этих факторов позволяет улучшить результаты хирургии. Основными целями раннего послеоперационного периода являются: уменьшение воспаление слизистой оболочки, предотвращение инфицирования, восстановление мукоцилиарного транспорта, предотвращение развития осложнений.
Среди общих послеоперационных процедур большое значение имеет ирригационная терапия, которая способствует очищению полости носа, размягчению образовавшихся корок, а также восстановлению мукоцилиарного транспорта. В шести рандомизированных исследованиях была проведена оценка эффективности ирригационной терапии после FESS. Эксперты сошлись во мнении, что промывание полости носа следует начинать в период от 24–48 ч после операции, используя большие объемы растворов [1, 16-18, 28, 35]. В пазухе и в области соустья после операции имеется большое количество корок, сгустков крови. Все это может способствовать образованию рубцов, стенозу соустья и латерализации средней носовой раковины. Промывание оперированной пазухи способствует более быстрому восстановлению слизистой оболочки за счет уменьшения воспаления. Санация пазухи осуществляется под контролем эндоскопа и с помощью отсоса. Большинство экспертов сходится во мнении, что оптимальная санация пазухи должна быть выполнена в первую неделю после FESS.
Топические назальные кортикостероиды являются важным компонентом противовоспалительной терапии ХРС. Используются назальные спреи с разрешенными для местного применения стероидами. Но назальные спреи обеспечивают поставку лекарственных средств большей частью в полость носа. Конечно, необходимы новые системы доставки препарата, которые бы обеспечивали проникновение его непосредственно в пазуху. Три самых последних 1 b уровня исследования по использованию топических стероидов в послеоперационном периоде продемонстрировали повышение эффективности FESS. Топическую стероидную терапию необходимо начинать между второй и шестой неделями после операции [7, 12, 36].
У пациентов с ХРС с упорным течением имеется более выраженный воспалительный процесс в слизистой оболочке. Существуют рекомендации по использованию в послеоперационном лечении коротких курсов системных кортикостероидов: Преднизолон 30 мг 4 дня, затем 20 мг 4 дня и 10 мг 4 дня. Общая продолжительность курса - 12 дней с суммарной дозой 24 мг. В исследовании 1 b уровня рекомендуется предоперационное назначение системных кортикостероидов по 30 мг 5 дней до операции и в течение 9 дней после (14 дней, суммарная доза 420 мг) [31, 39].
Очень перспективным способом прямой доставки лекарственных средств в пазуху в необходимой дозе в настоящее время является специальный стент, устанавливаемый в область соустья с лекарственным покрытием. Данное устройство является растворимым и содержит в своем составе мометазона фуроат. Стент помещается в область вскрытых клеток решетчатого лабиринта и расправляется для лучшего контакта со слизистой оболочкой. Стент состоит из полилактид-гликолида - это полимер, который используется для создания многих видов шовного материала и, как показано в исследованиях на животных, не вызывает воспалительных реакций [14]. Мометазона фуроат в дозе 370 мкг, растворенный в полимере, выделяется путем диффузии в течение приблизительно 30 дней. В этот период пациенты не используют топические и системные глюкокортикоиды.
В двух рандомизированных исследованиях сообщается, что при использовании стента уменьшается необходимость послеоперационного вмешательства, рассечения синехий, применения системных стероидов, а также снижается вероятность рецидива полипозного риносинусита [24].
Применение данной методики должно играть важную роль в послеоперационном периоде после функциональной эндоскопической ринохирургии. Но будущие исследования по применению данного метода должны включать различные группы пациентов с ХРС.
Комплексное лечение ХРС должно включать в себя медикаментозную терапию с целью уменьшения воспаления и эрадикации возбудителя, а также оперативное вмешательство, когда имеются признаки упорного течения ХРС [23]. Таким образом, хирургия не является абсолютным методом лечения ХРС, но представляется ключевым методом в общей схеме лечения.