Уретровлагалищные свищи являются одной из наиболее редких проблем женской урологии [9]. Часто уретровлагалищные свищи рассматриваются в контексте пузырно-влагалищных свищей, но такой подход может привести хирурга к ошибочному представлению, что эти свищи идентичны, в то время как в действительности между ними существуют принципиальные различия в этиологии, лечении и возможных осложнениях. Локализация свища в уретре означает, что значительно меньше ткани может быть использовано для закрытия свища. Этот фактор может привести к неудовлетворительным функциональным результатам даже после успешного закрытия свища, что может выражаться в недержании мочи при напряжении или инфравезикальной обструкции ввиду развития послеоперационного стеноза уретры.

В прошлом основными причинами большинства повреждений уретры были роды и акушерская травма. В настоящее время свищи чаще всего образуются после таких операций, как передняя кольпорафия, дивертикулэктомия, удаление парауретральных кист, операции, направленные на коррекцию недержания мочи при напряжении, лучевая терапия по поводу злокачественных новообразований органов таза, травма уретры [6]. Однако в развивающихся странах основной причиной уретровлагалищных свищей остается неадекватное акушерское пособиe [9].

Клинические проявления уретровлагалищных свищей зависят от их локализации и размера. Уретровлагалищные свищи небольших размеров проявляются истечением мочи из влагалища. В случае свищей большого размера можно констатировать полную деструкцию уретры, сочетающуюся с абсолютным недержанием мочи (рис. 1).

С 1972 по 2010 г. в нашей клинике проходили лечение 75 больных с уретровлагалищными свищами. Средний возраст женщин составил 43±14,6 года (17-78 лет). У 52 (69,33%) пациенток уретровлагалищные свищи образовались в результате таких операций, как удаление парауретральных кист, кольпорафия, установка фасциальных и синтетических петель, криоаблация полипов уретры (см. таблицу).

Диагностика уретровлагалищных свищей обычно не вызывает трудностей и часто достаточно гинекологического осмотра с помощью зеркал для обнаружения свища. Диагностика возможного сопутствующего пролапса тазовых органов должна проводиться как в вертикальном, так и в горизонтальном положении пациентки. Не стоит забывать о наличии возможного сопутствующего стрессового (при напряжении) или ургентного недержания мочи у данных пациенток, поэтому для исключения этой патологии необходимо дополнительное целенаправленное обследование. Большие свищи можно непосредственно пропальпировать. Маленькие свищи могут быть обнаружены после наполнения мочевого пузыря метиленовым синим. Важно помнить, что уретровлагалищные свищи часто сочетаются с пузырно-влагалищными свищами. Уретроцистоскопия помогает определить размер и локализацию свищевого хода, а также, что не менее важно, вовлеченность в процесс шейки мочевого пузыря или мочепузырного треугольника. Даже если треугольник не затронут, мы рекомендуем провести УЗИ и внутривенную пиелографию для исключения патологии верхних мочевых путей. Лабораторные исследования также должны выполняться во всех случаях. Мы считаем, что не следует выполнять цистометрию всем пациенткам, однако она может быть информативной при недержании мочи [7].

Следует подчеркнуть, что срок производства операции является предметом споров среди ведущих специалистов во всем мире. Обычно мы выполняем операцию приблизительно спустя 2 мес либо непосредственно после травмы, либо при наличии рецидива свища. Наилучшие результаты могут быть достигнуты в том случае, если дефект уретры обнаружен непосредственно после травмы. В настоящий момент для определения срока для операции мы руководствуемся данными физикальных методов обследования и главными факторами, которые влияют на наше решение - состояние тканей и отсутствие воспаления.

Операция выполняется в положении больной для литотомии. В положении по Тренделенбургу визуализация уретровлагалищных свищей может быть значительно улучшена.

Тщательно проведенный влагалищный осмотр необходим для визуализации небольших свищей, которые, возможно, не были обнаружены во время обычного осмотра при помощи зеркал без анестезии. Во время осмотра тщательная оценка состояния окружающих тканей необходима в целях выбора доступа для операции. Таким образом мы убеждаемся в том, что для закрытия свища используются действительно здоровые ткани. В случае, если размеры свища большие или имеется несостоятельность или травма смежных областей, то для адекватного закрытия свища могут потребоваться дополнительные лоскуты ткани. Во время обследования для обнаружения уретровлагалищных свищей небольших размеров необходимо ввести в уретру металлический катетер или буж. Уретровлагалищные свищи обычно не затрагивают устья мочеточников.

В мочевой пузырь вводят катетер Фоли (№16 или №18 по Шарьеру). Круговым разрезом вокруг свища отсепаровывают и мобилизуют стенки уретры и влагалища. Разрез должен выполняться очень осторожно, чтобы не повредить стенку уретры. Следует избегать чрезмерного иссечения околосвищевых тканей, так как это может привести к постоперационному стенозу уретры. После того как стенка уретры мобилизована, накладываются швы, по возможности в поперечном направлении, чтобы минимизировать сужение уретры.

