Заболевания околоносовых пазух сопровождаются болевыми ощущениями (лицевыми болями) как в проекции пазух, так и в зонах иррадиации. Патогенез лицевой боли обусловлен ноцицептивным и нейрогенным механизмами [1—3]. Ноцицептивная боль возникает при повреждении тканей, например, при воспалении, травме, некрозе; нейрогенная — вследствие первичного повреждения или дисфункции нервной системы. Неотъемлемой частью любого повреждения является воспалительная реакция. В процессе воспаления формируются иммунные реакции, а сам иммунный ответ реализуется через воспаление. От выраженности иммунного ответа организма зависит течение воспалительного процесса. Поэтому значимую роль в патогенезе и клинических проявлениях различных форм лицевой боли отводят иммунным реакциям [4—6]. Болевой симптом является отражением нейроиммунного взаимодействия. Учитывая накопленные данные о взаимодействии нервной и иммунной систем, механизмы возникновения боли при патологиях околоносовых пазух могут быть пересмотрены и уточнены.

Нервная и иммунная системы защищают организм от потенциальных угроз. Иммунная система предназначена для борьбы с инфекциями и болезнями, а нервная система через болевые сигналы играет активную роль в обороне от травм. Обе системы быстро распознают угрозы и отвечают на них: болевой сигнал возникает в течение нескольких секунд, а иммунный сигнал — от нескольких минут до нескольких часов. Наконец, обе системы способны к долгосрочной адаптации, чтобы помочь организму справиться с будущими угрозами. Появляется все больше доказательств, что для передачи сигналов между этими двумя системами используются универсальные медиаторы. С помощью этих медиаторов клетки иммунной системы могут активировать и информировать нервные клетки, и, наоборот, нейромедиаторы модулируют работу иммунных клеток [5].

По классификации Международной ассоциации по изучению головной боли последнего пересмотра (2013 г.) [7] лицевая боль относится к «вторичным головным болям, связанным с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носа, околоносовых пазух, зубов, рта или других структур черепа и лица». Причинами лицевой боли при патологии околоносовых пазух могут быть воспаление, опухоли, особенности анатомического строения ЛОР-органов, их травматические поражения или хирургические вмешательства на них. Патофизиология лицевой боли обусловлена участием таких анатомических структур, как твердая мозговая оболочка, артерии, миофасциальный покров черепа, тройничный, языкоглоточный и блуждающий нервы, а также окончания волокон верхних шейных корешков [8, 9].

Воспаление околоносовых пазух проявляется болью в области проекции пораженной пазухи. Боль нередко бывает единственным клиническим признаком, а другие симптомы не выражены или отсутствуют. Изменение характера и особенностей лицевой боли особенно заметно при развитии сочетанных форм поражения околоносовых пазух, которые часто встречаются в клинической практике. Локализация, характер и иррадиация боли зависят от пораженной пазухи [1, 10, 11]. В последнее время появились данные о существовании бактериальных алгогенов, которые могут непосредственно активировать ноцицепторы. Таким образом, бактериальные патогены вызывают боль, активируя сенсорные нейроны, которые уже потом через систему нейромедиаторов модулируют воспаление [12—14].

Болевой симптом при синуситах у значительной части пациентов может отсутствовать [15]. Исчезновение локальной боли не всегда свидетельствует о выздоровлении [16, 17]. Течение заболевания приобретает латентный характер.

