Дефицит витамина D в европейских странах при отсутствии искусственного обогащения им пищи часто встречается у взрослых и детей [1]. Особенно высокому риску подвержены беременные, что связано не столько с ростом костного скелета у плода, сколько с быстрым набором массы у беременных [1]. Последнее обстоятельство приводит к накапливанию витамина D в жировых отложениях женщин при беременности с ограничением его количества в системном кровотоке. Результаты крупного рандомизированного исследования показали, что у 42% женщин и подростков женского пола в возрасте от 15 до 49 лет имеется выраженный дефицит витамина D в крови — ниже 20 нг/мл [2]. Альвеолярная кость является, c одной стороны, частью скелета, а с другой — относится к тканям пародонта. При хроническом генерализованном пародонтите (ХГП) происходит разрушение альвеолярной кости. Высокая распространенность дефицита витамина D среди женщин репродуктивного возраста [2], повышенный риск развития дефицитного состояния при беременности [3], высокая частота поражений пародонта в течение гестационного периода с прогредиентным течением ХГП [4—6] лежат в основе гипотезы о связи между недостаточностью витамина D и патологией пародонта у беременных вследствие изменения костного метаболизма.

25 (OH) витамин D относится к базисной циркулирующей форме витамина D и осуществляет влияние на костный метаболизм двумя путями. Первый механизм основан на влиянии витамина D на всасывание ионов кальция и их выделение почками, второй — на влиянии на дифференцировочные процессы в остеобластах и остекластах. Витамин D изменяет экспрессию лиганд-растворимого активатора фактора нуклеации каппа В (sRANKL) и остеопротегерина. Рецепторы к витамину D (VDR) находятся как на остеобластах, так и на остеокластах, клетках-предшественниках остеобластов в макрофагально-моноцитарном ростке [7]. В исследовании М. Garcia и соавт. установлено, что витамин D в терапевтических дозах 800—1000 МЕ оказывает благоприятное воздействие на состояние тканей пародонта и быструю редукцию симптомов пародонтита [8].

Цель работы — индексная оценка состояния пародонта и определение патогенетической значимости изменений остеотропных медиаторов в ротовой жидкости у беременных с дефицитом витамина D.

У 42 беременных основной группы с дефицитом витамина D (снижение в венозной крови менее 30 нг/мл) и у 31 беременной контрольной группы с нормальным содержанием витамина D (30—100 нг/мл) оценивали пародонтологический статус путем определения величины индекса гигиены (ИГ) по Грину—Вермиллиону, папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (ПMA), пародонтального индекса (ПИ). Беременные были обследованы во II триместре беременности (13—27-я неделя гестационного периода).

Критерии включения пациенток в основную группу: беременность, возраст 18—40 лет, информированное согласие на взятие биологических сред для исследования.

Проведение данной работы одобрено локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовского государственного медицинского университета» Минздрава России.

Средний возраст пациенток в контрольной группе составил 26,4±1,7 года, а в основной группе — 27,5±1,8 года. В основную группу вошли 19 (45%) первобеременных и 23 (55%) повторнобеременные, в контрольную — 14 (45%) первобеременных и 17 (55%) повторнобеременных.

Ротовую жидкость собирали натощак утром с 8 до 9 ч путем сплевывания в стерильную стеклянную пробирку в течение 5 мин. Предварительная стимуляция отсутствовала.

Содержание остеопротегерина и лиганд-растворимого активатора фактора нуклеации каппа В (sRANKL) с обработкой результатов определяли на автоматическом ридере EL 808 (США). При измерении концентрации кателицидина LL-37 использовали набор реактивов Нycult Biotech human LL-37 ELISA (Нидерланды).

Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 10.0 (США).

У беременных основной группы при стоматологическом обследовании патология пародонта выявлена у 28 (67%) и представлена следующими заболеваниями: хронический генерализованный катаральный гингивит у 8 (19%), гипертрофический гингивит (гингивит беременных) у 7 (17%), из них легкой степени тяжести у 5 (12%), и средней степени тяжести у 2 (5%), хронический язвенный гингивит у 4 (10%). У 9 (21%) беременных основной группы был диагностирован хронический генерализованный пародонтит (ХГП) легкой (14%, n=6) и средней (7%, n=3) степени тяжести. Кариес зубов в основной группе выявлен у 17 (40%) пациенток и был представлен запломбированными кариозными полостями. В контрольной группе патология пародонта выявлена у 11 беременных и представлена у 7 — гипертрофическим гингивитом и у 4 — хроническим катаральным гингивитом легкой степени тяжести. Кариес зубов диагностирован у 14 пациенток. Сравнительный анализ позволил выявить, что патология пародонта у беременных женщин с дефицитом витамина D встречалась чаще (р=0,008), а распространенность кариеса зубов не различалась (p>0,05).

