Пролапс гениталий является серьезной проблемой современной урогинекологии. Согласно данным, опубликованным Американской ассоциацией урологов (AUA), в хирургическом лечении пролапса гениталий и/или стрессового недержания мочи нуждается каждая девятая женщина [7]. Ежегодно в США выполняется более 200 000 оперативных пособий по устранению пролапса гениталий [3]. По данным В.И. Краснопольского и соавт. (1990), в России пролапс внутренних половых органов у женщин занимает от 28 до 39,8% в структуре всех гинекологических заболеваний, включая таковые у женщин репродуктивного возраста. Чаще всего пролапс гениталий сочетается с симптомами дисфункции нижних мочевых путей: недержанием мочи, ургентностью и затрудненным мочеиспусканием. В современной литературе имеются противоречивые данные о возможности развития при хирургической коррекции пролапса проявлений дисфункции нижних мочевых путей или, наоборот, их устранения. В связи с этим особую актуальность приобретают исследования, направленные на изучение симптомов дисфункции нижних мочевых путей до оперативного лечения и после него, а также изучение связи указанных явлений с другими факторами.

Цель исследования - изучение анатомо-функционального состояния нижних мочевых путей до хирургической коррекции пролапса и после нее.

Объектом исследования стали пациентки, которые подверглись операции трансвагинальной имплантации синтетического сетчатого протеза в клинике урологии Московского государственного медико-стоматологического университета в период с января 2009 г. по июнь 2010 г. В группу исследования были включены пациентки с пролапсом гениталий, которые с целью коррекции пролапса перенесли операцию - трансвагинальную имплантацию синтетического сетчатого протеза. Критериями исключения являлись наличие изолированного ректоцеле, рецидивных форм выпадения тазовых органов, выраженное нарушение нормальной анатомии малого таза вследствие травм и предшествующих хирургических вмешательств, а также необходимость выполнения сопутствующей гистерэктомии. Согласно описанным критериям, нами были отобраны 105 пациенток. В рамках протокола исследования всем пациенткам до хирургического лечения и после него выполнялось комплексное обследование. Все пациентки проходили повторное обследование спустя 1, 3 и 6 мес после операции. При сборе анамнеза фиксировали такие показатели, как возраст, число родов, гистерэктомий и кесаревых сечений. Кроме того, определялся индекс массы тела (ИМТ) и детально фиксировали жалобы. С целью оценки симптомов гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) нами применялись (с письменного разрешения правообладателя) русскоязычная версия вопросника OAB awareness tool (Russian version of the OAB Awareness Tool), гинекологическое и ректовагинальное исследование, включая количественную оценку степени генитального пролапса - систему POP-Q. Осмотр больной в гинекологическом кресле производился с выполнением кашлевого теста. Последний проводился при наполнении мочевого пузыря не менее 150 мл. Урофлоуметрия выполнялась троекратно, при наполнении мочевого пузыря не менее 150 мл, после чего рассчитывалось среднее значение Qmax.

Средний возраст пациенток исследуемой группы составил 65,8 года (от 45 до 84 лет), у 14 пациенток (13,3%) имелась IV степень пролапса гениталий, а у остальных 91 (86,7%) - III степень по классификации POP-Q. У 84 (80%) было выявлено цисторектоцеле и выполнена операция тотальной реконструкции тазового дна с использованием сетчатого протеза, а у остальных (n=21; 20%) было выявлено изолированное цистоцеле и выполнена операция реконструкции переднего отдела тазового дна. Средний ИМТ равнялся 27,5 кг/м² (от 17 до 40 кг/м²). Среднее число родов составило 1,6 (0-3). 10 пациенткам ранее выполнялась гистерэктомия. Среднее значение максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) равнялось 19,5 мл/с (4,5-62). У 57 (54,3%) женщин (95% ДИ 44,28-64,04%) отмечалось затрудненное мочеиспускание. Доля пациенток с недержанием мочи составила 37,14% (n=39) (95% ДИ 27,91-47,12%). Из них 61,5% (n=24), или 22,86% от общего числа, отмечали клинические проявления недержания мочи при поступлении в клинику, а у 38,5% (n=15), или 14,29 % от общего числа, недержание мочи было выявлено при мануальной редукции пролапса в процессе гинекологического осмотра до операции (скрытое недержание мочи). Симптомы ГАМП были выявлены у 53,33% (n=56) (95% ДИ 43,34-63,13%).

