Актуальность
Полное отсутствие зубов, по данным ВОЗ, выявлено у 15% взрослого населения планеты [1—8]. По мнению различных специалистов, потребность в протезировании у этой группы пациентов в России достаточно велика и напрямую зависит от возраста пациента. Так, для людей в возрасте 65—74 лет потребность в полном восстановлении зубных рядов составляет 37,36% как для верхней челюсти, так и для нижней [9].
Одним из способов восстановления полного зубного ряда является протокол на 4 или 6 дентальных имплантатах, который может применяться как на верхней, так и на нижней челюстях [2, 3], поскольку применение данного метода позволяет выполнить стоматологическую реабилитацию пациента за 1 день с использованием протокола немедленной нагрузки (удаление зубов, установка дентальных имплантатов и фиксация временных коронок проводится в один прием). Данный способ позволяет полностью как социально, так и функционально реабилитировать пациента. Обычно в день операции или в течение 3 дней после нее пациенту изготавливается временный протез, которым он пользуется на протяжении 6—8 мес, затем протез меняется на постоянный [10—12].
Традиционно восстановление зубных рядов с использованием данного метода сопровождается отслаиванием слизисто-надкостничных лоскутов, что приводит к нарушению микроциркуляции в оперируемой области [13], а так как возраст пациентов, нуждающихся в проведении указанного способа восстановления зубных рядов, зачастую совпадает с периодом проявления и развития соматических заболеваний, то практикующие врачи сталкиваются с существенной проблемой — вероятностью послеоперационных осложнений, которые могут привести к отторжению установленных имплантатов [4]. К числу таких патологий можно отнести хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) [5].
Помимо того, что от ХОБЛ, по данным международной статистики, ежегодно в наши дни в мире умирают до 3,23 млн человек (а сама ХОБЛ стала третьей причиной смерти во всем мире в структуре общей смертности), по мере изучения патогенеза заболевания все больший интерес вызывает исследование системных эффектов при ХОБЛ, в основе которых лежат изначально воспалительная концепция основной болезни и оксидативный стресс, которые в свою очередь приводят к развитию дисфункции эндотелия и хроническому сосудистому повреждению [14—16].
В области стоматологической практики понимание степени влияния ХОБЛ на гомеостаз ротовой полости также является важной практической задачей, особенно при хирургических манипуляциях. Так, системная гипоксия, связанная с ХОБЛ, способствует формированию ацидоза. Гипоксия снижает активность репаративных процессов, в частности остеобластическую функцию (поскольку остеобластические процессы требуют высокой энергетической обеспеченности, что может ассоциироваться с остеопорозом), местную иммунологическую защиту (в условиях гипоксии и энергодефицита страдает синтез белков, в том числе иммуноглобулинов), а это в свою очередь приводит к изменению структуры микробиоты полости рта с увеличением патогенной микрофлоры, что повышает риск воспалительных заболеваний. В связи с этим до недавнего времени считалось, что наличие подобной патологии исключает проведение имплантации, поскольку стресс, связанный с проведением операции, может привести к обострению основного заболевания [4]. Однако в последнее время появились сообщения о протезировании на имплантатах у подобных больных при частичной адентии (от 1 до 6 имплантатов). При этом к дентальной имплантации были допущены пациенты с ХОБЛ, у которых приступ удушья полностью купировался однократной ингаляцией астмопента и развивался не более 1 раза в месяц. Также отмечалось, что по сравнению с лицами без сопутствующей соматической патологии выраженность негативных клинических симптомов в послеоперационном периоде в группе пациентов с ХОБЛ была более яркой и держалась до 7—10 дней. Кроме этого, анализ отдаленных результатов после дентальной имплантации у пациентов с ХОБЛ показал, что потери имплантатов через 8 лет были в 3—4 раза выше, чем у пациентов без ХОБЛ [4, 5].
В этих условиях проведение дентальной имплантации требует минимизировать травматичность вмешательства для профилактики послеоперационных осложнений, которые в конечном итоге могут приводить к замедлению интегративных процессов и даже к дезинтеграции установленных имплантатов.
В последнее время «золотым стандартом» дентальной имплантации является использование навигационных хирургических шаблонов. По данным литературы, применение навигационных шаблонов при дентальной имплантации позволяет не только повысить точность установки дентальных имплантатов, сократить время оперативного вмешательства, но и снизить травматичность при создании доступа к операционному полю [17].
Цель исследования — провести сравнение клинико-лабораторных показателей у пациентов с ХОБЛ после дентальной имплантации, выполненной различными доступами к операционному полю.
