Операция открытый синус-лифтинг (СЛ) является общепринятым методом реконструкции кости в боковых отделах верхней челюсти при ее недостаточном объеме для имплантации [1—5]. Формирование интраоперационных дефектов мембраны Шнейдера на этапах выполнения операции СЛ может приводить как к остановке самой операции и ее переносу на 2—3 мес в ожидании заживления, так и к послеоперационным воспалительным осложнениям из-за инфицирования трансплантата, а также его миграции в полость синуса. В статье представлен разработанный нами и внедренный в клиническую практику новый способ устранения дефектов слизистой оболочки мембраны Шнейдера при выполнении операции СЛ. Способ предусматривает проведение костной пластики методом СЛ с устранением дефекта слизистой оболочки при ее случайном разрыве и формировании дефекта >10 мм во время операции. Разработанный способ позволяет, несмотря на образование обширного дефекта слизистой оболочки мембраны Шнейдера, успешно завершить СЛ с одномоментной или отсроченой имплантацией.

Цель исследования — оценка эффективности нового метода пластики обширного дефекта слизистой оболочки мембраны Шнейдера, возникающего во время операции СЛ, с использованием искусственной коллагеновой мембраны и разработанного способа ее фиксации.

Материал и методы

В исследовании в общей сложности приняли участие 188 пациентов, им всем проводилась операция СЛ с одномоментной или отсроченной имплантацией. Операции проводились под сбалансированной анестезией. У 19 пациентов во время проведения СЛ произошел случайный обширный разрыв слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Устранение дефекта слизистой оболочки проводилось по разработанной нами и запатентованной методике [6].

Техника выполнения данной манипуляции заключается в следующем: выполняют разрез слизистой оболочки до кости по альвеолярному гребню верхней челюсти в проекции дна верхнечелюстного синуса, отслаивают вестибулярный и оральный слизисто-надкостничный лоскуты, с вестибулярной стороны костным скребком истончают костную стенку до толщины от 0,3 до 0,5 мм, далее с использованием алмазного бора или ультразвукового хирургического аппарата выполняют остеотомию в переднебоковой стенке верхнечелюстного синуса на всю оставшуюся ее толщину до слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, далее отслаивают слизистую оболочку верхнечелюстного синуса вверх, при ее разрыве более чем на 10 мм или тотальном разрыве с отсутствием четких краев для предстоящего сопоставления удаляют кюретажной ложкой остатки слизистой оболочки в области дна верхнечелюстного синуса, далее микросверлом диаметром 0,9—1,2 мм просверливают два сквозных канала в небной костной стенке на расстоянии 8—10 мм друг от друга. Затем в синус вносят мембрану из коллагена и изолируют дефект слизистой оболочки синуса с ограничением зоны реконструкции, со стороны полости рта через слизистую оболочку или через поднадкостничный доступ в сформированный канал вводят иглу с шовным резорбируемым материалом, прошивают мембрану, далее выводят иглу в полость рта через второй канал в небной стенке верхнечелюстного синуса, завязывают не менее 4 узлов с жесткой фиксацией изолирующей мембраны к внутренней небной стенке верхнечелюстного синуса, мембрану ставят в форме купола на 8—12 мм выше дна верхнечелюстного синуса, края мембраны выводят через трепанационное отверстие, подшивают по его краям резорбируемым шовным материалом и создают с использованием изолирующей мембраны герметичную полость, сформированное пространство под мембраной заполняют костно-пластическим материалом и костной стружкой.

Всем пациентам проводили стандартное предоперационное обследование, включающее конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) верхней челюсти, в том числе остиомеатального комплекса (ОМК). В результате обследования у данных пациентов были выявлены атрофия кости в области дистальных отделов верхней челюсти, проходимость естественного соустья ОМК нарушена не была. В случае выявления тотального затемнения в верхнечелюстном синусе, грибковых тел, нарушения проходимости ОМК пациента направляли на консультацию и лечение к оториноларингологу. В дальнейшем таких пациентов не включали в исследование.

У всех 188 пациентов диагностирована частичная потеря зубов с дефицитом костной ткани в дистальных отделах верхнечелюстной пазухи. Высота альвеолярного отростка в проекции отсутствующих зубов составила от 0,5 до 5 мм. Отсроченная дентальная имплантация проводилась при высоте альвеолярной кости <3 мм, непосредственная — при наличии 3—5 мм кости. Через 6 мес в зону реконструкции устанавливали дентальные имплантаты, еще через 6 мес проводили рациональное протезирование.

