Введение
К одонтогенным кистам верхнечелюстной пазухи относят псевдокисты, радикулярные и фолликулярные кисты. Частота встречаемости одонтогенных кист верхнечелюстной пазухи варьирует от 0,7% у пациентов без симптоматики до 2,8% у пациентов с клиническими проявлениями верхнечелюстного синусита [1, 2]. Одонтогенные кисты имеют ряд важных характеристик. Во-первых, они расположены на дне альвеолярной бухты и интимно связаны с корнем зуба. Во-вторых, псевдокисты и радикулярные кисты обычно заполнены гнойным содержимым. В-третьих, радикулярные кисты имеют плотную фиброзную оболочку, а в ряде случаев покрыты костным куполом (что в литературе часто именуется оссифицированной стенкой, а кисты с такой стенкой называют оссифицированными). В-четвертых, развитие одонтогенных кист может происходить как при функциональной сохранности остиомеатального комплекса, так и при его нарушениях.
Очевидно, что эти специфические факторы должны учитываться при планировании хирургического вмешательства и в первую очередь при выборе хирургического доступа. При лечении одонтогенных кист хирурги используют разнообразные интраназальные и трансоральные доступы [3, 4].
Вместе с тем результаты лечения одонтогенных кист нельзя назвать эффективными: послеоперационные осложнения и рецидивы составляют 13% [4]. Можно предположить, что одной из ведущих причин недостаточной эффективности хирургических вмешательств является ошибочный выбор хирургической тактики.
Цель исследования — определить основные критерии выбора оптимального доступа для удаления одонтогенных кист верхнечелюстной пазухи.
Пациенты и методы
Исследование основано на результатах обследования и лечения 54 пациентов (28 мужчин и 26 женщин) в возрасте от 20 до 74 лет с диагнозом «одонтогенная киста верхнечелюстной пазухи». Критерием включения в исследование являлись: наличие одонтогенной кисты верхнечелюстной пазухи, требующей хирургического лечения; отсутствие противопоказаний к хирургическому вмешательству; высокая комплаентность пациента. Сроки наблюдения пациентов составили от 6 мес до 3 лет.
Пациенты проходили первичную консультацию, в которую входили опрос, осмотр, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) обеих челюстей с включением остиомеатального комплекса (рис. 1, а, б). На основе рентгенологических данных пациенты были распределены на группы в зависимости от наличия или отсутствия обструкции естественного соустья и характера одонтогенной кисты (табл. 1).
Рис. 1. Сагиттальный срез КЛКТ пациента с одонтогенной кистой с мягкотканной стенкой (а), с оссифицированной стенкой (б).
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от характера кисты и состояния естественного соустья
| Киста | Естественное соустье | |
| обструкция (%) | без обструкции (%) | |
| Мягкотканная | 18 (33,3) | 26 (48,1) |
| Оссифицированная | 6 (11,1) | 4 (7,4) |
| Всего | 24 (44,4) | 30 (55,6) |
Примечание. Здесь и в табл. 2—4 в скобках указана доля (%) от общего числа пациентов.
В ходе исследования были использованы: трансоральный доступ у 10 больных, интраназальный у 23 и их комбинация у 21 пациентов (табл. 2). Одномоментно с вмешательством на верхнечелюстной пазухе в 26 случаях было проведено удаление причинного зуба.
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от состояния естественного соустья, строения оболочки кисты и примененного хирургического доступа
| Киста | Естественное соустье | Доступ | |
| ТО (%) | ИН (%) | ||
| Мягкотканная | Обструкция | 0 (0,00) | 10 (18,52) |
| Без обструкции | 7 (12,96) | 11 (20,37) | |
| Всего | 7 (12,96) | 21 (38,89) | |
| Оссифицированная | Обструкция | 0 | 2 (3,70) |
| Без обструкции | 3 (5,56) | 0 | |
| Всего | 3 (5,56) | 2 (3,70) | |
| Итого | — | 10 (18,52) | 23 (42,59) |
Примечание. Здесь и в табл. 3: ТО — трансоральный доступ; ИН — интраназальный доступ; К — комбинированный доступ.