Анализ цефалгий у больных острыми и хроническими риносинуситами, проведенный на большом количестве наблюдений, показал, что интенсивность головной боли не коррелирует с тяжестью течения процесса [18]. Интенсивные цефалгии чаще наблюдались при тяжелых патологических процессах в синусах, но встречались случаи, когда, несмотря на обнаружение при операции большого количества гнойного содержимого в пазухах, жалоб на головную боль не было, и, наоборот, при очень сильных головных болях в оперируемой полости наблюдалась только утолщенная слизистая оболочка. После соответствующего лечения болевой симптом исчезает у 50% больных. Помимо цефалгий у пациентов с хроническими синуситами часто отмечается нарушение функций нервной системы объективного и субъективного характера. По мнению авторов, возникновение неврологических симптомов при хронических синуситах, не осложненных тяжелыми интракраниальными процессами, зависит от циркуляторных расстройств в полости черепа в связи с отсутствием носового дыхания. Нередко врачи-неврологи склонны недооценивать роль синуситов в возникновении лицевой боли, и пациенты с патологией носа и околоносовых пазух длительно лечатся от мигрени, шейного остеохондроза, вегетососудистой дистонии и т. п. Вовлечение пазух в воспалительный процесс определяется как случайная находка при выполнении компьютерной томографии. Пациенты, обращающиеся к врачу-неврологу с жалобами на головные боли, могут иметь скрыто протекающие заболевания носа и околоносовых пазух. Такие больные даже при отсутствии классической симптоматики синуситов нуждаются в детальном оториноларингологическом обследовании [19].

Воспалительные заболевания околоносовых пазух могут быть причиной развития невралгий черепных нервов [20, 21]. При этом чаще всего происходит сочетанное поражение черепных нервов, а не только тройничного, что значительно утяжеляет течение основного заболевания. Локализация указанной патологии соответствует стороне и ветви пораженного тройничного нерва, что дает основание установить между ними причинно-следственную связь.

С другой стороны, клинические симптомы, возникающие при невралгиях различных ветвей тройничного нерва, могут давать клиническую картину синусита. Вегетативная эфферентная иннервация слизистых оболочек приводит к отеку и гиперсекреции, что расценивается как воспалительный процесс в околоносовых пазухах. Однако болевой симптом оказывается более длительным, чем вызвавший его синусит [4].

Лицевая боль при повреждении отдельных ветвей тройничного нерва выделена в отдельные синдромы, описанные клиницистами прошлого века: синдром Сладера, синдром Чарлина, фронтальная невралгия, синдром Толоса—Ханта и др. Эти варианты тригеминальной невралгии тоже имеют вторичный характер, пусковым механизмом которых является воспалительный процесс в носу и околоносовых пазухах [14].

Под термином «тригеминальные вегетативные (автономные) невралгии» объединена группа редких форм головной боли, которые сочетают в себе как черты лицевой боли, так и типичные признаки краниальных парасимпатических невралгий. Эта группа прозопалгий характеризуется непродолжительной односторонней лицевой болью, сопровождающейся ипсилатеральными вегетативными проявлениями. К этой группе относят синдром SUNCT, пучковую головную боль, пароксизмальную гемикранию, а также головные боли при вегетососудистой дистонии [22].

Болевой симптом при травмах носа и околоносовых пазух сохраняется не только в остром, но и в отдаленном периоде после травмы. При этом отмечается низкая эффективность ненаркотических анальгетиков. Хроническое посттравматическое воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух сопровождается инфильтрацией иммунных клеток. Эти клетки продолжают синтезировать и секретировать цитокины, хемокины, фрагменты комплемента и вазоактивные амины — гистамин и брадикинин, которые в свою очередь способствуют секреции нейромедиаторов для поддержания боли [23]. Клетки пролиферативного воспаления способствуют периферической ноцицептивной чувствительности, высвобождая растворимые факторы и взаимодействуя непосредственно с ноцицепторами.

В некоторых случаях и рентгеновское исследование больного не может помочь установить причину возникновения лицевых болей, поскольку возможна клинико-рентгенологическая диссоциация, при которой даже наличие гнойного экссудата в пазухе может не вызывать изменение ее прозрачности на рентгенограмме [24].

Большинство пациентов с лицевой болью имеют неврологические причины. Из них наиболее распространена боль в средней зоне лица, которая является версией головной боли напряжения. Изменения на компьютерных томограммах в этом случае являются случайной находкой, не свидетельствующей о синусите и не требующей лечения. Пробная терапия не дает результатов, и на повторных томограммах после лечения снижение прозрачности сохраняется [4].

