В связи с доступностью для изучения, морфологической уникальностью шейки матки существует постоянный интерес поиска методов диагностики ее патологии [1, 2, 12]. Данные литературы со всей очевидностью свидетельствуют о том, что предопухолевые и ранние онкопроцессы у большинства больных возникают в цервикальном канале, стенки которого менее доступны известным клиническим методам исследования, чем эктоцервикс [5-7]. В то же время изучению состояния слизистой оболочки цервикального канала всегда придавали меньшую значимость, чем эктоцервикса. Лишь в последние годы все большее внимание гинекологов и морфологов привлечено к исследованию структурных изменений слизистой оболочки цервикального канала и его стенок [3, 4, 10, 11, 13].

Несмотря на то что в настоящее время широко обсуждаются вопросы своевременной диагностики заболеваний шейки матки, общепринятый алгоритм обследования и ведения этих пациенток нуждается в постоянном обновлении. Не всегда используется современная терминология, порою практикуется агрессивный подход к диагностике и лечению без учета сопутствующей генитальной патологии и особенностей течения процесса. Методы диагностики нередко ограничены кольпоскопическим осмотром в сочетании с цитологическим методом; в практической работе порою используется неоднократная биопсия шейки матки, что следует считать ошибочным. Ввиду чрезвычайной актуальности проблемы своевременной диагностики и адекватной коррекции патологии эндоцервикса изучение взаимосвязи состояния цервикального канала с сопутствующим гинекологическим заболеванием в перспективе разработки диагностического и тактического алгоритма представляет весьма значимый научный и практический интерес.

Целью работы явилось совершенствование диагностики патологии эндоцервикса у женщин репродуктивного возраста с гинекологическими заболеваниями воспалительного и дисгормонального генеза.

Реализация работы осуществлялась в 3 этапа. На первом этапе исследования проведен анализ статистических данных, клинических и параклинических характеристик 700 пациенток в возрасте от 25 до 42 лет, поступивших на амбулаторное наблюдение и в стационар (ретроспективное обследование). В результате целенаправленного отбора под наблюдение были взяты 309 женщин (основная группа) с патологическими процессами в эндоцервиксе (проспективное исследование) и 140 женщин без патологии цервикального канала (группа сравнения). Критериями включения в основную группу явились установленная патология цервикального канала; наличие у пациенток воспалительных заболеваний репродуктивного тракта и сочетанной патологии эндо- и миометрия; согласие пациенток на участие в проспективной части клинического исследования. Критериями исключения были злокачественный процесс в шейке матки; патология эктоцервикса и яичников.

Объектом исследования в 1-й основной группе были 164 женщины репродуктивного возраста с хроническими сальпингоофоритами и инфекцией нижнего отдела репродуктивного тракта. В свою очередь эти пациентки были разделены на 2 подгруппы: 1а - 106 пациенток с процессами, вызванными инфекциями, передающимися половым путем, и 1б - 58 женщин с неспецифическими воспалительными процессами.

Объектом исследования во 2-й основной группе явились 145 пациенток, имеющих сочетание патологии эндоцервикса с патологией эндо- и миометрия (миома матки, аденомиоз I-II ст., железистая гиперплазия эндометрия). Эти наблюдаемые были также разделены на 2 подгруппы: 2а - 82 пациентки с указанной патологией матки и нейрообменно-эндокринным синдромом (НОЭС), 2б - 63 женщины только с патологией цервикального канала и матки (без НОЭС). В понятие нейрообменно-эндокринного синдрома было включено наличие в анамнезе гипоталамического синдрома периода полового созревания и его остаточных явлений, диэнцефальные проявления в настоящее время, признаки инсулинорезистентности, метаболического синдрома, артериальной гипертензии и т.д.

В свою очередь в подгруппе 2а с НОЭС 52 больные имели сочетанную патологию эндо- и миометрия, 30 - изолированную форму гиперплазии эндометрия, в подгруппе 2б (без проявлений НОЭС) у 15 больных отмечалась сочетанная патология эндо- и миометрия и у 48 - только гиперплазия эндометрия.

