Муковисцидоз (МВ) является одним из наиболее летальных рецессивных заболеваний среди жителей европейских стран. Болезнь вызвана мутацией гена трансмембранного регулятора (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator — CFTR) в 7-й хромосоме, что ведет к образованию дефектных хлоридных каналов. Это в свою очередь способствует неправильному солевому балансу и густой вязкой секреции у пациентов с МВ.

Общепризнано, что пациенты с МВ подвержены развитию раннего и устойчивого к лечению хронического риносинусита [1].

Значительную роль в развитии данного заболевания играют застой слизи и нарушение мукоцилиарного транспорта. Хроническая бактериальная инфекция и воспалительный ответ организма вызывают повреждение слизистой оболочки околоносовых пазух, легких и желудочно-кишечного тракта, а также считается, что высокая плотность слизи приводит к обструкции естественных соустий околоносовых пазух, дисфункции цилиарного транспорта, рецидивирующему полипозу и инфекционному риносинуситу.

Гистопатологические исследования выявили несколько отличий выработки белков, особенно вовлеченных в различные этапы механизма воспаления, у больных МВ и пациентов контрольной группы. Кроме того, исследования показали повреждение структуры желез в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух при МВ. У пациентов с МВ выявлены гипоплазия околоносовых пазух и снижение их аэрации. Также была изучена встречаемость мутаций гетерозиготного гена CFTR у пациентов с МВ [2].

Микрофлора и ассоциации патогенных бактерий, полученные из околоносовых пазух и бронхоальвеолярных промывных вод, сегодня являются объектом пристального изучения [3]. У пациентов с МВ, подвергнувшихся синус-хирургии, в образцах микрофлоры из бронхов и околоносовых пазух чаще всего обнаруживают Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Streptococcus viridans. Статистический анализ выявил значимую связь между микрофлорой околоносовых пазух и бронхов для Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. В другом исследовании у 30 пациентов с МВ, перенесших эндоскопическую синусотомию, в пазухах были обнаружены грибковые штаммы [4]. Позитивными были 33% грибковых культур, у двух пациентов впервые был диагностирован аллергический грибковый риносинусит.

У пациентов с МВ дыхательные пути чаще всего колонизированы оппортунистическим патогеном Pseudomonas aeruginosa. Существует исследование, в котором показано, что околоносовые пазухи образуют перевалочный пункт для дальнейшей колонизации. Там происходит независимая эволюция и адаптация бактерий, развиваются отдельные микробные субпопуляции, которые мигрируют из пазух в нижележащие дыхательные пути. То есть мутировавшие и антибиотикорезистентные бактериальные клоны легких являются частью популяции пазух.

Таким образом, околоносовые пазухи создают защищенный от внешней среды резервуар для адаптации клонов Pseudomonas aeruginosa, которые могут постоянно заселять нижележащие отделы дыхательных путей и поддерживать хроническую легочную инфекцию [5]. Представляется, что Pseudomonas aeruginosa во время роста и развития в неоксигенированных околоносовых пазухах может адаптироваться и акклиматизироваться к дальнейшему персистированию в бронхах и легких пациента [6].

У пациентов с МВ и хроническим риносинуситом выявлены нарушение регуляции выработки циклооксигеназы (ЦОГ), мембранного белка, увеличение уровня L-селектина адгезии и локализации лейкоцитов. Развитие околоносовых пазух у пациентов с МВ чаще снижено.

При окрашивании образцов эпителия и подслизистых желез выявлено статистически значимое повышение ЦОГ-1, ЦОГ-2 и 12-липоксигеназы (12-ЛОГ) по сравнению с больными хроническим риносинуситом без МВ [7].

В то же время между уровнями ЦОГ-1, 5-ЛОГ и 15-ЛОГ статистически значимой разницы выявлено не было. Также была изучена регуляция ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в носовых полипах у пациентов с МВ [8]. Уровень матричной РНК и выброса белков ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в слизистой оболочке носа у пациентов с МВ был исследован с использованием полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Уровни ЦОГ-1, ЦОГ-2 и РНК оказались статистически значимо выше при МВ по сравнению с контрольной слизистой оболочкой, однако не было существенной разницы между носовыми полипами у пациентов с МВ и без.