Лицевые боли принято делить на соматогенные (воспалительные боли и неврогенные прозопалгии, которые включают типичные невралгии черепно-мозговых нервов) и атипичные (симпаталгии и вегеталгии) прозопалгии [8]. Разделение всех лицевых болевых симптомов на соматические и нейрогенные оправдано с точки зрения этиологии, но не патогенеза. В клиническом проявлении заболеваний носа и околоносовых пазух эти патогенетические механизмы неразделимы. Одно заболевание может проявляться и соматической, и нейрогенной болью. Это подтверждает наличие единого патогенеза формирования боли как универсального защитного механизма.

Нейронные рефлексы поддержания гомеостаза и иннервации иммунной системы формируют так называемый воспалительный рефлекс [25]. Молекулярные продукты инфекции или травмы раздражают сенсорные окончания, а дуга рефлекса замыкается эфферентной иннервацией органов иммунной системы через высвобождение нейромедиаторов, взаимодействующих с иммунными клетками [26]. Нейропептиды ноцицепторов участвуют в формировании соматической боли, стимулируя локальное нейрогенное воспаление в месте патологического процесса. Алгогены воздействуют на окончания ноцицепторов, повышают их возбудимость и замыкают порочный круг, добавляя нейрогенный компонент.

Сравнительно недавно опубликована биохимическая теория происхождения боли. Главный ее постулат: в основе единого универсального механизма возникновения боли, независимо от ее типа (острая или хроническая, периферическая или центральная, ноцицептивная или невропатическая), лежит воспалительная реакция [6]. Активация рецепторов боли, передача и модуляция болевого сигнала обеспечиваются медиаторами воспаления. Воспалительная реакция — это универсальный эволюционно сложившийся механизм клеточного ответа на повреждение, в том числе инфекционными и неинфекционными агентами. Поражение тканей может возникать в результате физического, химического или биологического воздействия или раздражения. При повреждении тканей всегда высвобождается большое количество медиаторов воспаления и нейротрансмиттеров. К ним относятся вещества, вырабатываемые клетками поврежденной ткани, иммунными клетками, а также нервными окончаниями [27]. Биохимическими медиаторами нервных клеток являются нейропептиды: субстанция Р, глутамат, кальцитонинподобный пептид, нейрокинин А, вазоинтестинальный пептид и др. [28]. Они же являются медиаторами воспаления, взаимодействуя с иммунными клетками. Таким образом, болевое раздражение формируется при взаимодействии нервной и иммунной систем не только на уровне центральной регуляции, но и на уровне межклеточных взаимодействий.

Субстанцию Р считают главным нейротрансмиттером, участвующим в механизмах иннервации верхних дыхательных путей [29].

Известно, что иммунореактивные Р-содержащие нервы слизистой оболочки носа и околоносовых пазух локализуются подэпителиально — в толще эпителия рядом с подслизистыми железами и кровеносными сосудами и в толще мышечной стенки сосудов. Субстанция Р всегда высвобождается в ответ на повреждение слизистой оболочки [30]. Высокий уровень субстанции P в сыворотке крови коррелирует с активностью заболевания и степенью повреждения [31]. Это подтверждается разработкой новых лекарственных препаратов, механизм действия которых объясняется блокированием рецепторов субстанции Р и купированием нейрогенного воспаления. Синергистом субстанции Р является капсаицин (активное вещество, содержащееся в красном жгучем перце чили), который конкурентно связывается с ее рецепторами. Доказана эффективность интраназального введения нейропептидов, позволяющего получить требуемый биологический эффект с использованием чрезвычайно малых доз. В США и Израиле зарегистрирован назальный спрей Sinol-M, действующим лекарственным веществом которого является капсаицин. Показаниями к применению этого препарата служат головная боль различной этиологии, аллергический ринит, неаллергический ринит с нарушением носового дыхания, синусит. В нашей стране данный препарат не сертифицирован.

