Известно, что индивидуальные колебания содержания гормонов фетоплацентарного комплекса (ФПК) обеспечивают прогрессирование физиологически протекающей беременности и нормальное развитие плода [2, 5]. Одним из проявлений хронической плацентарной недостаточности (ХПН) является дисбаланс гормонов ФПК [1, 6, 10]. Известно также, что важную роль в патогенезе ХПН играют нарушения гемореологии и гемостаза [5-7].

Цель исследования состояла в выявлении изменений в гормонопродуцирующей функции ФПК и системы гемостаза при компенсированной форме ХПН, а также возможностей их коррекции с помощью озонотерапии и гипербарической оксигенации (ГБО).

Для выполнения поставленной в работе цели обследованы 400 беременных с компенсированной формой ХПН, у которых ведущими осложнениями беременности были гестоз, анемия и угроза прерывания. Верификацию диагноза проводили по балльной шкале оценки степени тяжести ХПН и состояния ФПК, предложенной И.С. Сидоровой [8].

200 пациенток (1-я группа) получали в комплексе лечения медицинский озон (200 мл озонированного изотонического раствора NaCl, приготовленного с использованием рабочей концентрации озона 400 мкг/л в течение 5-7 дней) в чередовании с введением актовегина в дозе 160 мг также в течение 5-7 дней; 100 женщин (2-я группа) получали сеансы ГБО в барокамере БЛКС-37 при давлении 1,0-1,3 ата в течение 40 мин; 100 пациенток (контрольная группа) лечились традиционными методами (введение реополиглюкина 200-400 мл с тренталом 5 мл внутривенно капельно в сочетании с актовегином по 160 мг).

Уровни эстриола (Е₃) и плацентарного лактогена (ПЛ) были исследованы во II и III триместрах беременности радиоиммунологическим методом с помощью соответствующих наборов. Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод проводилось с помощью цветового допплеровского картирования до лечения и после его окончания у всех беременных. Изучали кривые скоростей кровотока (КСК) в обеих маточных артериях и артерии пуповины плода. Исследование состояния свертывающей системы крови и фибринолиза проводилось по следующим параметрам: количество тромбоцитов в крови, агрегационная активность тромбоцитов, активированное время рекальцификации (АВР), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), содержание в плазме растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ).

Определение данных показателей проводили до начала и после окончания соответствующих лечебных мероприятий. После родов проводились визуальная оценка, органометрия и гистологическое исследование плаценты.

Анализ исходных данных позволил выявить несоответствие уровней гормонов ФПК должному для данного срока гестации у 100% пациенток во II и III триместрах. Повторное (после окончания лечения) исследование продемонстрировало выраженное стимулирующее влияние озонотерапии и ГБО на продукцию Е₃ во II триместре, что обеспечило нормализацию уровня гормона у 75 и 65% больных соответственно. Среднее содержание эстриола возросло после озонотерапии с 40,2±2,6 до 55,4±1,3 нмоль/л (р<0,05), т.е. на 37,7%; после применения ГБО - с 38,5±2,1 до 49,1±1,0 нмоль/л, т.е. на 28,9%. В контрольной группе изменения концентрации данного гормона в процессе лечения были незначительны, в результате чего уровень его остался сниженным у 65% пациенток.

В III триместре беременности (рис. 1)

При исследовании уровня ПЛ в крови во II триместре выявлено его снижение в 1-й группе у 50% больных, во 2-й - у 45%, в контрольной - у 47%. Повторный анализ, проведенный по окончании лечения, показал (рис. 2),

С целью выяснения механизмов улучшения гемодинамики в плаценте под влиянием озонотерапии нами было предпринято допплерометрическое исследование сосудов матки и пуповины. На фоне озонотерапии у 60% беременных с выявленными изначально изменениями гемодинамики отмечалась нормализация кровотока в системе ФПК, прогрессирования нарушений не наблюдалось. После применения ГБО нормализация кровотока отмечалась у 52% женщин, после традиционной терапии у женщин с изначально измененными показателями кровотока в маточных артериях и артерии пуповины улучшение наблюдалось лишь в 14% случаев, а у 15% больных отмечено дальнейшее прогрессирование нарушений.