Операции проводили с применением эндовидеоскопии. При трансоральном доступе с помощью физиодиспенсера с шаровидным алмазным бором диаметром 3,5 мм или пьезохирургического аппарата в боковой стенке верхнечелюстной пазухи, латеральнее скулоальвеолярного гребня, на уровне первого и второго моляров формировали круглое костное окно диаметром 6 мм в случае мягкотканных кист или овальное окно размером 8×15 мм при оссифицированных кистах (рис. 2). Интраназальный доступ осуществляли путем расширения естественного соустья. При наличии оссифицированной кисты предпочитали трансоральный или комбинированный доступ.
Рис. 2. Доступ через преддверие полости рта.
Из 54 хирургических вмешательств по поводу одонтогенных кист верхнечелюстных пазух 48 было проведено в условиях стационара, 6 — амбулаторно.
В каждом случае производили забор гистологического материала.
Через 6 мес всем пациентам были назначены контрольный осмотр и КЛКТ.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием методов параметрической и непараметрической математической статистики. Данные категориальных переменных представлены в виде частотных таблиц и абсолютного числа пациентов в категории, использовался критерий χ2, также приведено точное значение вероятности ошибки первого рода (p-value). Анализ данных осуществляли с использованием программного обеспечения Jamovi 2.2.5 (табл. 4).
Таблица 4. Критерий χ2 Пирсона
| χ2-тест | Value | df | p |
| χ2 | 1,05 | 2 | 0,593 |
| N | 54 | — | — |
Результаты
В ходе анализа рентгенологических данных установлено, что у большинства пациентов по результатам КЛКТ были выявлены сопутствующие изменения в носовой полости и остиомеатальном комплексе. Распределение пациентов в зависимости от выявленных изменений в носовой полости было следующим: искривление носовой перегородки — 26 случаев; гипертрофия носовых раковин — 26; булла средней носовой раковины на стороне кисты — 7; булла средней носовой раковины на противоположной стороне от кисты — 3; булла средней носовой раковины с обеих сторон — 4 случая.
Средние значения высоты, ширины и глубины одонтогенных кист составили 23,0; 19,2; 25,0 мм соответственно.
Анализ данных, полученных в ходе операций, показал, что хотя при интраназальном доступе расширялось естественное соустье и таким образом восстанавливалась его функция, тем не менее возникали сложности с визуализацией альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи, особенно если дно пазухи оказывалось ниже дна носовой полости. Также при этом доступе серьезную техническую сложность представляло полное удаление костной стенки одонтогенных кист. Инструментарий для эндоскопической риносинусохирургии не приспособлен для работы на плотной костной ткани под большим углом к оси введения.
При трансоральном доступе обеспечивалась хорошая визуализация альвеолярной бухты и более свободное использование бора в области дна пазухи. Комбинированный доступ компенсировал недостатки изолированных интраназального и трансорального доступов. Более того, применение комбинации доступов позволяло полностью контролировать область вмешательства в пазухе и уменьшить вероятность возможных осложнений.
Среди 54 прооперированных пациентов по данным КЛКТ полное излечение зафиксировано у 51 обследованного. У 2 прооперированных интраназальным доступом определялось неполное удаление оссифицированной стенки кисты. В одном случае после использования комбинированного доступа при оссифицированной кисте возник рецидив синусита с выраженным остеитом (табл. 3).
Таблица 3. Зависимость развития осложнения от примененного хирургического доступа
| Параметр | Доступ | ||
| ТО (%) | ИН (%) | К (%) | |
| Без осложнений | 10 (18,5) | 21 (38,9) | 20 (37,0) |
| Осложнение | 0 | 2 (3,7) | 1 (1,9) |
| Всего | 10 (18,5) | 23 (42,6) | 21 (38,9) |
Таким образом, различия между частотой осложнений в сравниваемых группах не были статистически значимыми (p=0,593) (табл. 4).
Стенка мягкотканных одонтогенных кист была представлена зрелой соединительной тканью в большинстве случаев. Выстилка, представленная эпителием респираторного типа, отличалась значительной гиперплазией и кистозным расширением слизистых желез с признаками гиперсекреции. Очаговая плоскоклеточная метаплазия была обнаружена только в двух образцах (4,5%). Включения костных балок и жировой ткани не были выявлены ни в одном случае.
