Кисты верхнечелюстных пазух (ВЧП) — частая находка при рентгенологических исследованиях околоносовых пазух (ОНП). Они составляют от 89,5 до 92,7% всех кист, локализованных в ОНП [1—3]. Частота обнаружения кист ВЧП зависит от способа визуализации и колеблется в широких пределах — от 1,4 до 35,6% [1], в среднем кисты ВЧП выявляются у 21,6% обследованных [4, 5]. Наиболее информативными методами обнаружения кист ОНП являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые обнаруживают их примерно с одинаковой точностью [6].

Цель работы — обобщение современных публикаций по вопросам диагностики и лечебной тактики в отношении кист ВЧП.

В обзоре использованы данные публикаций, представленных в информационных базах eLIBRARY, PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, EBSCO, за период с 1972 по 2017 г., которые были найдены по ключевым словам «киста верхнечелюстной пазухи, клиническое течение, лечение». В анализ включали оригинальные исследования по проблеме диагностики и лечения кист верхнечелюстной пазухи, а также аналитические обзоры.

Классификация кист, не утратившая своей актуальности и в настоящее время, была предложена М.И. Кадымовой [7]: истинные или ретенционные кисты; ложные или кистоподобные образования; одонтогенные кисты; кисты, связанные с пороками развития.

В англоязычной литературе различают кисты секретирующие (ретенционные) и несекретирующие (псевдокисты).

Ретенционные кисты формируются в результате обструкции выводных протоков желез слизистой оболочки [8]. При гистологическом исследовании ретенционные кисты имеют двустороннюю выстилку мерцательным цилиндрическим эпителием, стенка кисты состоит из соединительной ткани с наличием грубых коллагеновых волокон [9]. На спиральной КТ (СКТ) такие кисты имеют вид округлых гомогенных мягкотканных образований на широком основании, с четкими границами, без признаков разрушения кости, без связи с корнями зубов.

Ложные (лимфоэктатические) кисты располагаются интрамурально в слизистой оболочке, не имеют внутренней эпителиальной выстилки, что является их единственным гистологическим отличием от ретенционных кист.

Предположительными причинами формирования ложных кист считают баротравму, аллергические и воспалительные заболевания пазух [3, 10, 11]. По результатам исследовании O. Berg и соавт. [10] было выявлено высокое содержание иммуноглобулинов, комплемента и антипротеаз в аспиратах из интрамуральных кист, что наряду с присутствующей в них бактериальной микрофлорой поддерживает воспалительную теорию их происхождения, тем не менее содержание иммуноглобулина Е (IgE) и эозинофилов было в пределах нормы. Идентичность обнаруженной бактериальной флоры микробиоте полости рта позволила авторам предположить, что основу формирования интрамуральных кист формирует резидуальная часть дентального листка.

В нескольких проспективных сравнительных исследованиях были изучены связи между кистой ВЧП и патологией слизистой оболочки и нарушениями дренажа пазухи. J. Kanagalingam и соавт. [12] не обнаружили корреляции между возникновением кист ВЧП и аллергией, астмой или блоком остиомеатального комплекса. Отсутствие корреляции кист ВЧП и состояния остиомеатального комплекса было подтверждено и в других работах [13—15].

Однако R. Harar и соавт. [14] отметили, что при наличии кисты изменения слизистой оболочки пазухи, характерные для хронического риносинусита, на СКТ обнаруживаются чаще, чем при ее отсутствии (52,7 и 41,3% соответственно). Авторы сделали вывод о теоретической возможности формирования кисты вследствие преходящей обструкции остиомеатального комплекса с последующим сохранением ВЧП после восстановления его проходимости.

Описываемые в литературе возможные клинические проявления кисты ВЧП весьма разнообразны: головная и лицевая боль, затруднение носового дыхания, постназальный затек, ринорея, внезапное истечение из носа янтарной жидкости (что связано с самопроизвольным разрывом кисты), онемение верхней губы, боли в зубах и др. [16—19]. При этом во многих случаях описание симптомов не содержит доказательств их связи с кистой.

