Среди эстетических хирургических вмешательств операции по поводу врожденных и приобретенных деформаций наружного носа продолжают занимать одно из ведущих мест [1]. При увеличении количества проводимых операций растет и число реопераций, которые выполняются вследствие неудовлетворительных результатов первичной операции. По числу повторных хирургических вмешательств эстетическая хирургия носа (ЭХН) занимает ведущие позиции. Отмечено, что именно эта зона является наиболее уязвимой и непредсказуемой в послеоперационном периоде, поскольку даже незначительные послеоперационные изменения в области наружного носа, которые в другой области не будут заметны, могут стать камнем преткновения и послужат причиной проведения повторной ринопластики. С другой стороны, оценка удовлетворенности проведенной операцией крайне сложна из-за большого количество субъективных критериев [2].
Современный персонифицированный подход к пациенту диктует особые условия лечения, в том числе касающиеся функциональной хирургии носа и ЭХН. Эти условия заключаются в комплексном обследовании пациентов, обратившихся для коррекции наружного носа, для детального изучения всех структур носа, которые влияют или могут повлиять на результат ринопластики. Однако в настоящее время в алгоритмах ринопластических вмешательств часто недооценивается значимость носового клапана, аномалий перегородки носа (ПН) и других внутриносовых структур. Такой подход может повлиять на результат эффективности ЭХН и стать причиной нарушения дыхательной функции после операции.
Респираторные проблемы после ринопластики являются серьезной проблемой и, несмотря на благоприятный косметический результат, могут вызвать неудовлетворенность у пациента. По данным ряда авторов [3—5], нарушения дыхательной функции наблюдаются у 70% пациентов, перенесших ринопластику.
Как правило, в ЭХН именно глубокие анатомические структуры, в частности ПН, могут стать значимой зоной в коррекции внешнего отклонения наружного носа. Поэтому П.Н. и другие внутриносовые структуры заслуживают внимания не только с точки зрения функциональной хирургии, но и для ЭХН [6,7].
Нос как центральная зона лицевой части черепа несет очень важные функции, наиболее значимыми из которых являются эстетическая и дыхательная. Нарушение любой из этих функций значительно влияет на качество жизни пациента практически во всех его аспектах, что придает актуальность вопросам лечения врожденных или приобретенных повреждений носа.
Цель настоящего исследования — определение клинически значимых нарушений архитектоники полости носа у пациентов с врожденными и приобретенными деформациями наружного носа.
Пациенты и методы
Обследованы 418 пациентов, обратившихся для проведения ЭХН. Все пациенты были разделены на две группы: основная группа — 224 пациента, которые предъявляли жалобы на деформацию наружного носа и затруднение носового дыхания; контрольная группа — 194 пациента без нарушения носового дыхания.
Всем пациентам было проведено обследование, включающее:
1) оценку эстетических параметров наружного носа;
2) оценку внутриносовых структур по данным эндоскопического исследования полости носа и компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух (ОНП);
3) оценку дыхательной функции носа с помощью метода передней активной риноманометрии (ПАРМ).
Оценка эстетических параметров наружного носа складывалась на основании измерений его различных величин. При анализе лица изучали: симметрию лица, ширину и длину лица, взаимоотношение частей лица в профиль, в фас, угловые измерения (носогубный и носолобный углы). При анализе наружного носа учитывали: костно-хрящевой остов носа, включающий спинку и боковые скаты носа, образованные как костной (от назиона до нижнего края носовых костей, сменяющихся в области латерального края грушевидных апертур лобными отростками верхней челюсти), так и хрящевой тканью (область верхних латеральных хрящей или треугольных хрящей); концевой отдел носа (область нижних латеральных хрящей или крыльных хрящей, область ноздрей); мягкие ткани наружного носа в верхней, средней и нижней частях с оценкой их качества и количества. Измерения проводили с помощью линейки на распечатанных на принтере изображениях, масштаб которых соответствовал реальным параметрам лица, полученным при стандартной фотодокументации.