Материал и методы
Исследование проводилось в стоматологической клинике медицинского университета «Реавиз» с ноября 2021 г. по ноябрь 2022 г. В рамках исследования проведено лечение 89 пациентов (43 (48,3%) мужчины и 46 (51,7%) женщин в возрасте от 59 до 75 лет) с полной потерей зубов либо на верхней, либо на нижней челюсти. Все пациенты перед включением в исследование давали информированное добровольное согласие на проведение обследования и хирургическое лечение. Пациенты были распределены на две группы: основная группа (1-я группа) — 45 человек (23 (51,1%) женщины и 22 (48,9%) мужчины, средний возраст 65,2±3,6 года), имеющих в анамнезе ХОБЛ средней степени тяжести (50%≤ ОФВ≤80%) в течение 10,2±2,3 года. Контрольную группу (2-я группа) составили 44 пациента (21 (47,7%) мужчина и 23 (52,3%) женщины, средний возраст 64,9±4,1 года), также имеющие в анамнезе ХОБЛ средней степени тяжести (50%≤ОФВ≤80%) в течение 9,8±3,1 года. Все вмешательства проводились в периоды вне обострения ХОБЛ после консультации пульмонолога. Всем пациентам, включенным в исследование, в соответствии с Клиническими рекомендациями «Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — 2021», утвержденными Минздравом России от 23.06.21, назначалась стандартизированная терапия, что делает сравнимые группы статистически однородными по фоновому заболеванию (ХОБЛ) и позволяет оценивать результаты стоматологического лечения, проведенного с использованием различных хирургических методов. В обеих группах дентальная имплантация проводилась под инфильтрационной анестезией 4% раствором артикаина с эпинефрином в соотношении 1:200 000 [18]. В качестве опор для ортопедических конструкций была произведена установка 4 или 6 имплантатов. В обеих группах было соблюдено процентное соотношение между установками имплантатов на нижней и верхней челюстях (в 1-й группе — 46,7 и 53,3%, во 2-й группе — 45,5 и 54,5% соответственно), а также между количеством установленных имплантатов 4 и 6 на нижней и верхней челюстях (табл. 1), что позволяет говорить о статистически однородном воздействии на пациентов в ходе имплантации и проводить сравнение полученных результатов. Дооперационная и послеоперационная тактика были идентичными в обеих группах пациентов. В обеих группах пациентам на установленные дентальные имплантаты были зафиксированы временные несъемные ортопедические конструкции в день операции. Однако в ходе операции в контрольной группе дентальные имплантаты устанавливались традиционным методом с отслаиванием слизисто-надкостничных лоскутов и наложением швов с применением аналогового шаблона Мало, а в основной — без отслаивания слизисто-надкостничных лоскутов с применением навигационных хирургических шаблонов по разработанному нами методу [19]. Все имплантаты, использованные в ходе данного исследования, были от одного производителя.
Таблица 1. Количество и место расположения установленных имплантатов у пациентов основной и контрольной групп
| Количество имплантатов | Основная группа (n=45) | Контрольная группа (n=44) | ||||||
| верхняя челюсть (n=24) | нижняя челюсть (n=21) | верхняя челюсть (n=24) | нижняя челюсть (n=20) | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 4 | 13 | 54,1 | 12 | 57,1 | 13 | 54,2 | 11 | 55,0 |
| 6 | 11 | 45,9 | 9 | 42,9 | 11 | 45,8 | 9 | 45,0 |
| Итого в группе, % | 24 | 53,3 | 21 | 46,7 | 24 | 54,5 | 20 | 45,5 |
| Общее количество установленных имплантатов | 220 | 216 | ||||||
У всех пациентов в момент операции проводился частотно-резонансный анализ стабильности имплантатов (75,5±4,1 и 77,4±4,6 усл.ед. в основной и контрольной группах соответственно, p<0,05), а также проверялась первичная стабилизация имплантатов динамометрическим ключом (39,3±2,2 и 40,1±2,4 н/см2 в основной и контрольной группах соответственно, p<0,05).