В этом отношении представляет интерес исследование Ф.В. Семенова и соавт. [16]. Авторы оценили динамику жалоб 67 больных, оперированных по поводу кист ВЧП, путем анкетирования пациентов до и после вмешательства с последующей обработкой данных методами математической статистики. Из 14 симптомов, указанных больными в качестве повода для обращения к врачу, после удаления кисты исчезли 4: головная боль (преимущественно в лобной области), чувство давления в проекции пораженной пазухи, затруднение носового дыхания и прозрачные выделения из носа/постназальный затек (р<0,01). Авторы сделали вывод, что именно эти симптомы с большой долей вероятности можно связать с присутствием больших кист ВЧП.

При наличии анатомических аномалий кисты ВЧП могут вызвать появление необычных симптомов. N. Sharma и соавт. [20] описали преходящую парестезию в области лица у больной с кистой ВЧП и дегисценцией канала инфраорбитального нерва. Связь парестезии с кистой была подтверждена ее исчезновением после удаления кисты.

Вместе с тем в ряде проспективных сравнительных исследований не было выявлено корреляционной связи между кистами ВЧП и синоназальными симптомами [12, 15]. S. Albu [15] в проспективном рандомизированном исследовании, включавшем 80 пациентов, не обнаружил корреляции между размером кисты и ощущением давления в области лица или назальной обструкцией, или выделениями из носа.

Часто кисты ВЧП никак себя не проявляют и являются случайной находкой. В исследовании, проведенном автором настоящего обзора [21], бессимтомные кисты были выявлены у 37 из 177 практически здоровых людей (20,9%), которым была выполнена СКТ ОНП с целью профотбора.

Пациенты с кистами ВЧП нередко подвергаются хирургическим вмешательствам при отсутствии каких-либо жалоб. Очевидно, это связано с опасениями некоторых врачей, что кисты могут увеличиваться и со временем вызывать развитие осложнений. В связи с этим особый интерес представляют длительные наблюдения с использованием современных методов визуализации, оценивающие изменения размеров кист ОНП в динамике (см. таблицу).

Как следует из сводной таблицы исследований, увеличение размеров кисты наблюдалось только у 12,7% пациентов, у 18,3% она исчезла, у 12,2% уменьшилась в размерах, у 56,8% осталась без изменения.

На основании длительного наблюдения 18 больных J. Wang и соавт. [24] пришли к выводу, что если размеры кисты пазухи не изменились на протяжении 48 мес, то они останутся неизменными и в дальнейшем, хотя P. Casamassimo и G. Lilly [25] не отметили зависимости изменения размеров кисты от времени наблюдения.

Наиболее масштабное из приведенных в таблице исследований — работа I. Moon и соавт. [2] — описывает динамику изменения размеров кист ОНП у 133 пациентов, которым производили МРТ головного мозга с целью профилактического исследования более 2 раз с периодом наблюдения не менее 24 мес.

В среднем период наблюдения составил 40,38±16,09 мес (от 24,0 до 109,8 мес). У 119 из 133 больных при первичном исследовании были обнаружены кисты в ВЧП размером от 13,35±9,22 до 15,49±6,94 мм. При наблюдении от 24 до 36 мес размеры кист остались без изменения у 73% пациентов, у 22% уменьшились или исчезли и лишь в 5% случаев отмечалось увеличение размера кисты. В дальнейшем (более 48 мес) изменение размеров кист происходило в большем числе случаев: неизменными остались размеры 42% кист, 43% уменьшились или исчезли, в 15% случаев кисты увеличились.

Обструкция соустья пазухи была выявлена только у 6 (4,5%) пациентов. Присоединение риносинусита в процессе наблюдения было зарегистрировано у 4 (3,0%) из 133 пацинтов, причем у 3 из них имело место увеличение размеров кисты.