В сравнительном исследовании производилось гистологическое и иммуногистохимическое изучение образцов ткани, интраоперационно взятых из пазух детей с хроническим риносинуситом в сочетании с МВ и без, перенесших синусотомию [9]. У пациентов с МВ по сравнению с контрольной группой выявлялись расширение железистых протоков и преобладание слизистых желез со значительным повышением плазматических клеток, но не эозинофилов. В другом исследовании изучались гистологические и морфометрические характеристики слизистой оболочки околоносовых пазух у детей с хроническим риносинуситом в сочетании с МВ и без [10]. Было определено количество бокаловидных клеток, клеток, вырабатывающих слизь и подслизистых желез, изучена клеточная локализация и экспрессия белков MUC5AC и MUC5B. У пациентов с хроническим риносинуситом в сочетании с МВ было выявлено существенное увеличение количества подслизистых желез в околоносовых пазухах по сравнению с контрольной группой. В группе пациентов с МВ не было обнаружено увеличения количества бокаловидных клеток и выработки белка MUC5AC, однако выявлено повышение выработки белка MUC5B.

В другой работе проведено сравнительное исследование ультраструктурных изменений слизистой оболочки у детей с МВ, образцов дуоденальной слизистой оболочки и для контроля — слизистой оболочки околоносовых пазух пациентов без хронического воспаления в них [11]. В слизистой оболочке пациентов с МВ обнаружены ненормальные морфологические структуры с расширенными слизистыми клетками и кистозной дилатацией под толстым слоем респираторного эпителия с высокой долей бокаловидных клеток. Железистые клетки содержали негомогенные гетерогенные капельные включения в их супрануклеарных отделах. Ядра содержали дисперсный хроматин как признак повышенной активности, а также четко определялась структура аппарата Гольджи. Были изучены повреждения экспрессии генов сурфактанта (SP-A1, SP-A2 и SP-D) при различных формах хронического риносинусита, а также МВ [12]. У пациентов с МВ выявлено статистически значимое повышение SP-A1, SP-A2 и РНК по сравнению с контрольной группой. Пациенты, страдающие хроническим риносинуситом с полипами, также демонстрировали повышенные уровни SP-A1, SP-A2 и SP-D, однако существенно в меньшей степени, чем больные М.В. Пациенты с аллергическим грибковым риносинуситом также имели повышенные показатели SP-A1, SP-A2 и SP-D, однако это увеличение не было статистически значимым по сравнению со здоровыми участниками контрольной группы.

Изучено нарушение различных механизмов воспаления у пациентов с МВ [13]. Авторы сравнили профиль воспалительных клеток и цитокинов у пациентов с хроническим риносинуситом в сочетании с МВ и без и добровольцев без аллергических заболеваний и риносинуситов. При иммуногистохимическом анализе у пациентов с МВ было обнаружено повышенное количество нейтрофилов, макрофагов и клеток, вырабатывающих информационную РНК для интерферона-γ и интерлейкина-8 (IL-8) по сравнению с другими группами. Количество эозинофилов и клеток экспрессии РНК для IL-4, IL-5 и IL-10 у пациентов с хроническим риносинуситом было больше, чем у больных МВ и здоровых лиц.

В другом исследовании был изучен профиль медиаторов воспаления в 4 группах пациентов с хроническим риносинуситом. Была исследована слизистая оболочка пациентов с полипами носа; с хроническим риносинуситом без полипов; с МВ и полипами носа и здоровых лиц с определением уровней CD3, CD25, CD68, CD20, миелопероксидазы, CD138, эотаксинов, IL-1β, IL-2α, IL-5, интерферона-γ, IL-8, фактора роста-β, фактора некроза опухоли-α. У пациентов с сочетанием полипоза и МВ было выявлено увеличение количества и активация Т-клеток, в то время как у лиц только с полипами носа обнаружено повышение количества плазматических клеток. Пациенты с полипами носа также имели повышенный уровень эозинофильных маркеров (эозинофилов, эотаксина и эозинофильного катионного протеина) по сравнению со здоровыми добровольцами, пациентами с хроническим риносинуситом без полипов носа и больными М.В. Хронический риносинусит без полипов носа характеризовался поляризацией Т-клеток с высокими уровнями интерферона-γ, фактора роста-β, в то время как при полипозном риносинусите была выявлена высокая концентрация IL-5 и иммуноглобулинов класса Е. У пациентов с хроническим риносинуситом на фоне МВ было выявлено выраженное нейтрофильное воспаление. Кроме этого, при полипозном риносинусите наблюдалось уменьшение количества клеток CD34, в то время как число эозинофилов было высоким. Результаты исследования у пациентов с МВ были со схожими с таковыми при обычном полипозном риносинусите. Антрохоанальные полипы характеризовались низким количеством тканевых эозинофилов [14].