Для контроля за ходом послеоперационного периода и периода репарации кости нами использовались следующие методы:
— для определения состояния костного гомеостаза в ответ на повреждение в период имплантации нами устанавливался уровень щелочной фосфатазы и тартрат-резистентной кислой фосфатазы (TRAP5b) — фермента, секретируемого остеокластами и попадающего в повышенном количестве в кровоток при увеличении количества и возрастании активности остеокластов. Активность TRAP5b определялась на биохимическом анализаторе Labline-80 (Австрия) с помощью коммерческих тест-систем фирмы «Ольвекс диагностикум» (Россия), щелочной фосфатазы кинетическим методом с р-нитрофенолом, при 37 °C, оптимизированным методом, рекомендованным DGKS (определения проводили до операции, на 3, 5, 7, 10, 20-е сутки, через 1, 2 и 3 мес после операции);
— для оценки состояния микроциркуляции в зоне поражения использовался метод лазерной допплеровской флоуметрии с помощью многофункционального диагностического комплекса ЛАКК-М (Россия, 2010). Нами были изучены такие параметры микроциркуляции, как показатель микроциркуляции (ПМ, перф.ед.), сатурация капиллярной (SO2%) и артериальной (SpO2%) крови, относительный объем фракции эритроцитов, проходящий через единицу времени через единицу объема ткани (Vr/мм3), индекс перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке (SOm, усл.ед.), а также индекс удельного потребления кислорода в ткани (U, усл.ед.). Индекс перфузионной сатурации кислорода и индекс удельного потребления кислорода в ткани в микрокровотоке определяли по формулам: SOm = SO2/ПМ и U = SpO2/SO2, путем совмещения методов лазерной допплеровской флоуметрии, оптической тканевой оксиметрии и лазерной флюоресцентной диагностики транспорта кислорода в микроциркуляторном русле, и его потребление тканью оценивалось характеристикой — эффективность кислородного обмена (ЭКО): ЭКО=М×U×ФПК, где ФПК — флюоресцентный показатель потребления кислорода;
— для оценки остеоинтеграции имплантатов использовалась шкала Хаунсфилда с определением плотности костной ткани в периимплантатной зоне (до операции, через 2 и 3 мес после операции). Измерения проводились по конусно-лучевым компьютерным томограммам, полученным с помощью компьютерного томографа SIRONA ORTHOPHOS SL 3D CEPH (Германия, 2019);
— в раннем послеоперационном периоде оценивались следующие клинические признаки: боль в оперируемой области, лихорадка, отечность, гиперемия. Помимо этого, всем пациентам проводились общеклинические обследования, включая общий анализ крови, термометрию.
Сроки всех исследований были обусловлены предполагаемыми изменениями в течении послеоперационного воспалительного и репарационного процессов. На все исследования пациенты давали информированное добровольное согласие, имеется справка этического комитета (протокол №10 от 15.10.21)
Статистическая обработка данных проводилась в автоматическом режиме с применением пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0. Обработка материала выполнялась с использованием стандартных методов описательной статистики с определением средних величин и стандартного отклонения. При сравнении показателей изучаемых групп между собой использовался критерий Стьюдента. Достоверными считались показатели при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Было отмечено, что у пациентов основной и контрольной групп послеоперационный период протекал по-разному (табл. 2).
Таблица 2. Клинические признаки «синдрома повреждения» у пациентов основной и контрольной групп в раннем послеоперационном периоде
| Клиническое проявление | Выраженность клинических проявлений | Основная группа (n=45) | Контрольная группа (n=44) | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Боль в области имплантатов | Отсутствует | 13 | 28,9 | — | — |
| ≤1 сут | 20 | 44,4 | 13 | 29,5 | |
| >1 сут<3 сут | 11 | 26,7 | 14 | 31,9 | |
| ≥3 сут≤7 сут | — | 17 | 38,6 | ||
| Лихорадка | Отсутствует | 18 | 40,0 | — | — |
| >37,0 °C≤37,5 °C | 27 | 60,0 | 32 | 72,7 | |
| >37,5 °C≤38 °C | — | — | 12 | 27,3 | |
| Отечность | Отсутствует | 15 | 33,3 | — | — |
| ≤1 сут | 20 | 44,4 | 2 | 4,5 | |
| >1 сут<3 сут | 10 | 22,3 | 19 | 43,2 | |
| ≥3 сут≤7 сут | — | — | 23 | 52,3 | |
| Гиперемия | Отсутствует | 15 | 33,3 | — | — |
| ≤1 сут | 20 | 44,4 | 2 | 4,5 | |
| >1 сут<3 сут | 10 | 22,3 | 19 | 43,2 | |
| ≥3 сут≤7 сут | — | — | 23 | 52,3 | |
| Серозный экссудат, геморрагическое отделяемое по линии швов/вокруг имплантата | До 1 сут | 45 | 100 | 2 | 4,5 |
| До 2 сут | — | — | 42 | 95,5 | |
| Лейкоцитоз (·106/л) | До 7 сут | 10,6±0,8 | 61,7 | 12,1±0,9 | 100 |
Так, было установлено, что в основной группе по сравнению с группой контроля у части пациентов отсутствовали болевой синдром (28,9%), отечность (33,3%) и гиперемия (33,3%) в зоне имплантации. При установке имплантатов по разработанному нами методу у пациентов в 100% случаев в течение 1-х суток прекращалось отделение серозного экссудата и геморрагического отделяемого в зоне имплантации, в то время как в группе контроля по линии швов эти процессы продолжались у 95,5% пациентов до 2 сут, что, возможно, определялось большим повреждением тканей (отслойка слизисто-надкостничных лоскутов) на фоне нарушений микроциркуляции из-за ХОБЛ. Большим объемом повреждения, развитием резорбтивного синдрома и воспалительной реакции на фоне уже измененной реактивности организма (воспалительная концепция патогенеза ХОБЛ, изменение микробиоты полости рта) можно объяснить и такие системные реакции, как лихорадка (системный ответ организма на воспаление как универсальный патогенетический процесс), которая определялась измерением температуры тела в клинике на осмотре на 2-е сутки после операции, и лейкоцитоз, выявляемый на основе изучения общего анализа крови на 7-е сутки после операции. Например, лейкоцитоз в группе контроля был на 14,1% выше и наблюдался на 38,3% чаще, чем в основной группе, что свидетельствует о развитии более выраженного системного ответа на фоне повреждения тканей при отслойке слизисто-надкостничного лоскута.
