Более ста лет назад Леонардом Нуном был предложен потенциально новый способ лечения аллергических заболеваний — аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). В настоящее время АСИТ является единственным патогенетически обоснованным методом лечения респираторной аллергии и гиперчувствительности к яду перепончатокрылых. На сегодняшний день проведено множество международных клинических исследований, подтверждающих эффективность АСИТ при лечении аллергического ринита (АР), аллергического конъюнктивита (АК), атопической бронхиальной астмы (БА) и гиперчувствительности к яду перепончатокрылых. Вопрос об эффективности этого метода лечения в отношении пищевой аллергии и атопического дерматита остается дискутабельным, однако результаты исследований последних лет позволяют надеяться на успешное применение АСИТ и в этих клинических ситуациях [1].

В настоящее время АСИТ рассматривается как один из важнейших методов патогенетического лечения поллиноза, оказывающих воздействие на ключевые механизмы развития аллергического воспаления [2]. Первоначально АСИТ проводилась только инъекционным методом, путем подкожного введения экстракта аллергена с последовательным увеличением дозы препарата (подкожная иммунотерапия — ПКИТ). Однако постоянное совершенствование методов терапии в целях увеличения ее эффективности и безопасности привело к созданию не только новых препаратов, но и альтернативных способов их введения. Одним из таких методов является сублингвальная иммунотерапия (СЛИТ), при которой экстракт аллергена вводится без инъекции. С одной стороны, СЛИТ позволяет избежать постоянных визитов к врачу и множественных инъекций, что отражается и на стоимости курса лечения в целом. С другой стороны, такие факторы, как необходимость самостоятельно контролировать процесс лечения, соблюдать дозировку лечебного аллергена, адекватно оценивать побочные реакции, страх, связанный с риском развития системной реакции, создают определенную некомфортность данного режима терапии для ряда пациентов.

Эффективность АСИТ зависит от многих факторов: качества и свойств лечебного препарата, уровня его стандартизации, особенностей введения, комплаентности пациента, степени тяжести заболевания, психоэмоциональной готовности больного к планируемой терапии.

Одной из главных задач, которые решает врач при лечении пациентов с неинфекционными хроническими заболеваниями, в настоящее время является улучшение качества жизни (КЖ) больного. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), понятие КЖ рассматривается как физический, социальный и психоэмоциональный комфорт жизни человека. Критериями К.Ж., по данным экспертов ВОЗ, являются: физическая активность, психоэмоциональный комфорт, уровень социальной активности, благоприятная окружающая среда [3]. В настоящее время для оценки КЖ используются различные виды опросников (анкет) и методик, которые могут применяться независимо от характера заболевания: общие или специализированные (ориентированные на конкретную болезнь) [4]. Такие заболевания, как АР и АК в сочетании с/без БА могут значительно ухудшать КЖ пациентов, ограничивая повседневную социальную и физическую активность, приводя к психоэмоциональному дискомфорту. Эффективная АСИТ может в значительной степени улучшить КЖ таких пациентов.

Несмотря на убедительную доказательную базу, основанную на многолетнем опыте применения разных методов АСИТ в практической деятельности, в настоящее время сохраняется сомнение в отношении сопоставимости эффективности и безопасности СЛИТ и ПКИТ [5—8]. По данным G. Pajno и соавт., почти каждый десятый пациент (7,9%) в возрасте 4—18 лет, получавший СЛИТ, был переведен на ПКИТ из-за недостаточной эффективности лечения и примерно у такого же числа больных (8,3%) ПКИТ была заменена на СЛИТ по причине местных или системных осложнений [9].

Клиническая оценка результатов АСИТ, по данным обзора рандомизированных контролируемых исследований, свидетельствует о доказанной краткосрочной и среднесрочной эффективности ПКИТ и СЛИТ при лечении аллергии к пыльце трав, но существует неоднородность данных в отношении СЛИТ другими видами аллергенов [10]. По результатам систематического обзора 8 рандомизированных контролируемых исследований по сравнительной оценке эффективности ПКИТ и СЛИТ, входящих в базы данных MEDLINE, Embase и Cochrane Central Registerof Controlled Trials, был сделан вывод о большей эффективности ПКИТ по сравнению со СЛИТ в отношении контроля симптомов БА и снижения потребности в дополнительной медикаментозной терапии при АР, а также уменьшения выраженности назальных и глазных симптомов [11]. Однако при этом отмечен недостаточный уровень доказательности преимуществ ПКИТ по сравнению со СЛИТ. Соответственно, существует потребность в проведении дополнительных сравнительных исследований.

