Кровотечения в акушерских стационарах остаются одной из основных организационных, клинических и социальных проблем [1-3, 9, 11]. Одним из факторов, увеличивающих процент акушерских кровотечений, является увеличение числа кесаревых сечений (по данным Росстата, в 2008 г. - 19,95%, в 2009 г. - 21,96%). Во многих клинических учреждениях Российской Федерации, являющихся коллекторами акушерской патологии, число случаев кесарева сечения превышает 30-40%. Кровотечения во время и после кесарева сечения составляют 2,2% [2-4, 9, 11].

Эффективное предотвращение материнской смертности при акушерских кровотечениях, относящихся к управляемым факторам, требует применения новых знаний и организационных решений их внедрения. На современном этапе существует три основных метода кровесберегающей хирургии: аутоплазмодонорство, управляемая гемодилюция (УГ), интраоперационная реинфузия крови [1, 4-7, 10, 14]. Достоинство УГ как экономически выгодного, безопасного и легко выполнимого метода кровесбережения заключается в том, что во время операции пациент теряет кровь с меньшим содержанием эритроцитов, чем он имел до проведения гемодилюции.

УГ - комплекс методических приемов, направленных на создание дозированного разведения крови в определенный период времени (А.Н. Филатов, Ф.В. Балюзек, 1972). УГ может быть нормоволемической (НГ) и гиперволемической (ГГ). НГ - одномоментное замещение забранной цельной крови пациента равным объемом плазмозаменителя, при этом сохраняется и поддерживается исходный объем циркулирующий крови, в котором лишь временно уменьшаются объем и концентрация клеток крови, с последующей реинфузией крови в конце операции. ГГ направлена на увеличение внутрисосудистого циркулирующего объема крови выше нормы за счет избыточного переливания плазмозаменителей под контролем гемодинамики и центрального венозного давления без одновременного забора крови [6, 7, 10, 12-14]. В настоящее время одной из актуальных проблем является внедрение методов гемодилюции в акушерскую практику.

Целью исследования послужили определение влияния управляемой нормо- и гиперволемической гемодилюции на состояние центральной и периферической гемодинамики, кислородтранспортной функции крови у беременных при абдоминальном родоразрешении и обоснование выбора метода гемодилюции с учетом этих параметров.

Для решения поставленных задач обследованы 150 беременных, родоразрешенных абдоминальным путем в плановом порядке в 2008-2009 гг. на базе Ставропольского краевого клинического перинатального центра. Все женщины, участвующие в обследовании, относились к группе высокого риска развития интраоперационного кровотечения и были разделены на основную группу и группу сравнения, сопоставимые по возрасту, массе тела, паритету, характеру перенесенных заболеваний, течению данной беременности, объему оперативного вмешательства. Основная (1-я) группа состояла из 104 беременных, родоразрешенных оперативным путем, у которых применяли УГ. Эта группа была разделена на две самостоятельные подгруппы по 52 пациентки. В подгруппе 1А в качестве кровесберегающей методики использовали гиперволемическую гемодилюцию, в подгруппе 1Б - нормоволемическую гемодилюцию. Во 2-ю группу (группу сравнения) включили 46 беременных, родоразрешенных абдоминальным путем в плановом порядке без использования методов гемодилюции.

Средний возраст женщин в группах составил 30,9±1,2 года, средняя масса тела - 77,8±4,2 кг; средний рост - 170±4,4 см. Показаниями к операции явились предлежание плаценты (30,8%), миома тела матки (21%), рубец на матке после кесарева сечения (12,4%), многоплодная беременность (10%), беременность после экстракорпорального оплодотворения и пересадки эмбрионов (9,8%).

В настоящем исследовании при проведении НГ объем забора крови в среднем составил 512,5±138,4 мл с синхронным введением равного объема 6% раствора гидроксиэтилкрахмала (9,4% ОЦК), произведена реинфузия аутокрови после хирургического гемостаза. Объем эксфузии рассчитывали по формуле: V= P (Ht и–Ht к), где V - объем извлекаемой крови, P - масса тела (кг), Ht и - гематокрит исходный, Ht к - гематокрит конечный [6, 7, 10, 12].

При проведении ГГ объем инфузии составил в среднем 1058,7±123,4 мл (19,44% ОЦК), в соотношении коллоидов к кристаллоидам 1:1, 15 мл/кг со скоростью 30 мл/мин.

С целью изучения состояния гемодинамики и кислородтранспортной функции крови во время гемодилюции проведено исследование показателей центральной и периферической гемодинамики: регистрируемых - частоты сердечных сокращений (ЧСС), АДср, минутного объема крови (МОК), величины насыщения гемоглобина кислородом (SaO₂), ударного объема крови (УО) и вычисляемых - сердечного индекса (СИ), ударного индекса (УИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), кислородной емкости крови (КЕК).

КЕК вычисляли по формуле [13]:

КЕК= 1,39 · Hb · SaO₂/100, где 1,39 - число Гюфнера (максимальный объем кислорода, связываемый 1 г Hb); Hb - концентрация гемоглобина.

Эффективный транспорт кислорода определяли по формуле [13, 14]:

эффективный транспорт кислорода = СИ · КЕК.

Исследования проводили поэтапно: перед операцией, интраоперационно (после гемодилюции, на высоте кровопотери, после реинфузии), в 1-е и 5-е сутки после операции. При анализе полученных результатов были применены методы описательной статистики (вычисление среднего значения для каждого показателя - М и среднего квадратического отклонения - S), статистическое сравнение показателей между группами проводилось с помощью t-критерия Стьюдента, результаты считали статистически значимыми при p<0,05. Статистическая обработка данных производилась с помощью программного пакета Statistica 6.0.