Анализ коагулограмм у беременных всех 3 групп при наличии компенсированной формы ХПН показал, что количество тромбоцитов в крови не отличалось от нормы, однако их агрегационная способность была повышена у 35% женщин. Наклонность к гиперкоагуляции наблюдалась у 45% пациенток. Исходные изменения в системе гемостаза выражались также в увеличении содержания фибриногена на 17% и РКФМ в среднем в 1,6 раза, в снижении АЧТВ на 8%.

Под влиянием озонотерапии и ГБО было отмечено улучшение патологически измененных показателей (рис. 3).

Так, у пациенток 1-й и 2-й групп соответственно зафиксированы снижение уровня фибриногена до 3,6±0,15 и 3,8±0,09 г/л (p<0,001), РКФМ - до 3,3±0,13 и 3,7±0,11 мг/100 мл (p<0,01) и достоверное повышение АЧТВ до 37,5±0,7 и 35,1±0,3 с (p<0,05). В контрольной группе традиционная терапия оказала недостаточное влияние на показатели свертывания крови, отмечалось лишь незначительное снижение концентрации фибриногена с одновременным небольшим повышением АЧТВ.

Многие авторы [3, 4, 8, 9] в своих исследованиях подтверждают влияние озонотерапии на реологические свойства крови. В ряде исследований было установлено, что после курса озонотерапии достоверно увеличиваются показатели первой фазы плазменного гемостаза - АВР и АЧТВ, не превышая при этом нормальные значения; это указывает на умеренное снижение протромбинообразования. Такие сдвиги, происходящие под действием озонотерапии, могут свидетельствовать о снижении функциональной активности XII, XI, IX и VIII плазменных факторов свертывания крови.

Описанные функциональные изменения наглядно подтверждаются результатами патоморфологического исследования плаценты. Макроморфометрическое изучение показало, что масса плаценты в 1-й и 2-й группах была достоверно выше (p<0,05) и составила 395±6,6 и 388±7,05 г соответственно. В контрольной группе этот показатель составлял 369±5,8 г. Плацентарно-плодовый коэффициент во всех группах был ниже нормы (0,17), но в 1-й группе он составил 0,156, во 2-й - 0,149, в контрольной группе - 0,14, что достоверно (p<0,05) меньше нормы. Необходимо отметить, что больше чем в половине случаев у пациенток 1-й, 2-й и контрольной групп (56, 52 и 53% соответственно) диагностировано эксцентричное и маргинальное прикрепление пуповины, а также в ¹/₃ наблюдений встретились ложные узлы пуповины как следствие варикозного расширения вен. При гистологическом исследовании было выявлено диссоциированное развитие котиледонов: в 1-й и 2-й группах одинаково часто - по 35% наблюдений и в контрольной группе - 39%. Патологические изменения плаценты сопровождались развитием компенсаторно-приспособительных реакций, что проявлялось в гиперплазии терминальных ворсин, увеличении количества капилляров, смещении их к базальной мембране, образовании и нарастании количества синцитиокапиллярных мембран и синцитиальных почек, а также в росте новых, мелких ворсин. Перечисленные признаки выявлены в 1,5 раза чаще (p<0,05) в группах, получавших медицинский озон и ГБО, по сравнению с контрольной группой (94, 90 и 60% соответственно). Это свидетельствует о преобладании компенсаторно-приспособительных механизмов при применении озонотерапии и ГБО. Кроме того, выраженность этих реакций отличалась на органном уровне. Так, компенсаторные перестройки в этих группах отмечались в краевой и парацентральной зонах, что свидетельствует о сохранности резервных возможностей защитных сил. В контрольной группе эти проявления диагностировались и в центральной зоне, а также в 37,5% наблюдений этой группы выявлены инволютивно-дистрофические процессы (редукция сосудистого русла, фибриноидное перерождение эпителия ворсин, стромы и стенок сосудов, кровоизлияния в строму и в межворсинчатое пространство), что следует рассматривать как истощение функциональных резервов ФПК.

1. Результаты исследования гормонального профиля, системы гемостаза и патоморфологическая оценка последа показали, что при начальных проявлениях ХПН, когда сохранены компенсаторные возможности ФПК, применение медицинского озона и ГБО позволяет корригировать важнейшие параметры гомеостаза у беременных.

2. Традиционное лечение беременных с ХПН, даже при использовании в комплексе мероприятий активатора клеточного метаболизма - актовегина, оказалось менее эффективным.