В связи с этим прием антибактериальных препаратов у пациентов основной группы завершался нами на 5-е сутки в 100% случаев. В группе контроля в связи с сохраняющимися признаками воспаления (боль, гиперемия, отек) почти у 40% пациентов потребовалось увеличение длительности приема антибактериальных препаратов до 7 сут.
Сходные результаты были получены и другими авторами, которые проводили ортопедическую коррекцию у пациентов с ХОБЛ с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута. Авторами было отмечено, что по сравнению с лицами без сопутствующей соматической патологии выраженность негативных клинических симптомов в послеоперационном периоде в группе пациентов с ХОБЛ была более яркой. Так, например, болевой синдром был отмечен в среднем у 84—88% пациентов в группе с ХОБЛ (у соматически здоровых — менее 80%). При этом клинически значимый, требующий назначения дополнительных доз НПВС болевой синдром был зарегистрирован на 1—2-е сутки почти у 15% больных в группе ХОБЛ и ни у одного из соматически здоровых пациентов. Кроме этого, в отличие от соматически здоровых пациентов, у больных ХОБЛ на фоне отека линии швов и слизисто-надкостничного лоскута, имевшегося у всех пациентов, на 2—3-и сутки после оперативного вмешательства присоединялся отек мягких тканей лица у 56—58% пациентов, увеличение регионарных лимфатических узлов отмечалось у 43—48,2%, их удавалось купировать лишь к 10-м суткам, появление светлого фибринозного налета по линии швов и слизисто-надкостничного лоскута (у 8—13% — серо-коричневого налета) на фоне приема антибиотиков — к 8-м суткам после имплантации [4, 5].
Изучение показателей костного гомеостаза также выявило положительную динамику у пациентов основной группы (табл. 3) по сравнению с группой контроля.
Таблица 3. Показатели уровня тартрат-резистентной кислой фосфатазы (TRAP5b) у пациентов основной и контрольной групп
| Срок наблюдения | Ротовая жидкость, TRAP5b, МЕ/л | |||
| основная группа (n=45) | контрольная группа (n=44) | |||
| м (n=22) | ж (n=23) | м (n=21) | ж (n=23) | |
| До операции | 1,54±0,05** | 0,62±0,06** | 1,53±0,07 | 0,63±0,05 |
| 1-е сутки | 3,33±0,06* | 1,17±0,06* | 2,24±0,04 | 0,97±0,03 |
| 3-и сутки | 3,59±0,05* | 1,29±0,05* | 2,59±0,06 | 1,09±0,07 |
| 5-е и 7-е сутки | 3,67±0,07*** | 1,43±0,04*** | 3,37±0,08 | 1,22±0,06 |
| 10-е сутки | 3,12±0,05**** | 1,19±0,05**** | 3,36±0,05 | 1,36±0,05 |
| Через 1 мес | 2,43±0,08* | 0,98±0,06* | 3,06±0,06 | 1,27±0,04 |
| Через 2 мес | 1,26±0,06* | 0,43±0,04* | 2,13±0,05 | 1,07±0,05 |
| Через 3 мес | 1,41±0,05* | 0,49±0,05* | 1,93±0,05 | 0,89±0,05 |
Примечание. * — p≤0,001 по сравнению с аналогичным показателем группы контроля; ** — p≥0,05 по сравнению с аналогичным показателем группы контроля до операции; *** — p≤0,01 по сравнению с аналогичным показателем группы контроля; **** — p≤0,05 по по сравнению с аналогичным показателем группы контроля.