С целью анализа статистической достоверности различий между двумя зависимыми группами использовался метод построения и сравнения 95% доверительных интервалов (ДИ) Клоппера-Пирсона для долей. Кроме того, для проверки статистической гипотезы также использовался непараметрический критерий Мак-Немара (c2) с построением сопряженных таблиц (2 × 2). С целью анализа статистической достоверности различий между двумя зависимыми выборками по количественному показателю использовался параметрический t-критерий Вилкоксона для зависимых выборок. Значимым считали результат при р<0,05. С целью описания связи между двумя бинарными признаками использовали показатель отношения шансов (ОШ), а между количественным и бинарным признаком - метод вычисления коэффициента логистической регрессии.

Анатомические результаты (рецидив). После операции рецидив был отмечен у 3,81% (n=4) больных (95% ДИ 1,05-9,475). Доля пациенток с анатомически удовлетворительными результатами составила 96,19% (n=101) (95% ДИ 90,53-98,95%). Различия между группами следует считать достоверными, поскольку при сравнении ДИ этих показателей, вычисленных до операции и после нее, ДИ не перекрываются.

Симптомы до операции и после нее. Как видно из табл. 1,

Недержание мочи до оперативного лечения и после него. После операции исчезновение недержания мочи было отмечено у 10,48% (n=11) (95% ДИ 5,35-17,97% женщин, среди которых 9 (8,57% от общего числа и 23,08% от всех женщин с недержанием) до операции отмечали симптомы недержания мочи, а у 2 (1,9% от общего числа и 5,13% от всех женщин с недержанием) до операции было выявлено скрытое недержание мочи). Доля пациенток с вновь возникшим недержанием составила 8,57% (n=9) (95% ДИ 3,99-15,65%). У 26,7% (n=28) женщин, прооперированных со стрессовым недержанием мочи, оно сохранилось после операции. При сравнении ДИ процентного соотношения женщин со стрессовым недержанием мочи до операции и после нее: 37,14% (95% ДИ = 27,91-47,12%) и 35,24% (n=37) (95% ДИ 26,16-45,17%) соответственно, обнаружено, что указанные доверительные интервалы перекрываются. Следовательно, в показателях распространенности недержания мочи не существует статистически достоверной разницы до операции и после нее. При проверке статистической значимости указанных параметров при помощи критерия Мак-Немара (p=0,8231) было также показано, что статистически достоверная разница между группами отсутствует: ОШ=0,818 (95% ДИ 0,300-2,172). При сравнении ДИ число пациенток с недержанием мочи до операции и пациенток, у которых симптомы недержания мочи сохранялись после операции, - 39 (37,14%) (ДИ 27,91-47,12) и 28 (26,27%) (ДИ 18,51- 36,19) - разница в группах была также статистически недостоверна.

Анализ симптомов инфравезикальной обструкции до оперативного лечения и после него показал, что средний показатель Qmax до операции равнялся 19,5 (4,5-62); Ме=19,5 мл/с, а после операции - 27,6 (58-15,6); Ме=26,1 мл/с. Число женщин, отмечавших затрудненное мочеиспускание, составило 16,19% (n=17) (95% ДИ 9,7,2-24,65%). При сравнении числа пациенток с обструктивными симптомами до операции и после нее: 54,3% (n=57) (95% ДИ 44,28-64,04%) и 16,19% (n=17) (95% ДИ 9,72-24,65%) соответственно, обнаружено, что ДИ не перекрывались. Данный факт свидетельствует в пользу того, что разница между группами статистически достоверна. Разница медиан показателей Qmax в двух группах составила 6,6 мл/с. С целью проверки статистической нулевой гипотезы об отсутствии различий показателей использовался t-критерий Вилкоксона для зависимых выборок, который был равен (p<0,001), т.е. различия статистически достоверны (см. рисунок).

Нижний квартиль до операции составил 15 и 22,8 - после операции, верхний - 22,9 и 29,8 соответственно.