Особенности пневматизации височной кости и околоносовых пазух были в свое время изучены с помощью компьютерной томографии [15]. Были выявлены генотипические данные для пациентов с М.В. Не наблюдалось различий в пневматизации височной кости между пациентами с МВ и лицами контрольной группой. Однако околоносовые пазухи у больных хроническим риносинуситом в сочетании с МВ были развиты гораздо меньше, чем у пациентов без МВ и здоровых детей, между которыми, в свою очередь, статистические различия отсутствовали.

Существуют доказательства, что гетерозиготные мутации гена CFTR более вероятны при хроническом риносинусите по сравнению со здоровой популяцией, обладающей «диким» типом этого гена.

Несколько исследований было посвящено распространенности мутаций гена CFTR среди пациентов с хроническим риносинуситом. При этом авторы пытались определить, влияют ли гетерозиготные мутации на предрасположенность пациентов к хроническому риносинуситу [16]. В одном исследовании изучалась ДНК пациентов с данной патологией и лиц контрольной группы [17]. Больные хроническим риносинуситом с 1 мутацией были обследованы на предмет наличия МВ с помощью потового хлоридного теста, также проводились оценка функций носа и анализ ДНК для выявления дополнительных мутаций. При обследовании 147 пациентов с хроническим риносинуситом и 123 здоровых добровольцев у 11 больных с данной патологией были выявлены муковисцидозные мутации (у 9 человек — DeltaF508, у 1 — G542X и у 1 — N1303K).

Диагностическое тестирование исключило МВ у 10 из этих больных, у 1 пациента диагноз подтвердился. Доля пациентов с хроническим риносинуситом, у которых были найдены мутации (7%) была достоверно выше, чем в контрольной группе (2%). Полиморфизм гена CTFR по типу M470V и M470V имели 9 из 10 носителей МВ.

В другое исследовании был включен 261 пациент с облигатными гетерозиготами гена CFTR и 121 человек контрольной группы с негативным результатом в отношении стандартного набора мутаций для выявления возможных связанных с МВ состояний, таких как астма, бронхоэктазы, пневмоторакс, аллергический бронхопульмональный аспергиллез, риносинусит, назальный полипоз, цирроз печени, диабет, панкреатит, переломы костей и гипертензия [2]. Не было статистических отличий между гетерозиготными пациентами и лицами контрольной группы, за исключением гипертензии (носители 28/261, группа контроля 7/201, p=0,004) и у мужчин назального полипоза (носители 7/126, группа контроля 0/102, p=0,0178), и снова гипертензии (носители 17/126, группа контроля 5/102, p=0,0407). Характерные для МВ состояния были не более частыми у гетерозиготов, чем у лиц контрольной группы, за исключением высокого уровня гипертензии и полипоза у мужчин, гетерозиготных по М.В. Кроме этого, отмечено, что возраст пациента влияет на выраженность различий.

Исследование с использованием мультиплексного анализа изолированной популяции, исповедующей схожий образ жизни, с одинаковой внешней средой и социальным окружением, выявило генетические вариации склонности к хроническому риносинуситу [18]. После врачебного обследования, сбора анамнеза и изучения медицинской документации были выделены 8 из 291 пациента. Эти 8 человек были связаны между собой в родословной, состоящей из 60 членов в течение 9 поколений. Для влияния генотипа на развитие хронического риносинусита с использованием 1123 геномных маркеров было проведено генетическое исследование, наибольший пик был в хромосомах 7q31.1—7q32.1, 7q31 и включал CFTR-локус, показывающий, что мутация гена CFTR может быть маркером для данной патологии. Типирование 38 мутаций гена CFTR не выявило изменений количества этого мультиплексного признака.