Состояние внутриносовых структур определяли после проведения эндоскопического осмотра полости носа. Полученные данные оценивали по разработанной системе баллов: 0 баллов — нарушений не выявлено, 1 — умеренные нарушения (изменения), 2 — значительные нарушения (изменения).
Анализировали следующие внутриносовые структуры:
1) носовой клапан (0 баллов — 15º; 1 — менее 15°; 2 — менее 10°);
2) передний конец нижней носовой раковины (ПКННР) (0 баллов — не более 2/3; 1 — более 2/3; 2 — обзора нет);
3) премаксиллярный гребень ПН (0 баллов — нет соприкосновения с ПКННР; 1 — соприкасается до анемизации; 2 — соприкасается после анемизации);
4) бугор ПН (0 баллов — остеомеатальный комплекс обозрим в полном объеме; 1 — на ½; 2 — более ½);
5) восходящий перегородочный гребень (0 баллов — общий носовой ход свободный; 1 — сужен на ½; 2 — более ½);
6) ПН (0 — искривление в костном отделе; 1 — искривление в хрящевом отделе; 2 — искривление и в хрящевом, и в костном отделах).
Субъективную оценку изменений внутриносовых структур проводили после анализа результатов эндоскопического осмотра полости носа. Средний балл подсчитывали по всем пунктам (минимальное значение — 0 баллов, максимальное — 12). Если сумма баллов не превышала 4 — внутриносовые структуры не изменены; от 5 до 8 баллов — внутриносовые структуры изменены; от 9 до 12 баллов — выраженное изменение внутриносовых структур.
Данные КТ носа и ОНП позволили изучить взаимосвязь между внутриносовыми параметрами и деформацией наружного носа.
Результаты и обсуждение
По результатам разработанной системы баллов было установлено, что у пациентов основной группы в 100% случаев имели место значимые анатомические особенности: в 54% случаев нарушение носового дыхания было связано с изменением внутриносовых структур, в 33% — с патологией носового клапана, в 13% — с сочетанными нарушениями. У пациентов контрольной группы в 75,9% случаев были выявлены различные изменения внутриносовых структур.
Анализ результатов эндоскопического осмотра полости носа показал, что дисфункция носового клапана у пациентов, предъявляющих жалобы на нарушение носового дыхания, встречалась в 73 (32,5%) случаях, у пациентов контрольной группы — в 18 (9,3%) случаях (р<0,05). Кроме того, данные комплексного исследования внутриносовых структур выявили, что у пациентов обеих групп статистически значимыми являлись параметры, характеризующие область носового клапана (р=0,05), ПКННР (р=0,004) и искривление ПН в хрящевом отделе (р=0,05) (табл. 1).
Результаты ПАРМ представлены в табл. 2.
По результатам ПАРМ (суммарный объемный поток на выдохе — СОП) до операции у пациентов основной группы были получены следующие результаты:
— без нарушения дыхательной функции (100% и более от нормы — 700 мл/с) — 76 (33,9%) случаев;
— незначительные нарушения функции дыхания (99—90% от нормы) — 55 (24,5%);
— умеренно сниженная функция носового дыхания (89—56% от нормы) — 66 (29,5%);
— выраженное снижение дыхательной функции (55% и менее от нормы) — 27 (12,1%) случаев.
При сопоставлении жалоб пациентов основной группы с данными ПАРМ не было выявлено прямой зависимости между степенью нарушения носового дыхания и выраженностью жалоб. Положительная проба Сottla была зафиксирована у всех больных без нарушения дыхательной функции, у 20% пациентов с незначительными нарушениями и у 15% пациентов с умеренно сниженным и с выраженным снижением показателей ПАРМ.