Функциональные результаты: симптомы гиперактивного мочевого пузыря. Как было отмечено выше, симптомы ГАМП (более 8 баллов по вопроснику) отмечали 53,33% (n=56) пациенток (95% ДИ 43,34-63,13%), из которых у 82,14% (n=46) при урофлоуметрии был выявлен обструктивный тип мочеиспускания. Среди 56 женщин, отмечавших симптомы ГАМП, исчезновение симптомов после операции отметили 64,29% (n=36) (34,29% от общего числа), а 3,81% (n=4) женщин отметили de novo возникновение симптомов ГАМП после операции. Таким образом, число женщин с симптомами ГАМП до операции составило 53,33% (n=56), а отмечавших симптомы ГАМП после операции - 22,86% (n=24) (95% ДИ 15,23-32,07%). При сравнении ДИ этих показателей мы констатировали, что данные ДИ не перекрываются. Это свидетельствует о статистически достоверных различиях между двумя группами. При проверке нулевой гипотезы при помощи критерия Мак-Немара (p=0,0001) ОШ = 0,111 (95% ДИ 0,029-0,310) было подтверждено, что наше предположение о высокой статистической достоверности различия между группами является обоснованным.

При анализе связи недержания мочи и симптомов ГАМП до и после операции с такими постоянными факторами, как ИМТ, возраст, показатель Qmax, число родов и число кесаревых сечений, были получены результаты, представленные в табл. 2.

Была также выявлена четкая связь между показателем Qmax и симптомами ГАМП до и после операции, на основании чего можно сделать вывод, что эти два фактора находятся в прямой зависимости, т.е. улучшение показателя Qmax может служить прогностическим фактором улучшения симптомов ГАМП.

Данные современной литературы позволяют полагать, что пролапс гениталий может быть причиной или провоцирующим фактором гиперактивности детрузора. Согласно работам B. Rosenzweig (1993), 85% пациенток отмечали ремиссию симптомов ГАМП после хирургической коррекции пролапса. В другом исследовании G. Enhorning и соавт. показано, что частота возникновения нестабильности детрузора у женщин с тяжелой степенью пролапса (III-IV) равна 52% по сравнению с группой пациенток с пролапсом I-II степени, у которых аналогичный показатель составил 20%. T. de Boer и соавт. [4], проведя обзор литературы, пришли к выводу, что распространенность симптомов ГАМП среди пациенток с пролапсом гениталий была значительно выше. Более того, было показано, что коррекция пролапса приводит к исчезновению или облегчению симптомов ГАМП у большинства пациенток, а в случае сосуществования пролапса гениталий с гиперактивностью детрузора у некоторых пациенток последняя исчезает после хирургической коррекции пролапса. Авторы также предположили, что инфравезикальная обструкция является ключевым механизмом возникновения ГАМП. Данное предположение находит подтверждение в работе M. Basu, J. Duckett [1], обследовавших 40 женщин с цистоцеле и гиперактивностью детрузора, которым была выполнена пластика тазового дна. Авторами было продемонстрировано, что в группе пациенток, отмечавших регресс симптомов ГАМП, наблюдалось значительное улучшение показателя Qmax (p=0,049).

G. Digesu и соавт. [5], обследовав 93 пациентки с цистоцеле II степени и выше, спустя год после оперативного лечения пролапса тазовых органов отметили исчезновение таких симптомов, как учащенное мочеиспускание, нестерпимые позывы к мочеиспусканию и ургентное недержание мочи у 60, 70 и 82% женщин соответственно.

В нашем исследовании были получены аналогичные результаты. Так, нами было показано, что после выполнения операции трансвагинальной имплантации синтетического сетчатого протеза улучшение мочеиспускания наблюдалось у 38,11% женщин, показатель Qmax улучшился на 6,6 мл/с (p<0,0001). Кроме того, после операции исчезновение симптомов ГАМП отмечено у 64,29% пациенток. Данные результаты подтверждают предположение о патогенетической роли инфравезикальной обструкции (вызванной пролапсом) в возникновении симптомов ГАМП. Именно поэтому мы полагаем, что при сочетании выпадения тазовых органов и инфравезикальной обструкции следует ожидать существенного улучшения мочеиспускания после операции. Следовательно, при планировании оперативного лечения наличие инфравезикальной обструкции следует воспринимать как фактор благоприятного прогноза исчезновения симптомов ГАМП, о чем также следует информировать пациентку. В исследовании K. Nieminen и соавт. [6] было показано, что частота возникновения de novo стрессового недержания мочи после коррекции цистоцеле при помощи нерассасывающегося сетчатого протеза и традиционным методом приблизительно одинакова и составляет 9,3%.