У 58 детей белой расы с хроническим риносинуситом, ни один из которых не соответствовал диагностическим критериям МВ, были проведены потовый тест и типирование на предмет мутации гена CFTR. В результате в этой этнической группе выявлено 90% мутаций [19].

Из пациентов, прошедших тестирование, 12,1% имели мутации гена CFTR (Delta F508, R117H и I148T), вместо ожидаемых для этой этнической группы 3—4%. Только у 1 ребенка наблюдались повышенные результаты потового теста. У 2 пациентов из группы высевалась Pseudomonas aeruginosa и оба были гетерозиготными (DeltaF508). Еще 3 ребенка без установленной мутации гена CFTR имели пограничное значение результатов потового теста.

Похожая работа была посвящена изучению распространенности хронического риносинусита у носителей МВ [20]. Облигатные носители МВ (родители пациентов с МВ) были анкетированы на предмет заболеваний околоносовых пазух, затем обследованы в отношении симптомов и признаков хронического риносинусита. Из 147 облигатных носителей МВ 36% указали на наличие признаков хронического риносинусита. Клинически были обследованы 23 носителя МВ (14 с хроническим риносинуситом и 9 без него, согласно анкете), у 7 из них диагностирован хронический риносинусит, в то время как у 6 выявлен аллергический ринит или рецидивирующий острый риносинусит и у 10 на момент обследования не было признаков активной патологии околоносовых пазух.

В другом исследовании приняли участие 126 пациентов с МВ: 90 с типичной клинической картиной и 36 с атипичным фенотипом [21]. Для определения генотипа CFTR было проведено генетическое тестирование. Затем у всех этих пациентов было проведено цитологическое исследование слизистой оболочки полости носа. У 71,5% пациентов с МВ был выявлен хронический неспецифический риносинусит. Другие виды заболевания, такие как острый, хронический аллергический и неаллергический эозинофильный риносинуситы, были обнаружены у 21,4% пациентов, в 7,1% случаев не было выявлено никаких клинических симптомов риносинусита. Полипы носа были обнаружены у 18,3% пациентов с МВ: у 21 ребенка с типичной формой заболевания и у 2 — с атипичной. Полипы носа чаще встречались в группе, где генотип содержал две «сильные» мутации, чем в группе с невыявленными или «мягкими» мутациями.

Таким образом, существуют доказательства II и III уровней, что у пациентов с хроническим риносинуситом, протекающим на фоне МВ, имеются выраженные иммунологические отличия от пациентов без МВ.

У пациентов с МВ и хроническим риносинуситом отмечается активация ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что ведет к повышению уровней простагландинов. У этих больных (доказательность III уровня) увеличена пролиферация слизистых желез, активен ген экспрессии сурфактанта и выработки муцина, а также увеличен L-селектин рецепторов, включенных в локализацию и адгезию лимфоцитов.

Исследования II и III уровней доказательности показывают, что пациенты, являющиеся гетерозиготными носителями мутаций МВ, подвержены хроническому риносинуситу чаще, чем лица с нормальным геном CFTR. Работы со II и III уровнями доказательности показывают, что микрофлора бронхов у пациентов с МВ часто коррелирует с микрофлорой околоносовых пазух.

Для лечения пациентов с хроническим риносинуситом на фоне МВ доказана эффективность ингаляций дорназы альфа (IB уровень доказательности), а также существуют менее убедительные данные (II и III уровни доказательности) об эффективности небулайзерных ингаляций и промывания полости носа топическими антибиотиками.

Два исследования посвящены изучению применения дорназы альфа (муколитический препарат пульмозим) при лечении пациентов с хроническим риносинуситом и МВ.

