Осложнения дентальной имплантации не превышают 10% от общего количества установленных имплантатов и делятся на технические и биологические [1]. Доля последних в среднем составляет от 40 до 60% [2]. Из них повреждение смежных анатомических образований, как правило, связано с перфорациями верхнечелюстных синусов (25%), перфорациями нижнечелюстного канала (20%), частичным обнажением имплантата (15%), некрозом кости периимплантатной зоны (5%) [3, 4]. Повреждение подъязычной артерии встречается крайне редко, о чем свидетельствует малое количество публикаций в медицинской литературе [5—7]. В основном причинами возникновения травматизации сосуда служит некорректное планирование имплантации или недостаточная квалификация врача, проводящего операцию [8]. Несмотря на низкую частоту развития осложнения, кровотечение из подъязычной артерии может привести к тяжелым последствиям и даже к смертельному исходу [9].

В связи с этим представляем клинический случай, иллюстрирующий кровотечение из подъязычной артерии при установке дентальных имплантатов на нижней челюсти, несмотря на использование хирургического навигационного шаблона. Случай показывает необходимость тщательного подхода к планированию хирургического вмешательства, заранее учитывать все возможные нюансы для минимизации осложнений. Особенно это касается пациентов со сложными клиническими ситуациями (протяженные дефекты зубного ряда или полное отсутствие зубов, выраженная атрофия альвеолярной кости челюстей, удаление зубов во время имплантации, особенности анатомии).

Клинический случай. Пациентка С., 58 лет, обратилась в стоматологическую клинику «Центр профессиональной стоматологии» с жалобами на полное отсутствие зубов верхней челюсти и частичное на нижней, невозможность пережевывания пищи, эстетическую и функциональную неудовлетворенность имеющимися ортопедическими конструкциями. В анамнезе — артериальная гипертензия. Постоянно лекарственную терапию не принимает.

При клинико-рентгенологическом обследовании определено удовлетворительное состояние протеза верхней челюсти и его ретенция. Полный съемный протез нижней челюсти не соответствует ожиданиям пациентки в связи с отсутствием адекватной фиксации и нарушением дикции. Отмечается неудовлетворительное состояние ортопедических конструкций на зубах 3.1, 3.2, 3.3, 4.3 и остаточный корень зуба 4.1, выраженная атрофия альвеолярных отделов челюстей преимущественно по вертикальному типу (по высоте; рис. 1). Исходя из жалоб и данных осмотра пациентке были предложены три варианта лечения:

Рис. 1. КЛКТ: панорамный реформат, до операции.

КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография.

1) удаление всех зубов на нижней челюсти и изготовление полного съемного протеза;

2) удаление всех зубов на нижней челюсти и изготовление полного съемного протеза с опорой на 2 дентальных имплантатах.

3) удаление всех зубов на нижней челюсти и изготовление несъемного протеза с опорой на 4 дентальных имплантатах в переднем отделе до подбородочных отверстий.

После обсуждения всех вариантов лечения пациентка выбрала несъемное протезирование на 4 имплантатах по эстетическим и психологическим причинам. Ввиду ограниченного объема кости установку дистальных имплантатов планировали под углом к плоскости окклюзии в обход подбородочного отверстия. Было предложено использовать навигационный хирургический шаблон для точного позиционирования имплантатов. Пациентка с данным этапом лечения была согласна и подписала информированное согласие.

Протокол изготовления хирургического навигационного шаблона включал снятие оттисков с верхней и нижней челюстей с последующим изготовлением гипсовых моделей и рентгеноконтрастной индивидуальной ложки для сопоставления скана нижней челюсти и данных компьютерной томографии (КТ).

Для корректного виртуального моделирования зубов на рентгеноконтрастную ложку изготовили жесткий восковой базис с определением соотношения челюстей. Выполнено лабораторное сканирование верхней и нижней челюсти, рентгеноконтрастной ложки, ложки с нижней челюстью в окклюзии (рис. 2).

Рис. 2. Лабораторные сканы верхней челюсти, ложки и нижней челюсти в окклюзии.

Затем в программном обеспечении R2Gate были сопоставлены сканы и данные конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) по контуру рентгеноконтрастной ложки, что обеспечило точность этапа совмещения. Важно отметить, что шаблон создавали по скану челюсти, поэтому предварительно на гипсовой модели были спилены зубы, и модель повторно отсканирована по контуру мягких тканей (рис. 3).

Рис. 3. Этап сопоставления данных. Зеленые и телесного цвета линии полностью прилегают к поверхности зубов и рентгеноконтрастной ложке.