Вторым этапом исследования была разработка диагностического алгоритма патологии цервикального канала на основе анализа клинических и параклинических методов, эхографических, эндоскопических данных и импедансометрии. На третьем этапе проведена апробация алгоритма обследования у 125 женщин, которые вошли в группу сопоставления: 52 наблюдаемые 1-й основной группы и 73 - 2-й основной группы.

Находившиеся под наблюдением пациентки подвергались углубленному клиническому обследованию по специально разработанной единой схеме с изучением общего и акушерско-гинекологического анамнеза, характера репродуктивной функции, сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Оценка гормональной функции яичников проводилась с помощью определения лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, пролактина, прогестерона, тестостерона методом радиоиммунного анализа с использованием стандартных тест-наборов. Полимеразная цепная реакция включала изучение содержимого цервикального канала путем детекции генетического материала возбудителей. Микробиологические исследования включали образцы содержимого цервикального канала и проводились по стандартной методике, а также с использованием коммерческих тест-систем. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза осуществляли с помощью ультразвукового аппарата ALOКА-17004 с использованием трансвагинального датчика. С целью повышения эффективности скрининга при цитоморфологической интерпретации цервикальных мазков использовались Терминологическая система Бетесда, рекомендованная Международной академией цитологии (1998), а также рекомендации ВОЗ и классификация патологических процессов в эндометрии О.К. Хмельницкого [9]. По рекомендации ВОЗ в цервикальном канале выделяют железистую дисплазию, эндоцервикальную метаплазию, которая может трансформироваться в факультативный рак.

О.К. Хмельницкий [9] описывает следующие патологические процессы в эндоцервиксе: железистую гиперплазию, железисто-кистозную, очаговую микрожелезистую, резервно-клеточную (аденоматозная), аденофиброз, хронический эндоцервицит, полипы эндоцервикса, эндометриоз, плоскоклеточную метаплазию, дисплазию. Цитологически в цилиндрическом эпителии может быть дисплазия (без выделения степеней).

Цервикоскопия выполнялась с помощью телескопа 8989,83 Wolf Microview Lumina SL (с увеличением в 50 раз). Электромагнитно-резонансная импедансометрия осуществлялась с помощью прибора, созданного на основе устройства для импедансометрии живых тканей биологического объекта АДО-03, рекомендованного к разработке комиссией по физиологическим приборам и аппаратам Минздрава РФ (протокол №1 от 10.04.2002 г. МТТ на разработку и освоение УИЯД 941319.002).

Электромагнитно-резонансная импедансометрия осуществлялась путем регистрации воздействия биологического объекта на один из элементов колебательного контура, содержащего катушку индуктивности и конденсатор [8]. Определяли величину резонансного сопротивления контура без воздействия и при воздействии биологического объекта, соотношение параметров контура. Поверхностный импеданс биологического объекта измерялся двумя металлическими электродами, которые через конденсаторы связи подключались непосредственно к выводам колебательного контура. При этом электроды имели гальванический контакт с тканями.

Полученные данные свидетельствуют о значительной распространенности среди пациенток обеих групп экстрагенитальной патологии, особенно инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей. Последние выявлены у 64,7% пациенток основной и у 62,1% больных группы сравнения. Хронические тонзиллиты, гаймориты отмечены у 33,7% женщин в основной группе и у 32,9% в группе сравнения. Высокой была доля железодефицитной анемии и заболеваний мочевыводящих путей (43,4 и 38,8% соответственно). Метаболический синдром обнаружен у 56,6±0,41% женщин 2-й основной группы.

При обследовании больных обеих групп на наличие инфекций выявлено, что у пациенток 1-й основной группы достоверно чаще, чем во 2-й, встречались хламидийная инфекция, процессы, вызванные мико- и уреаплазмой (р<0,001). В то же время урогенитальный кандидоз чаще отмечался (р<0,01) во 2-й основной группе женщин, что следует считать вполне закономерным. В 1-й основной группе значительно чаще выявлялись неспецифический вагинит и бактериальный вагиноз (р<0,001). У пациенток 2-й основной группы с изолированной формой гиперплазии эндометрия воспалительные заболевания гениталий встречались реже (р<0,05), чем у наблюдаемых с сочетанной патологией матки, особенно с наличием НОЭС. Следовательно, инфекция репродуктивного тракта чаще сопутствует сочетанным патологическим процессам в эндо- и миометрии, а также, по-видимому, играет определенную роль в патогенезе лейомиом матки, полипов тела и шейки матки.