Цель исследования — провести сравнительный анализ эффективности и безопасности ПКИТ и СЛИТ.

В клинике ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России нами было проведено исследование в целях сравнительной оценки эффективности и безопасности разных методов АСИТ (ПКИТ и СЛИТ). В исследование были включены 60 человек с подтвержденной сенсибилизацией к пыльце деревьев и клиническими симптомами АР и АК (с/без БА) в возрасте 18 лет и старше. Все пациенты были рандомизированы на две группы по 30 человек в каждой: 1-й группе была назначена ПКИТ, 2-й — СЛИТ. Для ПКИТ использовали препарат «Фосталь—аллерген пыльцы деревьев», для СЛИТ — «Сталораль—аллерген пыльцы березы». Длительность заболевания пациентов была не менее 2 лет, в анамнезе отмечалась недостаточная эффективность симптоматической терапии в период обострения. Ни у одного из участников исследования не было противопоказаний к проведению АСИТ. Данные препараты производятся одной компанией («Stallergenes», Франция) в контролируемых условиях с использованием референс-стандарта, стандартизованы в одинаковых единицах (индекс реактивности).

Для оценки эффективности АСИТ в качестве одного из параметров был выбран показатель КЖ больных АР и А.К. Все пациенты до и после проведения первого курса АСИТ заполняли специально разработанный опросник по оценке КЖ больных АР и АК (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire) [12]. Опросник состоит из 7 разделов и включает 28 вопросов, связанных с ограничением повседневной активности: выраженностью общих симптомов (жажда, утомляемость, снижение концентрации внимания, головной боли и т. д.), психоэмоциональным дискомфортом (чувство неловкости от необходимости постоянно иметь при себе носовые платки, тереть нос, глаза, повторно сморкаться), наличием и выраженностью назальных (заложенность носа, ринорея, чихание) и глазных (зуд, слезотечение, отек в области глаз) симптомов. Степень выраженности симптомов пациенты оценивали в диапазоне от «совсем не беспокоили» до «чрезвычайно беспокоили» в баллах, где 0 — полное отсутствие дискомфорта и активных симптомов, 6 — резко выраженные нарушения физического и психоэмоционального состояния. Суммарное количество баллов от 0 до 1 соответствовало отсутствию или незначительной активности симптомов, от 4 до 6 — сильно или чрезвычайно сильно выраженным симптомам. Расчеты общего индекса КЖ проводили для каждой из выделенных групп.

По данным анкетирования, наиболее неблагоприятное влияние на КЖ пациентов с АР и АК оказывали носовые и глазные симптомы, максимальные проявления которых до лечения были выявлены более чем у половины (66,7±6,1%) пациентов. Необходимость выполнять практические навыки, связанные с носовыми/глазными симптомами заболевания, в сильной и чрезвычайно сильной степени доставляла дискомфорт 56,7±6,4% пациентов. Столько же больных АР и АК постоянно испытывали умеренно выраженное ощущение усталости, повышенной утомляемости, головную боль и другие признаки, которые заметно снижали их самочувствие и ограничивали социальную активность.

До лечения у пациентов обеих групп отмечалась высокая частота назальных симптомов, в первую очередь затруднение носового дыхания (93,8% в группе ПКИТ и 100% в группе СЛИТ), выделения из носа и другие патологические ощущения в полости носа. После лечения в обеих группах наблюдалось статистически подтвержденное снижение частоты назальных симптомов. Так, частота назальной обструкции на фоне применения препарата «Фосталь—аллерген пыльцы деревьев» снизилась в 14 раз, а в группе пациентов, получавших «Сталораль—аллерген пыльцы березы» — в 10 раз; выделения из носа — в 22 и 12 раз соответственно; чихание, зуд в носу — в 6 и 5 раз соответственно. Частота признаков назальной обструкции, ринореи и других неприятных ощущений в полости носа после окончания курса лечения не зависела от вида АСИТ, различия показателей в группах ПКИТ и СЛИТ были статистически недостоверны (табл. 1).

Соотношение частоты встречаемости назальных симптомов в обеих группах после лечения представлено на рис. 1.