Одно из этих исследований является двойным слепым плацебо-контролируемым и показывает эффективность дорназы альфа в качестве вспомогательного послеоперационного средства у 24 пациентов с хроническим риносинуситом и МВ [22]. Через 1 мес после эндоскопической синусотомии пациенты начинали получать ежедневные ингаляции дорназы альфа (2,5 мг) или гипотонического (0,876%) солевого раствора в течение 12 мес. Оценка проводилась до и после лечения по выраженности симптомов со стороны носа и эндоскопических признаков, кроме этого, определяли секундный дыхательный объем, изучали изменения на компьютерных томограммах и оценивали результаты сахаринового теста. В ходе лечения ближайшие результаты стали достоверно лучше в обеих группах. Отмечалось улучшение на 24-й и 48-й неделях лечения у пациентов, принимающих дорназу альфа, и на 12-й неделе в группе пациентов, получающих плацебо. Через 12 мес показатели сахаринового теста, секундного дыхательного объема и результаты компьютерной томографии были достоверно лучше в группе детей, получающих дорназу альфа.

В другом слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании оценивалась эффективность носовых ингаляций дорназы альфа у пациентов с МВ [23]. Результаты оценивались по шкале SNOT-20 и параметрам дыхательного объема, который измерялся с помощью магнитно-резонансной томографии. Пациенты с МВ получали ингаляционно дорназу альфа или 0,9% NaCl в течение 28 дней, затем лечение перекрестно менялось. Применение изотонического солевого раствора не приводило к значимым изменениям симптомов, в то время как при использовании дорназы альфа отмечалось статистически достоверное улучшение качества жизни по SNOT-20. Результаты магнитно-резонансной томографии при этом существенно не менялись.

Существует один систематический обзор, посвященный применению топической антимикробной терапии у пациентов с хроническим риносинуситом, включающий также данные об эффективности данного метода лечения при МВ [24]. Поиск был проведен по базам MEDLINE, EMBASE и CINAHL, а также Кохрановскому центральному регистру контролируемых исследований и Кохрановской базе системных обзоров. Всего найдено 7 контролируемых исследований, 5 из которых были двойными слепыми и рандомизированными. Только одно из этих рандомизированных исследований показало положительные результаты лечения. В целом выявлен низкий уровень доказательности эффективности использования топических антибиотиков. Эффективность интраназальных промываний или небулайзерного введения была выше, чем применение антибиотиков в виде спрея. Наибольший уровень доказательности касался эффективности применения топических антибиотиков в послеоперационном периоде как во время обострения, так и в спокойном периоде. Доказательства эффективности в группе пациентов с МВ были не очень убедительными, поэтому сделан вывод, что топические антибиотики не должны являться препаратом первой линии и могут быть полезны, когда не работают топические стероиды и системные антибиотики.

Существует единственное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование применения TargetedGenetics’ proprietaryadeno-associatedvirusvectorcysticfibrosis (tgAAVCF). TgAAVCF применялась у 23 пациентов в дозе 100 000 репликационных единиц в одну верхнечелюстную пазуху, в то время как в противоположную пазуху вводился препарат плацебо в качестве контроля.

Исследование показало хорошую переносимость и безопасность tgAAVCF, однако эффективность лечения была статистически значимой только в отношении уровня ИЛ-10 в слизи из верхнечелюстных пазух. В отношении частоты рецидивов риносинуситов, гистопатологических критериев и уровней ИЛ-8 значимых изменений не было [25].

Таким образом, существуют доказательства IB- уровня в отношении эффективности интраназальных ингаляций дорназы альфа у пациентов с хроническим риносинуситом на фоне МВ по сравнению с гипотоническим и изотоническим солевыми растворами.

Эффективность у данной категории пациентов топических антибиотиков, введенных через небулайзер или ирригационно, не столь очевидна (II и III уровни доказательности)

Применение tgAAVCF безопасно, но неэффективно при хроническом риносинусите и МВ (IB уровень доказательности). Требуются дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования по применению системных и топических стероидов и антибиотиков у пациентов с МВ и хроническим риносинуситом.

Эндоскопическая синус-хирургия является эффективным и безопасным методом лечения хронического риносинусита у пациентов с МВ, однако уровень доказательности существующих исследований — III.