Зубы виртуально смоделированы с учетом зарегистрированной высоты восковыми базисами, трассирован нижнечелюстной канал и расставлены 4 дентальных имплантата в области зубов 3.2, 3.5, 4.2, 4.5 (рис. 4). Два дистальных имплантата установлены под углом 30° в обход нижнечелюстных каналов.

Рис. 4. КЛКТ: позиционирование имплантатов в области зубов 3.2 (а), 3.5 (б), 4.2 (в) и 4.5 (г).

КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография.

Виртуально размещены пины для фиксации шаблона к челюсти (рис. 5). Шаблон был напечатан на 3D-принтере Form3 из специализированного полимера. Изготовлен восковой ключ в полости рта для фиксации шаблона к протезу верхней челюсти на этапе закручивания пинов во время операции.

Рис. 5. КЛКТ: расстановка пинов для фиксации хирургического шаблона.

КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография.

За 45 мин до операции пациентка по назначению лечащего врача приняла амоксиклав 1000 мг и ибупрофен 400 мг. Артериальное давление перед началом оперативного вмешательства составляло 120/85 мм рт.ст. Далее под местной анестезией Артикаин Форте 1,7 мл (8 карпул) удалены зубы на нижней челюсти. Хирургический шаблон позиционирован на нижнюю челюсть, сверху установлены восковой ключ и протез верхней челюсти. После сжатия челюстей пациенткой шаблон был плотно прижат к нижней челюсти, что исключало риск его смещения. Через шаблон были закручены пины для его надежной фиксации к челюсти. Проведен полный протокол сверления через отверстия и установлены имплантаты в области 3.2, 4.2 челюстных сегментов. После этого при формировании костного ложа в проекции премоляра справа хирургом отмечено изменение цвета слизистой оболочки с язычной стороны в области передних имплантатов и в зоне отсутствующего зуба 4.5. Было принято решение снять шаблон и проверить на возможное повреждение подъязычной артерии. Цианоз слизистой оболочки справа увеличивался, появился отек дна полости рта и языка. При попытке остановки кровотечения путем прошивания подъязычной артерии желаемого результата достичь не удалось. Была вызвана бригада скорой помощи для экстренной госпитализации пациентки. Пациентка была доставлена в челюстно-лицевое стационарное отделение, где также не удалось лигировать подъязычную артерию. Кровотечение удалось остановить только после перевязки наружной сонной артерии справа (рис. 6).

Рис. 6. Послеоперационные фотографии.

а — на 5-е сутки после госпитализации; б — спустя 10 дней после возникновения осложнения, вид полости рта; в — спустя 10 дней, внешний вид пациента; г — спустя 1 мес.

После реабилитации на контрольной компьютерной томографии визуально определили нарушение целостности язычной компактной стенки нижней челюсти в области имплантатов 3.2, 4.2 и костного канала в проекции челюстного сегмента 4.5 (рис. 7). Имплантаты 3.2, 4.2 смещены язычно, частично расположены вне кости нижней челюсти.

Рис. 7. КЛКТ-контроль.

а — область отсутствующего зуба 3.2: язычное расположение имплантата с нарушением целостности язычной кортикальной стенки; б — область отсутствующего зуба 4.2: язычное расположение имплантата с нарушением целостности язычной кортикальной стенки; в — область отсутствующего зуба 4.4: язычное расположение сформированного костного канала с нарушением целостности кортикальной пластинки с язычной стороны.

КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография.

Стоит отметить, что вовремя замеченное лечащим врачом изменение цвета слизистой оболочки с язычной стороны позволило оказать пациентке помощь и купировать данное тяжелое состояние.

Обсуждение

Повреждение подъязычной артерии при дентальной имплантации случается редко [10]. Тем не менее оно представляет угрозу жизни пациента и требует экстренных мероприятий.

Как правило, подобные осложнения возникают вследствие перфорации язычной кортикальной стенки нижней челюсти из-за некорректного положения фрезы или несоблюдения глубины сверления, что зависит от опыта врача или особенностей анатомии [11, 12]. В литературе мы не встретили научных данных о кровотечении из подъязычной артерии при использовании хирургического навигационного шаблона. Напротив, большинство опубликованных клинических случаев на данную тему демонстрируют, что на этапе планирования дентальной имплантации не учитывались индивидуальные анатомические особенности, что приводило к перфорации язычной кортикальной пластинки нижней челюсти вследствие неконтролируемого направления введения [13, 14].