Как видно из представленных в табл. 3 данных, у пациентов основной группы начиная с 1-х суток после операции уровень тартрат-резистентной кислой фосфатазы резко возрастал — в 2,2 раза по сравнению с исходным (p≤0,001), в то время как в группе контроля этот показатель увеличивался всего на 50%. При этом пик максимальной активности фермента в основной группе приходился на 5—7-е сутки после операции, а через 2 мес показатели активности тартрат-резистентной кислой фосфатазы снижались даже ниже исходных значений. У пациентов в контрольной группе активность фермента нарастала медленнее, не достигала уровней основной группы и оставалась выше нормы даже спустя 3 мес от момента операции. Поскольку тартрат-резистентная кислая фосфатаза является маркером костного гомеостаза, а именно характеризует активность остеокластического процесса, то с достаточной долей вероятности можно утверждать, что у пациентов основной группы процесс резорбции разрушенных тканей происходит более интенсивно и завершается в более ранние сроки, чем у обследованных контрольной группы (в основной группе на 2-м месяце и в контрольной — после 3 мес после операции соответственно). Косвенно это подтверждается динамикой изменения уровня щелочной фосфатазы, которая является маркером остеобластической активности. Пик активности фермента в основной группе приходится на 1-й месяц после операции, а в контрольной — только на 2-й месяц после установки имплантатов. При этом ни у одного пациента не было зарегистрировано явлений простатита или аденомы простаты, а повышение уровня фермента по времени коррелировало с проведенным оперативным вмешательством.
Соотношение уровней тартрат-резистентной кислой фосфатазы и щелочной фосфатазы представлено на рис. 1.
Рис. 1. Соотношение уровней активности щелочной и тартрат-резистентной кислой фосфатаз (костный гомеостаз) у пациентов основной и контрольной групп.
Возможно, снижение активности репаративных процессов у пациентов контрольной группы было связано с техникой установки дентальных имплантатов. У пациентов с ХОБЛ при наличии дыхательных нарушений неизбежно происходит также нарушение процессов оксигенации крови и газообмена в тканях из-за формирующихся эндотелиальных нарушений, наличие которых неоднократно выявлялось в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях. На этом фоне дополнительная травматизация тканей (отслойка слизисто-надкостничных лоскутов, наложение швов) неизбежно приводила к дополнительным расстройствам местного кровотока, что могло вызвать замедление процессов репарации, поскольку остеобластические процессы сопровождаются потреблением больших объемов кислорода.
Для подтверждения данной гипотезы нами была оценена эффективность микрокровотока в зоне имплантации с помощью многофункционального лазерного аппарата ЛАКК-М.
Все показатели оценивались отдельно для верхней и нижней челюстей с учетом разницы их анатомического кровоснабжения в установленные для обследования сроки (табл. 4—7).
Таблица 4. Показатели микроциркуляции (нижняя челюсть)
| Срок обследования | ПМ (перф. ед.) | SO2 (%) | SpO2 (%) | Vr/мм3 | SOm (усл.ед.) | U (усл.ед.) |
| Основная группа (n=45) | ||||||
| до операции | 6,3±0,3 | 69,1±0,2 | 93,0±0,2 | 6,1±0,3 | 10,97±0,08 | 1,35±0,04 |
| 1-е сутки | 5,9±0,2 | 60,1±0,3* | 93,1±0,1 | 6,2±0,2 | 10,19±0,05* | 1,55±0,02* |
| 3—10-е сутки | 6,1±0,2 | 43,6±0,2* | 93,5±0,5 | 6,9±0,3 | 7,15±0,05* | 2,15±0,04* |
| через 1 мес | 6,1±0,4 | 43,9±0,3 | 93,2±0,2 | 6,4±0,3 | 7,20±0,04 | 2,13±0,03 |
| через 2 мес | 6,1±0,3 | 50,1±0,2* | 93,1±0,3 | 6,2±0,2 | 8,22±0,05* | 1,86±0,04* |
| через 3 мес | 6,3±0,3 | 68,2±0,3* | 93,3±0,3 | 6,2±0,4 | 10,83±0,06* | 1,37±0,02* |
| Контрольная группа (n=44) | ||||||
| до операции | 6,2±0,1 | 68,9±0,3 | 93,0±0,2 | 6,2±0,2 | 11,12±0,12 | 1,35±0,06 |
| 1-е сутки | 5,7±0,2** | 69,8±0,2* | 93,1±0,3 | 5,8±0,3 | 12,25±0,08* | 1,34±0,02 |
| 3—10-е сутки | 6,1±0,3** | 56,4±0,4* | 93,1±0,4 | 6,3±0,3 | 9,25±0,04* | 1,65±0,03* |
| через 1 мес | 6,1±0,2 | 53,6±0,5* | 93,1±0,2 | 6,1±0,5 | 8,79±0,05* | 1,85±0,05* |
| через 2 мес | 6,1±0,2 | 50,4±0,5* | 93,2±0,3 | 6,2±0,4 | 8,27±0,06* | 1,86±0,06 |
| через 3 мес | 6,1±0,3 | 54,4±0,4* | 93,0±0,4 | 6,3±0,3 | 8,92±0,04* | 1,71±0,03* |
Примечание. * — p≤0,001 по сравнению с предшествующим аналогичным показателем той же группы; ** — p≤0,05 по сравнению с предшествующим аналогичным показателем той же группы.