Существует несколько ретроспективных исследований, посвященных эффективности эндоскопической синусотомии в популяции пациентов с МВ, однако рандомизированных контролируемых исследований в доступной литературе нет. Опубликованы результаты 1 проспективного нерандомизированного исследования. В другой работе проведена ретроспективная оценка распространенности назального полипоза в популяции пациентов с МВ перед первым хирургическим вмешательством и связи выраженности полипоза на дооперационном этапе с необходимостью ревизионных операций [26]. Перед первой операцией пациенты с МВ были разделены на 3 группы в соответствии с выраженностью назального полипоза (группа, А — без полипов, группа B — умеренный полипоз и группа C — выраженный полипоз). Затем было проведено сравнение необходимости повторных операций и времени до следующего вмешательства. В итоге реоперация потребовалась 14 пациентам: 3 из группы В и 11 из группы С. Среднее время до повторной операции составило 39,7 мес для группы B и 23,8 мес для группы С, различия были статистически значимыми.

В исследовании с дизайном случай—контроль были оценены исходы эндоскопической синусотомии у взрослых пациентов с МВ в сравнении с больными без него [27]. До- и послеоперационно оценивались данные компьютерной томографии, результаты эндоскопического исследования и данные, полученные при анкетировании с помощью двух опросников в отношении качества жизни. Перед хирургическим вмешательством данные компьютерной томографии и эндоскопического исследования были достоверно хуже у пациентов с М.В. После операции у пациентов обеих групп отмечено улучшение качества жизни, при этом разницы между ними в отношении эндоскопической картины отмечено не было.

Преимущества эндоскопической мегаантростомии у 42 пациентов с хроническим, упорно протекающим верхнечелюстным риносинуситом, часть из которых страдала МВ, были оценены в ретроспективном исследовании [28]. Среди сопутствующих факторов у 16 человек в анамнезе была операция по Колдуэллу—Люку, 11 исследуемых страдали МВ, 11 — бронхиальной астмой, у 3 больных был выявлен дефицит иммуноглобулинов класса G. У 74% пациентов было достигнуто полное исчезновение симптомов, у 26% больных отмечено симптоматическое улучшение. Эндоскопическая мегаантростомия показала себя как эффективная и безопасная операция для пациентов с упорным риносинуситом, включая больных МВ.

В другом проспективном исследовании оценивалась эффективность эндоскопической синусотомии в сочетании с последовательным антимикробным промыванием у 32 больных (основная группа) в сравнении с традиционной синусотомией без промывания у 19 пациентов с МВ (группа сравнения) [26].Традиционное хирургическое лечение подразумевало полипотомию носа, этмоидэктомию, антростомию или операцию по Колдуэллу—Люку, в то время как лечение в основной группе заключалось в предоперационной риносинусоскопии и компьютерной томографии, эндоскопической синусотомии и послеоперационном курсе антибактериального промывания пазух через катетер.

Основной результат оценивался по объему и частоте повторных операций. Клиническая картина у пациентов обеих групп была схожей, включая наличие полипов. В основной группе количество повторных операций в течение 1- и 2-летнего периода наблюдения было существенно меньше.

Эффективность и безопасность эндоскопической синусотомии у больных МВ была изучена в нескольких других ретроспективных исследованиях III уровня.

В одном из них установлено, что вероятность полного возвращения симптомов или появления показаний для повторной операции составляет 50% при сроках наблюдения от 18 до 24 мес [29].

Пациенты, у которых перед операцией наблюдались гнойные выделения из носа и головная боль, имели лучшие результаты лечения по сравнению с теми, у которых основным симптомом была назальная обструкция. Вероятность полного возвращения клинической картины после операции у этих больных составляла 37% от таковой в группе с затруднением носового дыхания. После операции симптомы исчезли или уменьшились в 9 из 12 случаев при сроках наблюдения 1—3 года и в 5 из 7 случаях при сроках наблюдения более 3 лет.

Во время послеоперационного наблюдения было установлено, что необходимы повторные хирургические вмешательства (у 8 пациентов ограниченные и у 3 — объемные). Ретроспективный анализ результатов эндоскопической синус-хирургии продемонстрировал наличие послеоперационных осложнений у 11,5% пациентов с МВ, в то время как у больных без МВ, по данным литературы, этот показатель составлял от 0 до 17%.