После лечения в группе ПКИТ отсутствие или легкие проявления носовых симптомов отметили 25 (83,3±6,8%) обследованных, умеренно выраженные нарушения сохранились у 5 (16,7±6,8%) человек (рис. 2).

После лечения в группе СЛИТ отсутствие или минимальные проявления назальных симптомов отметили у 20 (66,7±8,6%) пациентов, умеренную степень выраженности — 10 (33,3±8,6%) (рис. 3).

У пациентов обеих групп также отмечалась высокая частота глазных симптомов, в первую очередь покраснение конъюнктивы, ощущение зуда в глазах (более чем 80—90% обследованных); несколько реже (66—73% пациентов) слезотечение. После лечения в обеих группах регистрировалось статистически подтвержденное снижение частоты развития глазных симптомов. Так, гиперемия конъюнктивы, ощущение зуда в глазах на фоне применения препарата «Фосталь—аллерген пыльцы деревьев» снизились в 12 раз, а в группе пациентов, получавших «Сталораль—аллерген пыльцы березы», — в 9 раз (рис. 4). Выделения из носа уменьшились в 22 и 12 раз соответственно; чихание, зуд в полости носа — в 7 и 10 раз соответственно.

Из данных, представленных в табл. 2, следует, что частота встречаемости глазных симптомов у пациентов с АР и АК после курсов ПКИТ и СЛИТ была сопоставимой, а различия не достигали статистической значимости.

В группе ПКИТ до начала лечения отсутствие или минимальное влияние симптомов АР и АК на свое эмоциональное состояние отмечали 8 (26,7±8,1%) респондентов, небольшие или умеренные изменения эмоционального статуса испытывали 10 (33,3±8,6%) человек, выраженные изменения — 12 (40,0±8,9%) пациентов. После курса лечения отсутствие или легкие признаки эмоциональных нарушений отметили 26 (86,7±6,2%) обследованных, а умеренно выраженные — 4 (13,3±6,2%) человека.

В группе СЛИТ до лечения нарушения эмоционального статуса, вызванные наличием АР и АК, отсутствовали или имели минимальную выраженность у 8 (26,7±8,1%) пациентов, в небольшой или умеренной степени они зафиксированы у 15 (50,0±9,1%) больных, наличие сильно или чрезвычайно сильно выраженного эмоционального дискомфорта наблюдалось у 7 (23,3±7,7%) человек. После лечения у 19 (63,3±8,8%) больных не отмечалось эмоциональных нарушений, у 11 (36,7±8,8%) пациентов чувство дискомфорта было умеренным. При межгрупповом сравнении суммарных значений интенсивности нарушений эмоциональной сферы после ПКИТ и СЛИТ достоверных различий выявлено не было, что свидетельствует о сравнимой эффективности обоих методов по этому показателю (р≤0,05) (табл. 3).

Полученные данные свидетельствуют о достоверном положительном влиянии ПКИТ и СЛИТ на частоту и выраженность эмоциональных реакций у пациентов с АР и АК.

До лечения в группе ПКИТ у 4 (13,3±6,2%) человек ограничение повседневной активности было минимальным или носило умеренный характер, в сильной или очень сильной степени эти нарушения были выражены у 17 (56,7±9,1%) пациентов и чрезвычайно сильно или практически полностью ограничивали повседневную активность у 9 (30,0±8,4%) больных. После лечения 21 (70,0±8,4%) человек отметили отсутствие какого-либо ограничения повседневной активности, обусловленного симптомами АР и АК, а 9 (30,0±8,4%) пациентов сообщили о небольших или умеренно выраженных нарушениях.

В группе СЛИТ до лечения минимальное или умерено выраженное ограничение активности было выявлено у 7 (23,3±7,7%) человек, сильно или очень сильно выраженное — у 17 (56,7±9,1%) больных и чрезвычайно сильно выраженное, практически полностью ограничивающее повседневную активность, — у 6 (20,0±7,3%) пациентов. После лечения отсутствие или минимальная степень ограничения повседневной активности, обусловленного симптомами АР и АК, наблюдалось у 25 (83,33±6,8%) человек, а у 5 (16,7±6,8%) больных были небольшие или умеренно выраженные нарушения. До начала лечения в сравниваемых группах средние показатели ограничения повседневной активности пациентов с АР и АК достоверно не отличались (р<0,05), что свидетельствует о сопоставимости выборок по этому показателю (табл. 4).