У пациентов контрольной группы, которые не предъявляли жалоб на затруднение носового дыхания, по результатам ПАРМ легкая степень нарушения носового дыхания была зарегистрирована в 45 (23%) случаях, умеренные нарушения носового дыхания — в 12 (6%). При сопоставлении данных эндоскопического осмотра и результатов КТ ОНП было отмечено, что у пациентов с приобретенными деформациями наружного носа и затруднением носового дыхания в 3 раза чаще встречалась дисфункция носового клапана в сравнении с пациентами, имеющие врожденную деформацию наружного носа (32,5% против 9,3%).
Анализ взаимосвязи между деформацией внутриносовых структур и деформацией наружного носа представлен в табл. 3.
Таким образом, у пациентов с деформацией в области концевого отдела носа статистически достоверно (ОШ=2,26; 95% ДИ 1,16—6,72) отмечались изменения в области носового клапана той или иной степени выраженности (изменение его проекции: ротация, отклонение) вместе с контралатеральной гипертрофией ПКННР. Искривление П.Н. не носило статистически достоверного значения и равнозначно встречалось при других формах.
При деформациях костно-хрящевого остова у 98,6% (ОШ=2,19; 95% ДИ 1,32—6,98) пациентов имело место искривление ПН в хрящевом отделе и у 75,7% — в костном отделе. При сочетанных деформациях в концевом и костном отделах чаще регистрировались изменения внутриносовых структур в следующих областях: носовой клапан — в 62,5% случаев, искривление ПН в хрящевом отделе — в 77,7%, в костном — в 63,5%, патология ПКННР — в 65,4% случаев.
Заключение
Проведенный анализ внутриносовых структур у пациентов с врожденными и приобретенными деформациями наружного носа показал высокую частоту встречаемости изменений и лишний раз продемонстрировал, что в 32% случаев выявленные изменения приводят к нарушению носового дыхания. Несмотря на то что 65,8% пациентов не жаловались на затруднение носового дыхания, это не дает хирургу основание не учитывать особенности анатомии полости носа, которые выявляются у 75,9% пациентов.
Таким образом, настоящее исследование позволило идентифицировать и оценить все анатомические компоненты, вовлеченные в дефект, и определить их значимость. Полученные данные дают возможность обозначить следующее: у пациентов, обратившихся для проведения эстетической коррекции наружного носа и предъявляющих жалобы на нарушение носового дыхания, в 100% случаев имеют место значимые нарушения архитектоники полости носа: в 54% случаев нарушение носового дыхания связано с изменением внутриносовых структур, в 33% — с патологией носового клапана, в 13% — с сочетанными нарушениями, а у пациентов, не предъявляющих жалобы на нарушение носового дыхания, в 75,9% случаев наблюдаются различные изменения внутриносовых структур. У пациентов с приобретенными деформациями наружного носа и затруднением носового дыхания в 3 раза чаще встречается дисфункция носового клапана в сравнении с пациентами, имеющими врожденную деформацию наружного носа (32,5% против 9,3%).
Основными внутриносовыми предикторами у пациентов, обратившихся для проведения ЭХН и не предъявляющих жалобы на нарушение носового дыхания, являются: область носового клапана, передний конец нижней носовой раковины и перегородки носа. При выявлении в этих областях изменений требуется хирургическая коррекция с целью предупреждения развития нарушения носового дыхания после операции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн — К. А, А.Т.
Сбор и обработка материала — А.Т., К.И.
Статистическая обработка материала — А.Т., К.И.
Написание текста — Т. А, К.И.
Редактирование — К. А, Т.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Крюков А.И. — https://orcid.org/0000-0002-0149-0676
Алексанян Т.А. — https://orcid.org/0000-0003-2761-0717
Туровский А.Б. — https://orcid.org/0000-0002-5235-7584
Колбанова И.Г. — https://orcid.org/0000-0002-5159-3630
Казанцев Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-2286-3619
Автор, ответственный за переписку: Колбанова И.Г. — e-mail.ru: kolbines@yandex.ru