В схожей работе эффективность синусотомии у 37 пациентов с МВ, перенесших пересадку легкого, оценена как успешная в 54% случаев, как частично успешная — в 27% [30].

Была выявлена достоверная корреляция между результатами исследования микрофлоры околоносовых пазух и бронхоальвеолярной промывной жидкости. Успешное лечение риносинусита приводило к статистически значимому снижению количества эпизодов трахеобронхита или пневмонии.

В ретроспективном исследовании 32 историй болезни изучена роль эндоскопической синусотомии у детей с МВ и хроническим риносинуситом [31]. Все дети были прооперированы одним или двумя хирургами. Распространенность полипоза в этой популяции оказалось значительной: у 12 (86%) из 14 пациентов во время операции были обнаружены полипы, в то время как у пациентов без МВ полипоз был выявлен только в 3 (16%) из 18 наблюдений.

В группе с МВ 8 (89%) из 9 микробиологических образцов, взятых интраоперационно, были позитивными в отношении Pseudomonas aeruginosa, тогда как в группе с хроническим риносинуситом она не была обнаружена ни в одном наблюдении. Эндоскопическая синусотомия оказалась безопасной, хорошо переносимой и эффективной для лечения хронического риносинусита как у пациентов с МВ, так и без него.

В другом ретроспективном исследовании была оценена связь между МВ и эндоскопической синусотомией [32]. Пациенты с диагностированным ранее МВ в сочетании с хроническим риносинуситом (16 детей и 1 взрослый), которые не поддавались консервативному лечению, подверглись эндоскопической синусотомии. Дети или их родители оценивали выраженность симптомов до и после операции. В результате количество госпитализаций этих пациентов не изменилось, однако отмечено существенное повышение их качества жизни, проявляющееся в облегчении назальной обструкции, уменьшении выделений из носа и постназального стекания, а также высокая степень удовлетворенности пациентов и их родителей после операции.

Доказательность исследований эффективности хирургического лечения пациентов с хроническим риносинуситом на фоне МВ относится к III уровню. Доступные публикации поддерживают применение эндоскопической синус-хирургии при хроническом риносинусите, связанном с МВ, и при ретроспективной оценке показывают эффективность и безопасность метода. При этом количество осложнений синусотомии не превышает таковую у пациентов без М.В. При выраженном полипозе рецидив заболевания происходит чаще и повышается необходимость ревизионных вмешательств.

В литературе найдено 2 исследования IIA уровня доказательности. Одно из них (проспективное, с дизайном случай—контроль) продемонстрировало, что несмотря на худшие дооперационные показатели компьютерной томографии и эндоскопии у пациентов с МВ, степень послеоперационного улучшения примерно одинакова по сравнению с больными без М.В. Другое исследование показало, что эндоскопическая синусотомия в сочетании с активным послеоперационным промыванием пазух более эффективна по сравнению с только хирургическим лечением.

Рандомизированные контролируемые исследования об эффективности синус-хирургии при хроническом риносинусите и МВ отсутствуют.

Риносинусит является презентирующим симптомом так называемого атипичного МВ с нормальным или пограничным результатом потового теста, вызванного умеренной мутацией гена CFTR [13, 33].

У детей с МВ, подвергнувшихся синусотомии, может отмечаться улучшение параметров функции легких [13, 34]. Серьезных проспективных исследований положительного влияния синус-хирургии на функцию нижних дыхательных путей у пациентов с МВ пока не существует.

Применяемый в виде ингаляций или носовых душей препарат дорназа альфа улучшает исходы лечения хронического риносинусита у пациентов с МВ как в качестве монотерапии, так и в комбинации с эндоскопической синус-хирургией.

Синусотомия, в свою очередь, также улучшает результаты лечения хронического риносинусита у пациентов с МВ. В будущем необходимо проведение исследований для выяснения роли консервативного и хирургического лечения хронического риносинусита у пациентов с МВ.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Р.

Сбор и обработка материала: У.М., Е.Л., Т.П.

Статистическая обработка данных: Ю.Р., У.М., Е.Л.

Написание текста: Ю.Р., У.М.

Редактирование: Ю.Р., Т.П.