При сопоставлении показателей повседневной активности в сравниваемых группах после курса АСИТ выявлено статистически значимое улучшение этого показателя у пациентов, получавших СЛИТ, по сравнению с больными, получавшими ПКИТ (р<0,05).

До лечения в группе ПКИТ у 6 (20,0±7,3%) человек общие симптомы (усталость, головная боль, повышенная утомляемость) отсутствовали или были минимальными, у 22 (73,3±8,1%) больных отмечалась небольшая или умеренная степень выраженности, у 2 (6,7±4,6%) пациентов — сильная, очень сильная или чрезвычайно сильная степень выраженности. После лечения в группе ПКИТ отсутствие каких-либо нарушений отметили 25 (83,3±6,8%) обследованных, а у 5 (16,7±6,8%) человек сохранились умеренно выраженные нарушения. Число обследованных с умеренными нарушениями уменьшилось в 4,4 раза, а без нарушений — увеличилось в 4,2 раза.

В группе СЛИТ до лечения общие симптомы отсутствовали или были минимальными у 8 человек (26,7±8,1%), от небольшой до умеренной степени выраженности — у 18 (60,0±8,9%) человек, выражеными в сильной, очень сильной или чрезвычайно сильной степени — у 4 (13,3±6,2%) пациентов. После лечения какие-либо симптомы отсутствовали у 24 (80,3±7,3%) обследованных, а у 6 (20,7±7,3%) пациентов сохранялись умеренно выраженные нарушения. Число обследованных с умеренными нарушениями уменьшилось в 3,0 раза, а без нарушений — увеличилось в 2,9 раза. При сравнительном анализе обеих групп значимых различий между показателями общего индекса КЖ выявлено не было (p≤0,05) (табл. 5).

При сопоставлении межгрупповой выраженности общих (не назальных/глазных) симптомов после курса АСИТ выявлено отсутствие статистически значимого различия этих показателей у пациентов, получавших СЛИТ, по сравнению с больными, получавшими ПКИТ (р>0,05).

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что наиболее неблагоприятное влияние на КЖ пациентов с АР и АК оказывают носовые и глазные симптомы, максимальные проявления которых до лечения отмечали большинство (66,7±6,1%) пациентов. Не менее важное влияние на КЖ оказывает необходимость выполнять практические навыки, связанные с носовыми/глазными симптомами заболевания (сморкаться, тереть глаза), в сильной и чрезвычайно сильной степени они были выражены у 56,7±6,4% пациентов. Столько же пациентов с АР и АК постоянно ощущали усталость, повышенную утомляемость, головную боль и другие признаки, которые заметно снижали их самочувствие, ограничивали социальную и физическую активность.

На фоне ПКИТ препаратом «Фосталь—аллерген пыльцы деревьев» и СЛИТ препаратом «Сталораль— аллерген пыльцы березы» наблюдалась статистически подтвержденная положительная динамика общего индекса КЖ в целом и отдельных его показателей. При этом при межгрупповом сравнении суммарных показателей КЖ после ПКИТ и СЛИТ достоверных различий между ними выявлено не было, что свидетельствует о сравнимой эффективности обоих методов.

Таким образом, заболевания, связанные с респираторной аллергией, такие как АР и АК, при кажущейся их простоте, оказывают значительное отрицательное влияние на КЖ пациентов. Медикаментозная терапия способна облегчить симптомы, но со временем эффективность такой терапии снижается. АСИТ как современный эффективный и безопасный метод терапии позволяет не только модифицировать течение болезни, снижая ее активность, уменьшая потребность в лекарственных препаратах, но и добиваться длительного положительного эффекта, сохраняющегося после прекращения лечения, улучшать КЖ пациентов с АР и АК.

Удобство применения современных препаратов, возможность достичь ремиссии заболевания при хорошем ответе на терапию позволяют надеяться на более широкое применение АСИТ при АР и АК с/без БА, а также при других патологиях, в основе патогенеза которых лежит респираторная аллергия, опосредованная иммуноглобулинами класса Е.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: О.К., И.К.

Сбор и обработка материала, написание текста: И.К.

Статистическая обработка данных: К.П.

Редактирование: О.К., К.П.