Между воспалением и иммунитетом существует как прямая, так и обратная связь, поскольку оба процесса направлены на элиминацию повреждающего фактора. Повреждение тканей инициирует воспалительную реакцию, которая предназначена для защиты от патогенов и способствует восстановлению тканей. В качестве одного из основных признаков воспаления появляется боль как защитный механизм для прекращения действия повреждающего фактора. Новой концепцией является то, что клетки иммунной системы, глии и нейроны образуют единую сеть, в которой активация иммунного ответа модулирует возбудимость болевых путей [32, 33]. Нейроны, клетки иммунной системы и глии изменяют свою активность в зависимости от функционального состояния организма. Через несколько минут после альтерации клетки иммунной системы распознают и фиксируют вторжение патогенов или эндогенных белков поврежденных клеток. При дегрануляции тучных клеток и макрофагов высвобождаются провоспалительные цитокины, хемокины, фрагменты комплемента и вазоактивные амины — гистамин и брадикинин. С кровью нейтрофилы, моноциты и лимфоциты проникают из сосуда в ткань и накапливаются в месте повреждения. Эти клетки иммунной системы способствуют периферической ноцицептивной чувствительности, высвобождая растворимые факторы и взаимодействуя непосредственно с ноцицепторами. После инфильтрации, когда болевая импульсация уже не нужна, иммунные клетки начинают синтезировать и секретировать противовоспалительные медиаторы, а те, в свою очередь, способствуют секреции нейромедиаторов и опиоидных пептидов для подавления боли [34].

Роль клеток иммунной системы в патогенезе боли постоянно дополняется новыми данными.

Боль является одним из пяти основных признаков воспаления. Воспаление — типовой патологический процесс, возникающий в ответ на действие разнообразных альтерирующих факторов и проявляющийся развитием комплекса сосудисто-тканевых изменений. Воспалительная реакция включает в себя три фазы: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Для каждой фазы воспалительного процесса характерны свои медиаторы, обеспечивающие последовательно включающиеся механизмы иммунной защиты и участвующие в формировании различных проявлений воспаления, в том числе и боли. Тесно связана с воспалительной болью миграция нейтрофилов. Нервные окончания оказывают влияние на нейтрофилы через механизмы нейрогенного воспаления, которое также называют «стерильным» воспалением из-за отсутствия патогенов. В ходе специфического иммунного ответа Т-хелперные (Th) клетки 1-го и 2-го типов играют разную роль в патогенезе боли. Клетки Th-1 способствуют усилению боли, в то время как клетки Th-2 — ее уменьшению [35]. В-лимфоциты способствуют сенсибилизации периферических ноцицепторов, но данные об их вкладе менее убедительны, чем для других иммунных клеток.

Во взаимодействии нервных и иммунных клеток главную роль играет система медиаторов — хемокинов и цитокинов. Многие из них могут действовать непосредственно на сенсорные нейроны, другие изменяют возбудимость ноцицепторов с помощью модуляции их рецепторов. Большую группу клеточных медиаторов составляют цитокины.

Роль цитокинов в качестве медиаторов взаимодействия иммунных и нервных клеток сейчас активно изучается. Уже имеются сведения относительно участия отдельных цитокинов в процессе формирования болевой чувствительности [36—38].

Провоспалительный цитокин интерлейкин (IL)-1β непосредственно активирует ноцицепторы, индуцируя синтез митогенактивированной протеинкиназы р38, которая увеличивает возбудимость болевых рецепторов. Действуя в качестве датчика, IL-1β может непосредственно сигнализировать нервным клеткам о продолжающемся воспалении ткани. IL-1β участвует в формировании болевого раздражения, стимулируя действие субстанции Р через экспрессию ее рецепторов. Внутривенное введение IL-1β вызывает увеличение синтеза ряда нейромедиаторов, повышение уровня адренокортикотропного гормона и кортикостерона, стимуляцию симпатоадреналовой системы. Блокирование эффектов IL-1β в настоящее время рассматривается как терапевтический фактор при лечении болевых симптомов [39].