Анализируя клиническую ситуацию до контрольной конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), мы предположили, что повреждение артерии произошло при местной анестезии вследствие аномально высокого расположения артерии. Как дополнительные провоцирующие факторы выступали артериальная гипертензия в анамнезе и стрессовая ситуация для пациентки. Но после анализа данных КЛКТ, где была выявлена перфорация язычной кортикальной пластинки нижней челюсти, стала очевидна главная роль этапа сверления. В свою очередь, некорректное сверление стало возможным только вследствие полного язычного смещения шаблона в полости рта.

Для предотвращения такого исхода нами заранее был изготовлен восковой фиксирующий ключ шаблона с протезом верхней челюсти. Однако в ходе выполнения этой процедуры во рту пациентки, скорее всего, произошло смещение или опрокидывание шаблона-ключа в сторону языка, что в дальнейшем и привело к изменению направления сверления. Дополнительно эту ситуацию осложнила мобильность слизистой оболочки после удаления имеющихся зубов. В пользу этой версии свидетельствует и то, что в области всех имплантатов сформированные костные ложа были направлены язычно. Так как с помощью шаблона осуществили полный протокол сверления, имплантаты были установлены с нарушением целостности кортикальной стенки челюстной кости, несмотря на ее большую толщину и высокую плотность. Мы уверены в том, что ошибка возникла из-за неэффективности воскового ключа, который должен был быть сделан в окклюдаторе или артикуляторе (рис. 8). Это позволило бы устранить риск неправильного смыкания челюстей при изготовлении ключа. Для детального анализа возникшего осложнения и установки причины на 3D-принтере была напечатана модель нижней челюсти пациентки (материал для печати Dental Clear, Harz Labs), на которой установили имплантаты через тот же хирургический шаблон, который использовался во время операции. Перфорации кортикальной пластинки с язычной стороны не выявлено (рис. 9, а, б). После визуальной оценки клинического результата на модели из рентгеноконтрастного материала была изготовлена пластина, покрывающая наружную границу челюсти, и затем проведена КЛКТ (рис. 9, в). По данным КТ-картины кортикальная пластинка с язычной стороны не повреждена, а пространственное размещение имплантатов совпадало с изначально запланированным дооперационным протоколом (рис. 10).

Рис. 8. Модели и хирургический шаблон в окклюдаторе с изготовлением силиконового ключа в позиции естественного смыкания.

Рис. 9. Напечатанная модель нижней челюсти.

а — с установленными дентальными имплантатами по хирургическому шаблону: отсутствуют перфорации кортикальной пластинки с язычной стороны; б — покрыта рентгеноконтрастным материалом для возможности последующей радиологической оценки.

Рис. 10. КЛКТ модели с установленными имплантатами через хирургический шаблон: позиция имплантатов совпадает с дооперационным планированием (а—в).

КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография.

Таким образом, именно некорректно изготовленный ключ и подвижная слизистая оболочка привели к язычному смещению шаблона во время операции. Благодаря тому, что хирург обратил внимание на зону изменения окраски слизистой оболочки с язычной стороны, удалось вовремя предотвратить грозные последствия. Несмотря на это, понадобилась длительная реабилитация пациентки.

Важно отметить, что такого осложнения можно избежать, если изготовить два хирургических навигационных шаблона. С помощью первого шаблона с боковыми пинами и фиксацией на оставшиеся зубы формируют костные каналы для пинов. После этого опорные зубы удаляют, устанавливают второй шаблон с направляющими для стандартных имплантатов и по сформированным костным каналам для пинов последние фиксируют шаблон к челюсти. При такой схеме важно учитывать опорное состояние имеющихся зубов, чтобы исключить риск смещения первичного шаблона.

Заключение

При многоуровневом анализе исходных данных стала понятна важность стабильности хирургического шаблона при фиксации пинов в ситуациях с беззубыми челюстными гребнями и/или при предварительном удалении зубов. Ввиду возможного корпусного смещения или опрокидывания шаблона в вестибуло-оральном направлении наиболее целесообразно изготовление силиконового или воскового ключа строго в окклюдаторе или артикуляторе, где предварительно зарегистрирована высота с помощью рентгеноконтрастной ложки. Кроме того, возможен вариант с изготовлением двух шаблонов, но это повышает стоимость лечения для пациента. Только при правильной и стабильной фиксации хирургического шаблона возможны полноценная компьютерно-ассоциированная хирургия и установка дентальных имплантатов согласно протоколу планирования. Это позволит избежать повреждения подъязычной артерии и других околочелюстных анатомических структур. Однако стоит отметить, что полностью исключить риск травмы подъязычного сосудисто-нервного пучка при анестезии нельзя вследствие его подчас аномального расположения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.