Через 6 мес после операции всем пациентам проводили КЛКТ для оценки результатов реконструкции. Данные анализировали методами описательной статистики. Применяли критерий Стьюдента в программе Microsoft Excel; критерий Вилкоксона при помощи статистического пакета Scipy 1.10.1 языка программирования Python.

Результаты и обсуждение

Проведено лечение 188 пациентов, из которых у 23 выполнен двусторонний СЛ. Таким образом количество операций составило 211. В зависимости от особенностей интраоперационных этапов всех пациентов разделили на две группы: 1-я группа — 169 пациентов, у которых СЛ прошел без или с незначительными, <8 мм, перфорациями мембраны Шнейдера; 2-я группа — 19 пациентов, у которых во время операции образовался обширный, >10 мм, дефект мембраны Шнейдера, и его устранение проводили по разработанной нами методике. Процент тотальных дефектов мембраны Шнейдера при проведении СЛ составил 9.

У всех исследуемых пациентов послеоперационный период протекал однотипно. В течение первых 4 дней сохранялся отек в подглазничной и щечной областях на стороне проведенной операции, отек полностью проходил к 7-му дню после операции. Швы снимали через 7—10 дней. Раны заживали первичным натяжением. У 20 пациентов 1-й группы и всех пациентов 2-й группы отмечались кровянистые выделения из носового хода на стороне операции. В связи с этим назначали транексан 500 мг 2 раза в сутки на 3 дня и отривин спрей 2 раза в сутки на 5 дней. Выделения прекращались к 4-му дню после операции.

У 1 пациентки из 1-й группы через 1 мес после операции развился острый гнойный верхнечелюстной синусит, в результате чего была проведена гайморотомия с удалением установленных имплантатов и остеопластического материала. Возможной причиной данного осложнения могло быть то, что пациентка работала в инфекционном отделении и через 2 нед после СЛ регулярно носила респиратор.

Во 2-й группе у 15 пациентов СЛ проводился при исходном расстоянии от альвеолярного гребня до дна синуса <3 мм, поэтому имплантация была отсроченной. У 4 пациентов указанный размер был >3 мм, поэтому имплантаты устанавливали одномоментно. В раннем послеоперационном и отдаленном периодах (срок наблюдения 3 года) осложнений не выявлено. Средний уровень пришеечной резорбции вокруг имплантатов за 3 года составил 0,5±0,2 мм, потери имплантатов не наблюдалось.

Через 6 мес после операции по данным компьютерной томографии оценивали высоту образовавшегося костного регенерата. В области каждого отсутствующего зуба оценивали высоту кости исходную и полученную в результате костной пластики. Затем сравнивали средние значения до и после операции, среднюю разницу высот до и после операции. Уровень кости до операции значительно уменьшался при отдалении от центра челюсти к 6-му зубу и немного увеличивается на уровне 7-го зуба, а уровень кости после операции оставался примерно одинаковым в области всех зубов. Таким образом, эффективность операции наиболее заметна в области зубов 5, 6, 7.

Наличие дефектов слизистой оболочки мембраны Шнейдера ранее являлось противопоказанием к СЛ и требовало дополнительного этапа, что увеличивало время реабилитации пациентов с потерей зубов и сроки протезирования на дентальных имплантатах [7].

Результаты нашего исследования указывают на то, что предложенная техника операции позволяет сократить сроки лечения пациентов с потерей зубов в дистальных отделах верхней челюсти и не только справиться с устранением дефицита костного объема, но также осуществить закрытие обширного, >10 мм, дефекта слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Также предложены другие способы устранения разрывов слизистой оболочки различного диаметра [8—13].

Однако во всех этих работах описаны методы устранения дефектов слизистой оболочки верхнечелюстного синуса без увеличения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти. Поэтому предлагаемый нами способ пластики обладает некоторыми преимуществами. Во-первых, позволяет провести устранение дефекта слизистой оболочки совместно с увеличением высоты альвеолярного гребня. Во-вторых, после этого способа восстанавливается целостность слизистой оболочки. В-третьих, при высоте альвеолярной кости от 3 мм и более можно установить дентальные имплантаты. Предложенный метод проводится в амбулаторных условиях под сбалансированной анестезией.

Вывод

Успешное использование методики устранения тотального разрыва слизистой оболочки верхнечелюстного синуса во время СЛ латеральным доступом с помощью фиксированной резорбируемой коллагеновой мембраны, представленное в данном исследовании, делает возможным ее применение для изолирования таких обширных дефектов, что позволяет нам сократить сроки реабилитации пациентов в несколько раз.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.