Полученные результаты перекликаются с данными K. Boggess и соавт., которые изучали взаимосвязь концентрации в крови витамина D у беременных и заболеваниями пародонта [3]. В основной группе наб-людали беременных с клиническими проявлениями ХГП от средней до тяжелой степени тяжести, а в контрольной группе признаки воспалительных заболеваний пародонта у беременных отсутствовали. Срок гестационного периода у женщин составлял от 14 до 26 нед. Авторами установлено, что у беременных с ХГП средней и тяжелой степени тяжести уровень 25 (OH) витамина D был ниже (р<0,001), чем в контрольной группе (59 нмоль/л против 100 нмоль/л). Относительный риск заболеваний пародонта у беременных, скорректированный по дефициту витамина D, составил 2,1 [3], что позволило сделать вывод о влиянии недостаточности витамина D на развитие воспалительных заболеваний пародонта во время беременности.

Внескелетные проявления дефицита витамина D у женщин в зависимости от возраста и репродуктивного статуса часто становятся предметом исследования. Резорбция альвеолярной кости и минеральная плотность костной ткани, в регуляции которой задействован витамин D, взаимосвязаны [9]. В связи с этим в круг наших интересов входила оценка пародонтологического статуса беременных с учетом дефицита витамина D или его отсутствия (табл. 1).

Содержание остеотропных медиаторов в ротовой жидкости у беременных основной и контрольной групп представлено в табл. 2.

Соотношение sRANKL/остеопротегерин отражает активность остеотропной лиганд-рецепторной системы гомеостаза костной ткани, участвующей в регуляции активности и дифференцировки остеокластов и остеолизиса. Снижение данного соотношения за счет повышения концентрации остеопротегерина сказывается на ограничении остеодеструктивных процессов, и наоборот. У беременных на фоне дефицита витамина D соотношение sRANKL/остеопротегерин было достоверно выше (0,031±0,008 против 0,025±0,002, p<0,05).

Остеопротегерин вырабатывается остеокластами и связывает sRANKL как рецептор активации и дифференцировки остеокластов, тем самым предотвращая активацию остеокластов и ограничивая остеокластогенезис [7]. Витамин D усиливает экспрессию sRANKL как на остеобластах, так и на остеокластах, одновременно стимулируя две альтернативные составляющие — остео-бластогенез и остеокластогенез. При действии активной формы витамина D экспрессия остео-протегерина усиливается, ограничивая остео-кластогенез. При дефиците витамина D остеопротегерин снижается, sRANKL в должной мере не связывается, активно образуется комплекс RANK-RANKL на остеокластах, активируется процесс резорбции кости. При воспалительных заболеваниях пародонта процесс остеорезорбции тесно связан с воспалением. В работе J. Adams и соавт. (2009) убедительно доказано, что витамин D, кроме остеотропного действия, выполняет функцию иммуномодулятора, изменяя активность противовоспалительных медиаторов. Так, витамин D — 1,25 (OH)2 в терапевтической дозе стимулирует тканевые макрофаги и моноциты к секреции антимикробных пептидов, таких как дефензины и кателицидин LL-37 [10]. Дефицит витамина D может сказаться на антимикробном потенциале биологических сред ротовой полости. Для проверки данной гипотезы у беременных изучено содержание кателицидина LL-37 в смешанной слюне в зависимости от содержания витамина D в крови. В контрольной группе концентрация кателицидина LL-37 составила 23,4±1,5 мкг/мл, а в основной группе повышалась до 37,6±2,4 мкг/мл. Очевидно, при формировании дефицита витамина D антимикробный потенциал полости рта снижался, что приводило к недостаточности врожденных защитных механизмов против пародонтопатогенных микробов. Дальнейшее состояние дефицита витамина D и развитие воспалительных заболеваний пародонта через прямой механизм стимуляции моноцитов и макрофагов продуктами жизнедеятельности бактерий сопровождалось усиленной секрецией антимикробного пептида кателицидина LL-37 с мощным антибиотическим эффектом.

Таким образом, при дефиците витамина D у беременных активируются механизмы, усиливающие остеорезорбцию альвеолярной кости, изменяется активность врожденных антимикробных механизмов в полости рта, что способствует развитию воспалительных заболеваний пародонта в течение гестационного периода. Доказанное остеопротективное и противовоспалительное действие витамина D может играть роль в защите полости рта от пародонтогенных штаммов микроорганизмов в полости рта.

1. У беременных с дефицитом витамина D патология пародонта встречается чаще (р=0,008) по сравнению с беременными с нормальным содержанием витамина D в крови (67% против 17%).

2. У беременных с дефицитом витамина D содержание остеопротегерина в ротовой жидкости снижается наряду с повышением соотношения sRANKL/остеопротегерин, что способствует активации остео-резорбтивных процессов в альвеолярной кости.

3. Снижение остеопротегерина в ротовой жидкости у беременных с дефицитом витамина D сопровож-дается повышением кателицидина LL-37 при развитии воспалительных заболеваний пародонта, что способствует активации антимикробных врожденных механизмов в полости рта.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: alald@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-8268-333X