Сонографические исследования показали, что использование трансвагинального метода обеспечивает достаточно высокую точность диагностики патологических процессов в цервикальном канале. Так, воспалительный процесс в эндоцервиксе сопровождается повышенной экссудацией, проявляющейся расширением цервикального канала и скоплением слизи. При гиперплазии эндоцервикса обнаруживалось его утолщение до 7,5±0,5 мм, средняя эхогенность; при аденоматозной гиперплазии - утолщение до 11,1±0,9 мм, низкая эхогенность, диффузно неоднородная структура с эхонегативными включениями. Кисты эндоцервикса были представлены жидкостными однокамерными образованиями, располагающимися несколько латеральнее эндометрия. Наиболее часто они выявлялись при эндоцервиците, деформации шейки матки после разрывов и диатермоэлектрокоагуляций.

По данным цервикоскопии, воспалительный процесс в слизистой оболочке цервикального канала выявлен у 145 (46,9%) пациенток основной группы и проявлялся в виде капиллярной реакции, увеличения числа сосочков с расширенными сосудами древовидной формы. Папиллярная зона гиперплазии призматического эпителия образовывалась на фоне хронического воспаления и могла быть диагностирована при цервикоскопии. Полипы у 68 (20,0±2,5%) женщин основной группы характеризовались как железистые, эпидермальные (доброкачественные) и предраковые (с эпителиальными дисплазиями). Отмечена высокая степень чувствительности и специфичности цервикоскопии при различных патологических процессах в эндоцервиксе (93,2% - при полипах, 77,5% - при гиперпластических процессах в эпителии).

Проанализированы данные импедансометрии при различных патологических состояниях эндоцервикса. Низкие значения импендансометрии были у пациенток с полипами цервикального канала, более высокие - при наличии гиперплазии железистого эпителия (патент РФ № 2303394 от 30.05.2005). Результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что показатели импедансометрии не всегда зависят только от воспалительных изменений в цервикальном канале, ограничивая тем самым диагностическую ценность метода при этих процессах. Тем не менее гиперплазия эндоцервикса, наличие полипов, их сочетание с острым реактивным процессом могут быть дифференцированы с помощью импедансометрии.

При цитологическом изучении мазков цервикального отделяемого мы пользовались методом алгоритмизации исследования, апробированным при гистологическом изучении заболеваний шейки матки. При эндоцервиците наблюдались дегенеративные (альтеративные, экссудативные и репаративные) изменения. У 38,2% пациенток 1-й основной группы с небольшой давностью процесса в мазках обнаруживались гистиоциты и полиморфно-ядерные лейкоциты. При хроническом цервиците выявлялась незрелая плоскоклеточная метаплазия (в зоне трансформации). При воспалительном процессе большей давности обнаруживались ячеистые структуры цилиндрического эпителия, расплывчатость контуров клеток.

По данным цитологии, преобладала доля неспецифических эндоцервицитов (65,5±1,9% по сравнению с 45,6±1,3% при инфекции специфического характера; р<0,01). Полипы шейки матки и железистая дисплазия эндоцервикса в обеих подгруппах 1-й основной группы встречались почти с одинаковой частотой. В то же время выявляемость железистой гиперплазии цилиндрического эпителия в 1-й группе больных была более высокой, чем у пациенток 2-й группы (7,2±0,37 и 5,1±0,3% соответственно; р<0,01). Интраэпителиальная неоплазия железистого эпителия (слабо выраженная) чаще обнаруживалась у больных подгруппы 1б с неспецифическими воспалительными процессами, чем у пациенток подгруппы 1а (р<0,01). Эндоцервикальная метаплазия отмечалась одинаково редко в обеих обследуемых подгруппах.