Таблица 5. Сравнительная эффективность кислородного обмена у пациентов в разные сроки наблюдения (нижняя челюсть)
| Срок обследования | ПМ (перф.ед.) | U (усл.ед.) | ФПК (отн.ед.) | ЭКО (отн.ед.) |
| Основная группа (n=45) | ||||
| до операции | 6,3±0,3 | 1,35±0,04 | 2,02±0,05 | 17,6±0,5 |
| 1-е сутки | 5,9±0,2 | 1,55±0,02 | 1,99±0,04 | 18,2±0,7 |
| 3—10-е сутки | 6,1±0,2 | 2, 15±0,04 | 3,81±0,06 | 49,9±1,2* |
| через 1 мес | 6,1±0,1 | 2,13±0,03 | 3,46±0,05 | 44,9±0,8* |
| через 2 мес | 6,1±0,1 | 1,86±0,04 | 3,50±0,03 | 39,7±0,6* |
| через 3 мес | 6,3±0,3 | 1,37±0,02 | 2,11±0,03 | 18,1±0,7* |
| Контрольная группа (n=44) | ||||
| до операции | 6,2±0,1 | 1,35±0,06 | 2,06±0,04 | 17,3±0,7 |
| 1-е сутки | 5,7±0,2 | 1,34±0,02 | 2,11±0,02 | 16,1±0,5+ |
| 3—10-е сутки | 6,1±0,3 | 1,65±0,03 | 1,80±0,04 | 18,1±0,4**++ |
| через 1 мес | 6,1±0,2 | 1,85±0,05 | 3,17±0,06 | 35,7±0,8*++ |
| через 2 мес | 6,1±0,2 | 1,86±0,06 | 3,44±0,05 | 38,8±0,5* |
| через 3 мес | 6,1±0,3 | 1,71±0,03 | 2,89±0,05 | 30,1±0,7*++ |
Примечание. * — p≤0,001 по сравнению с предшествующим аналогичным показателем той же группы; ** — p≤0,01 по сравнению с предшествующим аналогичным показателем той же группы; + — p≤0,05 по сравнению с аналогичным показателем основной группы; ++ — p≤0,001 по сравнению с аналогичным показателем основной группы.
Таблица 6. Показатели микроциркуляции (верхняя челюсть)
| Срок обследования | ПМ (перф.ед.) | SO2 (%) | SpO2 (%) | Vr/мм3 | SOm (усл.ед.) | U (усл.ед.) |
| Основная группа (n=45) | ||||||
| до операции | 7,4±0,3 | 62,1±0,1 | 93,0±0,1 | 8,2±0,2 | 8,40±0,04 | 1,50±0,04 |
| 1-е сутки | 7,3±0,2 | 58,1±0,1* | 93,0±0,2 | 8,2±0,3 | 7,96±0,03* | 1,60±0,02** |
| 3—10-е сутки | 7,5±0,3 | 40,9±0,3* | 93,2±0,4 | 8,4±0,4 | 5,46±0,06* | 2,13±0,03* |
| через 1 мес | 7,3±0,4 | 38,8±0,4* | 93,1±0,2 | 8,4±0,3 | 5,32±0,05 | 2,43±0,04 |
| через 2 мес | 7,2±0,3 | 42,4±0,2* | 93,0±0,2 | 8,2±0,2 | 5,89±0,04* | 2,20±0,04* |
| через 3 мес | 7,4±0,3 | 61,3±0,2* | 93,1±0,3 | 8,2±0,4 | 8,29±0,09* | 1,52±0,03* |
| Контрольная группа (n=44) | ||||||
| до операции | 7,5±0,2 | 61,6±0,2 | 93,1±0,2 | 8,3±0,3 | 8,22±0,08 | 1,52±0,02 |
| 1-е сутки | 7,0±0,2 | 64,3±0,1* | 93,0±0,1 | 7,8±0,4 | 9,19±0,04* | 1,45±0,03* |
| 3—10-е сутки | 7,0±0,3 | 59,7±0,4* | 93,0±0,4 | 8,0±0,3 | 8,53±0,05* | 1,56±0,04* |
| через 1 мес | 7,4±0,3 | 48,7±0,4* | 93,2±0,3 | 8,4±0,4 | 6,59±0,06* | 1,92±0,05* |
| через 2 мес | 7,2±0,4 | 41,6±0,3* | 93,1±0,2 | 8,2±0,3 | 5,78±0,04* | 2,24±0,05* |
| через 3 мес | 7,5±0,3 | 45,4±0,3* | 93,1±0,2 | 8,3±0,4 | 6,06±0,03* | 2,05±0,03* |
Примечание. * — p≤0,001 по сравнению с предшествующим аналогичным показателем той же группы; ** — p≤0,05 по сравнению с предшествующим аналогичным показателем той же группы.