IL-6, как и другие провоспалительные цитокины, считается маркером боли при различных состояниях, так как повышение его содержания в плазме крови коррелирует с болевым симптомом [40]. Такая же информация имеется и в отношении IL-8 [41].

Положительная корреляция уровня фактора некроза опухоли-α (TNF-α) в сыворотке крови с нарастанием боли позволяет отнести его к группе цитокинов, стимулирующих ноцицепцию. TNF-α и IL-1β снижают порог возбудимости периферических ноцицептивных афферентов, обеспечивая развитие симптомов периферической сенситизации в виде гипералгезии, гиперпатии и аллодинии. TNF-α может действовать непосредственно на первичные афферентные нейроны, вызывая гипералгезию [42].

IL-4 продуцируется клетками Th-2 и является фактором дифференцировки для Т- и В-лимфоцитов. Показано, что высокие концентрации IL-4 в плазме крови выявляются у пациентов с отсутствием болевого симптома при воспалении. IL-4 является противовоспалительным и «обезболивающим» цитокином. Он индуцирует транскрипцию рецепторов опиоидов [43].

IL-10 также продуцируется клетками Тh-2 и может рассматриваться как антагонист ряда цитокинов. IL-10 является противовоспалительным медиатором и обладает антиноцицептивным эффектом. У пациентов с хроническими болевыми симптомами отмечены низкие концентрации IL-10 [44]. В эксперименте на крысах было установлено, что введение IL-10 купирует гипералгезию, в связи с чем авторы предложили использовать его в качестве маркера развития невропатической боли: нарушение экспрессии гена этого цитокина является предрасполагающим фактором для развития хронической боли [45].

Сохранение высоких концентраций интерферона-γ (INF-γ) в подостром периоде заболевания свидетельствует о возможности развития хронической боли. Прогностически значимым является соотношение цитокинов INF-γ и IL-4. Преобладание INF-γ над IL-4 подтверждает развитие гипералгезии и требует медикаментозной коррекции [46].

Несмотря на свойства отдельных цитокинов, именно дисбаланс в цитокиновой системе, а не нарушение регуляции одного из них лежит в основе развития и исхода воспаления и гипералгезии [47]. Высказывается предположение о генетически детерминированных нарушениях коммуникативных рецепторзависимых взаимодействий эффекторных клеток, а следовательно, о формировании иммунного ответа и элиминации инфекта. Установлено, что гены цитокинов и их рецепторов в популяции человека характеризуются аллельным полиморфизмом и наличием изоформ, это определяет их способность модулировать направление иммунного ответа и лежит в основе предрасположенности к течению инфекционного процесса и болевого симптома [47].

Цитокины являются антигеннеспецифическими факторами, поэтому специфическая диагностика заболеваний с помощью определения их уровней невозможна. Тем не менее изучение уровней цитокинов позволяет получить информацию о тяжести воспалительного процесса, его переходе на системный уровень и прогнозе, что очень важно при дифференциальной диагностике ряда воспалительных и нейрогенных болевых симптомов при патологиях околоносовых пазух.

Анализ литературы свидетельствует о том, что роль нейроиммунных механизмов в патогенезе лицевой боли достаточно высока и в то же время малоизучена. Изучение патогенетических механизмов лицевой боли при патологии носа и околоносовых пазух необходимо для разработки эффективных методов диагностики и лечения. Поиск возможных современных видов воздействия на патогенетические звенья лицевых болевых симптомов продолжается. Роль взаимозависимой активации врожденного иммунитета и боли ясна, но имеется относительно мало информации о роли адаптивной иммунной системы при воспалительных заболеваниях и формировании боли. Кроме этого, большинство исследователей изучали боль, связанную с началом травмы, т. е. только в фазу альтерации. Современные модели животных ограничены острой воспалительной реакцией и недолгим периодом гипералгезии. Необходимы клинические модели для более глубокого изучения роли иммунной реактивности в формировании воспаления и боли.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.С., А.В.

Сбор и обработка материала: статистическая обработка данных, написание текста, редактирование: И.С.