Патоморфологическая картина оссифицированных одонтогенных кист имела ряд особенностей. У большинства пациентов строма была представлена фиброзной тканью, в 25% случаев визуализировались признаки выраженного хронического активного воспаления. Частыми находками являлись гиалиноз стенки, скопления толстостенных сосудов и участки грануляционной ткани. Эпителий был подвержен плоскоклеточной метаплазии, пересекался с участками гиперплазии респираторного эпителия. Отличительной особенностью одонтогенных кист было наличие включений костных балок и жировой ткани.
Обсуждение
Практически у 1/2 включенных в исследование пациентов одонтогенные кисты были обнаружены при рентгенологическом обследовании для планирования стоматологического лечения, что согласуется с собщением M. Kara и соавт. (2015) о том, что одонтогенные кисты часто протекают бессимптомно [5].
Развитие синусита в настоящем исследовании чаще отмечалось у пациентов с сопутствующими нарушениями анатомии носа, в частности, с искривлением носовой перегородки и буллой средней носовой раковины. Это сочетание факторов также было ранее отмечено R. Javadrashid и соавт. (2014) [6], выявившими корреляцию между синуситами и особенностями анатомии носовой полости.
В большинстве случаев в настоящем исследовании был выбран путь расширения естественного соустья. Безусловно, этот доступ оправдан в случаях, когда имеется обструкция естественного соустья, что согласуется с данными других авторов, в частности, исследованиями J. Myller и соавт. (2011) [7], C. Thompson и соавт. (2015) [8] и K. Sato и соавт. (2020) [9].
Вместе с тем анализ полученных результатов показал, что доступ через средний носовой ход неудобен для работы в альвеолярной бухте, а основание одонтогенных кист расположено именно в этой зоне, поэтому удаление оссифицированных кист следует выполнять трансоральным доступом, который обеспечивает полноценный доступ для использования бора и пьезохирургического инструмента во всех отделах верхнечелюстной пазухи.
Интраназальный доступ при оссифицированных кистах оправдан для восстановления функции естественного соустья и для дополнительного визуального контроля зоны вмешательства в пазухе [10, 11].
В ходе исследования осложнения были обнаружены в 3 (5,6%) случаях, что меньше, чем в наблюдении A. Safadi и соавт. (2020) [4], в которых осложнения развились у 13% пациентов. Однако авторы при выборе хирургического доступа не учитывали строение оболочки кисты. Два из трех осложнений возникли у пациентов с оссифицированными одонтогенными кистами, которые были оперированы интраназальным доступом.
Подробного обсуждения заслуживают 3 наблюдения с рефрактерными синуситами. Все эти случаи были отмечены при лечении кист с оссифицированными стенками. Два случая неполного удаления стенок, вероятно, связаны с ошибкой выбранного доступа. Интраназальный доступ через средний носовой ход недостаточен для полноценного осмотра пазухи и для работы пьезохирургическим инструментом или бором.
Заключение
Таким образом, основными критериями выбора хирургического доступа при одонтогенных кистах верхнечелюстной пазухи являются состояние естественного соустья и характер оболочки одонтогенной кисты.
Эндоназальный доступ через средний носовой ход показан в случаях обструкции естественного соустья верхнечелюстной пазухи. Также этот доступ может быть использован для удаления одонтогенных кист с мягкотканными стенками.
Одонтогенные кисты с костными стенками предпочтительнее удалять через преддверие полости рта или с применением комбинации доступов через средний носовой ход и преддверие полости рта.
С учетом возможных рецидивов одонтогенных кист после их удаления таким пациентам следует рекомендовать отсроченный контроль результатов лечения и через 3 мес после лечения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Р. Уснунц, С.П. Сысолятин
Сбор и обработка материала — А.Р. Уснунц, Т.А. Дворникова, А.А. Лебедева
Статистическая обработка — А.Р. Уснунц
Написание текста — А.Р. Уснунц, С.П. Сысолятин
Редактирование — А.Р. Уснунц, С.П. Сысолятин
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.