Таблица 7. Сравнительная эффективность кислородного обмена у пациентов в разные сроки наблюдения (верхняя челюсть)
| Срок обследования | ПМ (перф.ед.) | U (усл.ед.) | ФПК (отн.ед.) | ЭКО (отн.ед.) |
| Основная группа (n=45) | ||||
| до операции | 7,4±0,3 | 1,50±0,04 | 1,69±0,04 | 18,7±0,4 |
| 1-е сутки | 7,3±0,2 | 1,60±0,02* | 1,79±0,06 | 20,9±0,3* |
| 3—10-е сутки | 7,5±0,3 | 2,13±0,03* | 3,65±0,07 | 58,3±1,1* |
| через 1 мес | 7,3±0,4 | 2,43±0,04 | 3,71±0,07 | 65,7±0,9* |
| через 2 мес | 7,2±0,3 | 2,20±0,04* | 3,07±0,05 | 48,5±0,7* |
| через 3 мес | 7,4±0,3 | 1,52±0,03* | 1,66±0,04 | 18,6±0,5* |
| Контрольная группа (n=44) | ||||
| до операции | 7,5±0,2 | 1,52±0,02 | 1,65±0,05 | 18,8±0,5 |
| 1-е сутки | 7,0±0,2 | 1,45±0,03* | 1,54±0,03 | 15,6±0,6*+ |
| 3—10-е сутки | 7,0±0,3 | 1,56±0,04* | 3,48±0,08 | 38,6±0,8*+ |
| через 1 мес | 7,4±0,3 | 1,92±0,05 | 3,50±0,06 | 49,7±1,3*+ |
| через 2 мес | 7,2±0,4 | 2,24±0,05* | 2,65±0,07 | 42,6±0,7*+ |
| через 3 мес | 7,5±0,3 | 2,05±0,03* | 2,29±0,04 | 35,1±0,6*+ |
Примечание. * — p≤0,001 по сравнению с предшествующим аналогичным показателем той же группы; + — p≤0,001 по сравнению с аналогичным показателем основной группы.
При изучении параметров микроциркуляторного русла в зоне имплантации у пациентов с ХОБЛ в основной группе на нижней челюсти было установлено, что уже в 1-е сутки после операции происходило повышение активности кислородного обмена, что подтверждалось достоверным снижением SOm (p≤0,001) и повышением U (p≤0,001). Максимальные изменения возникали с 3-го дня и продолжались до конца 2-го месяца после операции с последующей стабилизацией параметров на дооперационном уровне к 3-му месяцу наблюдения (см. табл. 4). При этом закономерно в эти же сроки возникало повышение эффективности кислородного обмена (см. табл. 5) в области имплантации с 17,6±0,5 до 49,9±1,2 отн.ед. (в 2,8 раза, p≤0,001).
У пациентов, прооперированных традиционным способом, динамика изменения параметров микрокровотока на нижней челюсти отличалась от описанной выше. В 1-е сутки происходило незначительное ухудшение параметров микроциркуляции со снижением ПМ (p≤0,05) и повышением SOm (p≤0,001). При этом ЭКО в области имплантации снижалась до 16,1±0,5 отн.ед. — почти на 7,0% по сравнению с исходными значениями. Значимые улучшения показателей микрокровотока возникали лишь спустя 1 мес после операции, достигали своего максимума через 1 мес (например, ЭКО увеличивалась по сравнению с исходными значениями в 2,3 раза, p≤0,001) и не приходили к норме даже к концу 3-го месяца наблюдения, что косвенно свидетельствует о незавершенности репаративных процессов.
Аналогичные изменения в микрокровотоке были зафиксированы и на верхней челюсти (см. табл. 6, 7).