Несмотря на публикации, свидетельствующие о том, что хирургическая коррекция пролапса может провоцировать манифестацию скрытого стрессового недержания мочи, в литературе имеются данные о том, что коррекция пролапса способна устранять стрессовое недержание мочи у пациенток с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи. Например, в норвежском исследовании E. Borstad и соавт. [2] рандомизировали 181 пациентку с сочетанием пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи в 1-ю группу (n=87; коррекция пролапса + операция TVT) и во 2-ю группу (n=94; только коррекция пролапса). Спустя 1 год после оперативного вмешательства авторы показали, что у 27% пациенток избавление от симптомов стрессового недержания мочи удалось достичь только при помощи хирургической пластики тазового дна.

Нами были получены аналогичные результаты. Согласно результатам нашего исследования, выполнение операции трансвагинальной имплантации синтетического сетчатого протеза избавило около 28,21% женщин от стрессового недержания мочи, однако в отличие от результатов исследования E. Borstad и соавт. [2], результаты нашего исследования оказались статистически недостоверными и, следовательно, не могут служить основанием для формирования соответствующих выводов и рекомендаций. Что касается возникновения новых случаев стрессового недержания мочи после коррекции пролапса, здесь наши данные сильно отличались от результатов вышеупомянутого исследования. De novo возникновение стрессового недержания мочи было отмечено у 23,08% женщин. Данные результаты после статистического анализа были также признаны статистически недостоверными.

Согласно результатам нашего исследования, пролапс тазовых органов сопровождается следующими субъективными симптомами: ощущением инородного тела во влагалище у 68,57% пациенток, диспареунией - у 32,38%, затрудненным мочеиспусканием - у 30,48%, учащенным мочеиспусканием и никтурией - у 53,33%, ургентными позывами - у 53,33%, недержанием мочи при напряжении - у 22,86%, недержанием мочи при ургентных позывах - у 11,43%. При проведении обследования выявлено, что выпадение тазовых органов сопровождается следующими состояниями: инфравезикальной обструкцией - в 54,3%, стрессовым недержанием мочи - в 37,14%, симптомами гиперактивного мочевого пузыря - в 53,33% случаев. Операция трансвагинальной имплантации синтетического сетчатого протеза является высокоэффективной, число случаев рецидива после которой не превышает 3,81%, статистическая достоверность результата была подтверждена в нашем исследовании. Выполнение этой операции способно избавить около 28,21% женщин от стрессового недержания мочи. В то же время, как показали результаты нашего исследования, она способна спровоцировать дебют симптомов стрессового недержания мочи у 23,08% женщин. Данные результаты после статистического анализа были признаны статистически недостоверными. Выполнение операции позволяет добиться улучшения мочеиспускания у 38,11% женщин, с увеличением Qmax на 6,6 мл/с (p<0,0001). Выполнение операции трансвагинальной имплантации синтетического сетчатого протеза позволяет добиться исчезновения симптомов ГАМП у 64,29% больных, статистическая достоверность этих данных подтверждена в ходе статистического анализа. Многодетные женщины, страдающие пролапсом тазовых органов, имеют более высокий риск возникновения стрессового недержания мочи. Возраст является фактором риска прогрессии стадии пролапса тазовых органов. Многодетные женщины, как и женщины с повышенным ИМТ, имеют повышенный риск сохранения или возникновения de novo стрессового недержания мочи после коррекции пролапса гениталий. Существует четкая связь между показателем Qmax и симптомами ГАМП до и после операции. Это означает, что улучшение показателя Qmax может использоваться в качестве прогностического фактора улучшения симптомов ГАМП при выработке лечебной тактики. Таким образом, можно сделать вывод, что операция трансвагинальной имплантации синтетического сетчатого протеза является высокоэффективной операцией, выполнение которой позволяет добиться улучшения мочеиспускания и в ряде случаев полного исчезновения симптомов ГАМП.

1. Операция трансвагинальной имплантации синтетического сетчатого протеза является высокоэффективной, число случаев рецидива после которой не превышает 3,81%.

2. Выполнение этой операции способно избавить около 28,21% женщин от стрессового недержания мочи, но у 23,08% больных оно может возникать de novo.

3. Выполнение операции позволяло добиться исчезновения симптомов гиперактивного мочевого пузыря у 64,29% больных, но у 3,81% пациенток эти симптомы возникали de novо.

4. Проведение операции позволяет добиться улучшения мочеиспускания у 38,11% женщин с увеличением среднего показателя максимальной скорости мочеиспускания на 6,6 мл/с (p<0,001).