Суммируя данные исследований, представленных в таблице, следует подчеркнуть, что спонтанный регресс (уменьшение или исчезновение) кисты произошел в 30,5% случаев. Результаты исследования I. Moon и соавт. [2], которое имело самый длительный срок наблюдения и максимальное число включенных в него пациентов, показали, что в течение времени все большее число кист подвергалось регрессу, а присоединение осложнений было незначительным (3%).

С учетом этих данных мнение многих исследователей [12, 15, 25—28], считающих, что большинство больных с кистами ВЧП не нуждаются в хирургическом лечении, вполне обосновано. I. Moon и соавт. [1] полагают, что только большие кисты, вызывающие обтурацию соустья пазухи, требуют удаления.

Развитие современной ринохирургии ознаменовалось внедрением в практику щадящих методов удаления кист ВЧП, которые пришли на смену методу Колдуэлла-Люка.

На сегодняшний день наиболее распространены три хирургических доступа:

— щадящее вскрытие пазухи через переднюю стенку с использованием бора или троакара;

— эндоскопический эндоназальный доступ через средний носовой ход,

— эндоскопическая антростомия через нижний носовой ход, а также комбинация этих доступов [26, 29—31].

В последние годы появились единичные публикации о применении метода баллонной синусопластики при удалении кист ВЧП [32, 33].

Для выбора адекватного хирургического доступа большое значение имеет СКТ ОНП, позволяющая определить локализацию кисты, при этом важную роль играет сагиттальная реконструкция, дающая возможность оценить взаимоотношения кисты с передней и задней стенками пазух [26, 34, 35].

В 70% случаев кисты ВЧП локализуются на задне-верхней стенке, в латеральных отделах верхней стенки и в области естественного соустья пазухи, что позволяет удалить их эндоназальным доступом через средний носовой ход [26]. В случаях локализации кисты на передней и медиальной стенках ВЧП, а также в альвеолярной бухте эндоназальный подход через средний носовой ход зачастую не позволяет полностью удалить кисту и, следовательно, требуются другие варианты либо комбинированный доступ.

Ряд авторов отдают предпочтение антростомии через нижний носовой ход, объясняя его преимущество сохранностью естественного соустья [28, 36], а также удобством, простотой хирургической техники и хорошим обзором пазухи [37].

К сожалению, в доступной литературе были обнаружены единичные исследования частоты рецидивов кист ВЧП после применения различных методик щадящего доступа. Одно из таких исследований опубликовано Т.В. Банашек-Мещеряковой, Ф.В. Семеновым [37]. Авторы провели сравнительный анализ результатов удаления кист ВЧП у 120 пациентов. Пациенты были разделены на 3 группы по 40 человек и прооперированы эндоназально доступом через средний, нижний носовой ход (2 группы) и экстраназальным доступом. В период послеоперационного наблюдения в течение 6 мес рецидив кисты был зарегистрирован только у 3 (7,5%), больных, прооперированных доступом через средний носовой ход. При других вариантах доступов рецидивов не было.

Таким образом, кисты ВЧП в большинстве случаев характеризуются бессимптомным течением, имеют тенденцию к медленной спонтанной регрессии или сохраняют прежние размеры и, как правило, не требуют хирургического лечения. Показанием к операции служит наличие определенных симптомов и большие размеры кисты, вызывающие раздражение нервных окончаний слизистой оболочки пазухи и/или обструкцию соустья пазухи изнутри. Эндоназальные эндоскопические доступы в большинстве случаев позволяют получить хороший обзор полости ВЧП и полностью удалить кисту. Для выявления оптимального хирургического подхода при удалении кист ВЧП необходимы дальнейшие исследования частоты осложнений и рецидивов кисты при использовании различных доступов.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Сведения об авторах

Бойко Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-1316-5061; e-mail: nvboiko@gmail.com