В зависимости от величины СИ и УО все наблюдаемые пациентки были разделены по типам кровообращения. Большинство женщин имели эукинетический тип кровообращения - 61,5%, с гиперкинетическим типом кровообращения было 28,9%, с гипокинетическим типом кровообращения - 9,6%.

Предоперационные показатели гемодинамики были сопоставимы в обследуемых группах. Во время проведения управляемой гемодилюции АДср, ЧСС статистически достоверно не изменялись, при проведении ГГ отмечалось незначительное повышение АДср - на 6,5%.

У беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики при ГГ (подгруппа 1А) СИ увеличивался интраоперационно на 28,2% (p<0,05), при НГ (подгруппа 1Б) - на 20,9,6% (p<0,05), у беременных группы сравнения - без гемодилюции (БГ) - на 3,6% (p>0,05) (см. рисунок).

У беременных с эукинетическим типом гемодинамики исходные показатели в группах достоверно не отличались (см. рисунок). На этапе начала операции (гемодилюция/эксфузия) отмечалось увеличение СИ в подгруппе 1А на 28,2% (p<0,05), в подгруппе 1Б - на 20,9% (p<0,05), у беременных группы сравнения - на 3,6% (p>0,05), к концу операции СИ в подгруппе с ГГ был на 23,2% выше исходного (p<0,05), у пациенток с НГ он был увеличен на 19,8% (p<0,05), в группе сравнения повышен на 3,4% (p>0,05). Одновременно отмечалось снижение ОПСС (см. табл. 1) в начале операции в подгруппе 1А на 22% (p<0,05), в подгруппе 1Б - на 20,2% (p<0,05), в группе сравнения - на 4,7% (p>0,05) от исходного. В послеоперационном периоде ОПСС в подгруппах 1А и 1Б оставалось ниже исходного. В результате изложенного формирование гипердинамического типа кровообращения за счет указанных показателей компенсировало сниженную КЕК, тем самым эффективный транспорт кислорода оставался стабильным при ГГ и на 5,2% выше исходного при НГ (см. табл. 3).

Проведение ГГ и НГ у беременных с гипокинетическим типом гемодинамики сопровождалось более выраженными изменениями показателей системной гемодинамики. Во время операции СИ максимально увеличивался у беременных при ГГ на 33,3% (p<0,05), при НГ - на 26,9% (p<0,05), в группе сравнения - на 7,4% (p>0,05). В послеоперационном периоде в подгруппах 1А и 1Б СИ оставался выше исходного (p<0,05). Одновременно показатель ОПСС (см. табл. 1) достоверно снижался (на 29%) при ГГ (p<0,05), на 22,4% - при НГ (p<0,05), на 4,8% - в группе сравнения (p>0,05) и оставался сниженным на протяжении операции и послеоперационного периода. За счет увеличения СИ, снижения ОПСС, уменьшения вязкости крови исходно низкий эффективный транспорт кислорода достоверно не снижался в обеих подгруппах (см. табл. 3).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют об относительной стабильности параметров кровообращения и отражают компенсаторно-приспособительные реакции организма, направленные на улучшение микроциркуляции и увеличение оксигенации тканей. Результаты данного исследования показывают, что проведение ГГ наиболее эффективно при гипокинетическом типе гемодинамики, так как исходно низкий эффективный транспорт кислорода остается стабильным за счет наибольшего увеличения СИ и максимального снижения ОПСС при данном виде гемодилюции по сравнению с этими показателями при нормоволемической гемодилюции. В связи с возможным повышением АДср ограничено применение метода ГГ у пациенток с исходной гипертензией выше 160/95 мм рт.ст. НГ целесообразно проводить при гиперкинетическом типе гемодинамики, так как при наименьшей нагрузке на сердце (при исходно высоких уровнях СИ, УО), наибольшем снижении ОПСС при гемодилюции, эффективный транспорт кислорода повышался на 5% от исходного уровня. У пациенток с эукинетическим типом гемодинамики также более благоприятно проведение НГ, так как за счет гипердинамического эффекта эффективный транспорт кислорода повышался на 5,2% от исходного (см. табл. 3).

Несмотря на снижение концентрации гемоглобина и незначительное снижение кислородной емкости крови при проведении гемодилюции, нормальный газообмен в тканях поддерживается за счет увеличения количества эритроцитов, проходящих через сосуд в единицу времени и интенсивной работы всех четырех гемов молекул гемоглобина (а не одного, как в норме). Более того, аутокровь при нормоволемической гемодилюции обеспечивает поступление в кровоток полноценных эритроцитов, тромбоцитов, факторов свертывания, которые компенсируют их потери в операционной ране. На микроциркуляторном уровне доставка кислорода увеличивается за счет повышенной скорости движения эритроцитов, снижения диффузной потери кислорода в артериолах и уменьшения артериовенозного шунтирования [7, 8, 10, 11, 14]. Это способствует быстрому восстановлению параметров периферической крови, системы гемостаза и благоприятному течению послеоперационного периода.

1. Показатели центральной и периферической гемодинамики при проведении управляемой гемодилюции отражают компенсаторно-приспособительные реакции организма, свидетельствуют об отсутствии ухудшения микроциркуляции и снижения оксигенации тканей. Несмотря на тенденцию к снижению кислородной емкости крови при проведении нормоволемической гемодилюции, эффективность транспорта кислорода увеличивается, а при гиперволемической гемодилюции находится на достаточном уровне и достигает значений, при которых ухудшается оксигенация тканей.

2. У женщин с гипокинетическим типом гемодинамики методом выбора является проведение гиперволемической гемодилюции, у пациенток с гиперкинетическим и с эукинетическим типами гемодинамики более благоприятно проведение нормоволемической гемодилюции.