Об ухудшении процессов микроциркуляции и кислородной обеспеченности тканей после проведения дентальной имплантации у пациентов с ХОБЛ в слизистой оболочке альвеолярного гребня сообщалось и в исследовании других авторов [20, 21], которые отмечали развитие гиперемии в микроциркуляторном русле в ответ на травматическое вмешательство, которая держалась до 2—4 нед и сопровождалась снижением уровня кислородного метаболизма в слизистой оболочке альвеолярного гребня на 18—25%, что характеризует развитие тканевой гипоксии, которая купировалась через 4 мес после установки имплантатов с отслойкой слизисто-надкостничного лоскута [21].
Подобная динамика свидетельствует о том, что применение метода доступа к операционному полю без отслаивания слизисто-надкостничных лоскутов в силу меньшей травматичности не наносит значительных повреждений, что позволяет организму быстро включить адаптационные механизмы и активизировать кровоток в зоне операции, повысить его эффективность и активизировать не только остеокластические, но и остеобластические процессы, ускоряя процессы репарации кости в зоне повреждения.
Пример определения ЭКО в динамике (нижняя челюсть) представлен на рис. 2.
Рис. 2. Пациент С., 60 лет, № карты S-2021-54222 (основная группа, нижняя челюсть).
а — до операции; б — 10-й день после операции (показатель ЭКО на рисунке отмечен красной рамкой).
Помимо изучения параметров микроциркуляции, для подтверждения эффективности метода доступа к операционному полю без отслаивания слизисто-надкостничных лоскутов нами определялась плотность кости в периимплантатной зоне с помощью шкалы Хаунсфилда. Данные о плотности кости в зоне установки имплантатов представлены в табл. 8.
Таблица 8. Изменение плотности костной ткани в периимплантатной зоне у пациентов основной и контрольной групп
| Срок наблюдения | Плотность костной ткани (HU) | |||
| основная группа (n=45) | контрольная группа (n=44) | |||
| муж. | жен. | муж. | жен. | |
| До операции | 821,9±101,7 | 679,4±105,2 | 856,4±104,2 | 686,4±105,9 |
| Через 2 мес | 1099,1±98,1* | 959,4±96,3* | 831,1±94,6 | 579,7±99,1 |
| Через 3 мес | — | — | 942,1±101,3 | 877,2±95,4 |
Примечание. * — p≤0,05 по сравнению с предшествующим аналогичным показателем той же группы.
Полученные данные с использованием шкалы Хаунсфилда подтвердили большую эффективность предложенного метода доступа к операционному полю без отслаивания слизисто-надкостничных лоскутов по сравнению с существующим аналогом.
Дальнейшее наблюдение за пациентами обеих групп показало, что через 1 год в основной группе в 89,1% случаев (196 имплантатов) наблюдалась резорбция прилегающей к имплантатам кости от 0 до 0,75 мм. В 9,5% (21 имплантат) — от 0,75 до 1,5 мм. В 1,4% (3 имплантата) — от 1,5 мм и более. У пациентов контрольной группы в 13,9% случаев (30 имплантатов) отмечалась резорбция прилегающей к имплантатам кости от 0 до 0,75 мм. В 75,5% (163 имплантата) — от 0,75 до 1,5 мм. В 10,6% (23 имплантата) — от 1,5 мм и более. Исследование проводилось методом интраоральной радиографии на высокочастотном рентгенаппарате Extend MyRay.
Выводы
Метод доступа к операционному полю без отслаивания слизисто-надкостничных лоскутов по сравнению с существующими аналогами менее травматичен, что подтверждается динамикой маркеров костного гомеостаза (у пациентов основной группы начиная с 1-х суток после операции уровень TRAP5b резко возрастал — в 2,2 раза по сравнению с исходным (p≤0,001) (в то время как в группе контроля этот показатель увеличивался всего на 50%) и показателей микроциркуляторного кровотока: в основной группе с 1-х суток после операции происходило повышение активности кислородного обмена, что подтверждалось снижением индекса удельного потребления кислорода в микрокровотоке (SOm, p≤0,001) и повышением индекса удельного потребления кислорода в ткани (U, p≤0,001), что позволяло ускорить процессы репарации костной ткани и создавало хорошие условия для интеграции установленных имплантатов в челюстные кости, несмотря на сопутствующую соматическую патологию, по сравнению с контрольной группой, где в 1-е сутки происходило незначительное ухудшение параметров микроциркуляции со снижением показателя микроциркуляции (ПМ p≤0,05) и повышением индекса удельного потребления кислорода в микрокровотоке (SOm, p≤0,001). При этом ЭКО в области имплантации снижалась до 16,1±0,5 отн.ед. — почти на 7,0% по сравнению с исходными значениями.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.