При гистологическом исследовании материала эндоцервикса во 2-й группе (сочетанная патология матки) у 26,7±0,37% пациенток с изолированной формой гиперплазии эндометрия и у 25,8±0,14% женщин с сочетанными процессами в эндо- и миометрии выявлен эндоцервицит. Следующее место занимали полипы цервикального канала, достоверно большая часть которых (24,8±0,48%) выявлена у пациенток с сочетанной патологией матки (р<0,01). Преобладали железистые полипы, их выявляли в 4 раза чаще, чем фиброзные (19,6±0,75 и 5,2±0,24% соответственно; р<0,001). Железистая гиперплазия цилиндрического эпителия, железистая дисплазия, интраэпителиальная неоплазия (слабой и умеренной степени) встречались почти с одинаковой частотой в обеих подгруппах 2-й основной группы, однако метаплазия выявлена достоверно чаще в эндоцервиксе у женщин с НОЭС и сочетанной патологией матки (подгруппа 2а) по сравнению с ее долей у пациенток с НОЭС и изолированной гиперплазией эндометрия (р<0,01).

Однако в подгруппе 2б чаще отмечались эндоцервициты при наличии изолированной формы гиперплазии эндометрия. В то же время при сочетании пролиферативных процессов в матке у больных без НОЭС (подгруппа 2б) была большей доля фиброзных полипов эндоцервикса, железистых дисплазий в отличие от аналогичных показателей у пациенток подгруппы 2а (соответственно 20,0±0,28 и 5,2±0,24%; р<0,001). Эндоцервикальная метаплазия, интраэпителиальная неоплазия железистого эпителия эндоцервикса встречались достоверно чаще в подгруппе 2б. Следует особо отметить большее частое развитие умеренно выраженной неоплазии железистого эндотелия цервикального канала у пациенток 2-й группы; а в подгруппе 2а была весьма значимой доля пациенток с железистой дисплазией цилиндрического эпителия и эндоцервицитами (р<0,001).

Подтверждением высокой диагностической ценности сформированного алгоритма диагностики патологии эндоцервикса у пациенток репродуктивного возраста явилась значимость совпадения клинико-лабораторной и морфологической составляющих у 90,2% наблюдаемых, а также данные (см. таблицу)

При наличии воспалительных процессов в репродуктивном тракте у женщин детородного возраста в структуре изменений слизистой оболочки цервикального канала преобладали эндоцервициты, в незначительном числе случаев - различные варианты гиперплазии железистого эпителия в виде метаплазии и неоплазии; среди пациенток с сочетанной патологией эндо- и миометрия (особенно при наличии нейрообменно-эндокринного синдрома) была значимой доля полипов, умеренно выраженных неоплазий и железистых дисплазий эндоцервикального эпителия. Усовершенствованный алгоритм диагностики патологических процессов в эндоцервиксе у женщин репродуктивного возраста позволил снизить долю неадекватных, травматичных методик обследования и лечения пациенток на амбулаторном и стационарном этапах с получением экономического эффекта.

В итоге третьего этапа исследования отмечено, что число заболеваний шейки матки в течение последних 3 лет уменьшилось с 21,3 до 19,4 на 100 000 женского населения; снизилась годичная летальность в Омске пациенток с раковыми процессами в шейке матки с 29,6 до 18,4 на 100 000. Число диатермоэлектроэксцизий сократилось в 2,2 раза, реконструктивно-пластических операций на шейке матки - в 2,5 раза. В то же время в 2,5 раза увеличилось число манипуляций с применением современных методов лечения с применением различных энергий (ультразвука, криотерапии, радиоволновой терапии, лазера); число биопсий шейки матки сократилось в 1,8 раза.

1. При наличии воспалительных процессов в репродуктивном тракте у женщин детородного возраста в структуре изменений слизистой оболочки цервикального канала преобладают эндоцервициты.

2. У пациенток с сочетанной патологией эндо- и миометрия (лейомиома, аденомиоз, железистая гиперплазия эндометрия), особенно при наличии у них нейрообменно-эндокринного синдрома, значительна доля полипов и гиперпластических процессов в эндоцервиксе.

3. Чувствительность эхографического исследования при полипах и гиперплазии эндоцервикса составила 74,5%, специфичность - 85,7%, импедансометрии соответственно - 94,8 и 70,1%, цервикоскопии - 86,4 и 91,0%. Примененные методики адекватны, нетравматичны и их целесообразно использовать в алгоритме обследования пациенток с патологией цервикального канала.

4. Усовершенствованный алгоритм диагностики патологических процессов в эндоцервиксе у женщин репродуктивного возраста позволил снизить долю травматичных методик обследования и лечения пациенток на амбулаторном и стационарном этапах с получением экономического эффекта.