Необходимо учитывать, что возможным осложнением оперативного лечения свищей, расположенных в среднем отделе уретры, может быть стрессовое недержание мочи. В случае необходимости для минимизации послеоперационного рубцового процесса и облегчения последующего размещения петли возможно создание лоскута из проксимального отдела уретры или даже из мочевого пузыря, при этом важно избегать любого натяжения тканей. Во время наложения швов слизистая оболочка уретры должна быть интактна. Мы используем непрерывный шов из синтетического рассасывающегося материала. После того как первый ряд швов наложен, в уретру вводится катетер - с его помощью хирург может увидеть небольшие дефекты шва, которые должны быть устранены. Чтобы шов стал герметичным, используя аналогичный материал, накладывают второй ряд швов между периуретральными и околовлагалищными тканями. Важно отметить, что одного ряда швов недостаточно для надежного укрепления стенки уретры и предотвращения рецидива свища, поэтому накладывают второй ряд швов. Он может быть как непрерывным, так и состоять из одиночных узлов, но он должен закрывать первый ряд максимально плотно. Перед тем как зашить слизистую оболочку влагалища, в уретру повторно вводят катетер, что позволяет обнаружить дефекты линии шва. Дополнительные ткани следует использовать в том случае, если есть сомнения в качестве шва или состоянии тканей влагалища. Когда ткани несостоятельны, для защиты шва используют лоскут Martius, что влечет за собой тщательную мобилизацию слизистой оболочки влагалища. По сравнению с условиями для оперативного вмешательства при пузырно-влагалищных свищах, при которых мобилизацию выполняют до перивезикальных тканей, у пациенток с уретровлагалищными свищами пространство между стенками уретры и влагалища часто минимально. Во многих случаях это не позволяет поместить дополнительные ткани между уретрой и влагалищем. Поэтому должна быть выполнена дальнейшая мобилизация для облегчения размещения лоскута. Заключительный этап операции - зашивание слизистой оболочки влагалища. Для этого можно использовать любой рассасывающийся (0/4) материал (викрил, монокрил) (рис. 2).

- на этапе дооперационного обследования использование металлического катетера, введенного в уретру, помогает хирургу обнаружить свищ и спланировать операцию;

- интраоперационное введение катетера в уретру помогает обнаружить и в дальнейшем устранить небольшие дефекты шва, что позволяет сделать шов герметичным;

- для закрытия свища необходимо использовать только синтетические рассасывающиеся материалы;

- избегание глубокого прошивания стенки уретры и продольного наложения швов по направлению к верхушке уретры позволяет максимально снизить послеоперационный стеноз уретры;

- размещение дополнительных тканей возможно только после достаточной мобилизации стенки влагалища;

- после операции необходимо в дальнейшем наблюдать пациенток, так как у них может развиться послеоперационный стеноз уретры, стрессовое недержание мочи или произойти рецидив свища.

Свищи были успешно закрыты у 67 (89,33%) из 75 пациенток после первично выполненной операции; 8 пациенткам была произведена повторная операция, которая оказалась успешной в 7 случаях. Таким образом, суммарный процент успешного закрытия свища составил 98,66. У одной (1,33%) пациентки, лечение которой оказалось безуспешным, причиной рецидива свища был парауретральный очаг инфекции. В послеоперационном периоде (срок наблюдения составил 3 мес после операции) у 39 (52%) пациенток развилось стрессовое недержание мочи. Лечение этих пациенток осуществлялось по различным методикам: с помощью фасциальных петель (4 пациентки), петель из кожного лоскута (13 пациенток), операции TVT (Tension-free Vaginal Tape) (17 пациенток) и 5 пациенткам была выполнена операция TVT-O (Transobturator Vaginal Tape). У 24 (61,53%) больных удалось добиться полного выздоровления, 12 (30,76%) женщин отмечали улучшение их состояния и у 3 (7,69%) недержание мочи сохранилось. Другим осложнением было обструктивное мочеиспускание, обусловленное развитием послеоперационного стеноза уретры. Оно было выявлено у 4 (5,33%) пациенток. Для лечения обструкции использовались дилатация уретры (2 пациентки) и уретротомия (2). Анализ отдаленных результатов наблюдения за 21 пациенткой (среднее время наблюдения 99,6 мес, от 84 до 103 мес) показал отсутствие рецидива свища.

Мы располагаем небольшим количеством данных, касающихся уретровлагалищных свищей. Практически во всех случаях для закрытия свища использовался влагалищный доступ. Некоторые авторы рекомендуют использовать лоскут Martius или лоскут из прямой мышцы живота [4, 8]. Мы пришли к выводу, что применение лоскутов оправдано в ограниченном числе случаев. Что касается аутотрансплантатов из слизистой оболочки щеки и их роли в лечении уретровлагалищных свищей, то обоснованность их применения в настоящий момент не доказана [2]. На наш взгляд [1], в ближайшем будущем станет возможным закрытие маленьких и узких свищей с помощью технологий клеточной инженерии, тогда как большие свищи будут лечиться только хирургическим путем.

Ниже приведены результаты лечения уретровлагалищных свищей, опубликованные другими авторами. J. Blaivas [3] сообщил о том, что первичное лечение 24 женщин с дефектами шейки мочевого пузыря и уретры было успешно в 79%. W. Goodwin и P. Scardino (1979) добились успеха в лечении 24 женщин в 70% случаев после первой операции и в 92% после повторной операции. R. Lee (1988) представил результаты лечения 50 пациенток: в 92% случаев успешной была первая операция и в 100% случаях - вторая. W. Keetel (1978) сообщил о 24 пациентках с уретровлагалищными свищами, их лечение оказалось успешным в 87,5% случаев. В нашем исследовании у 90,14% пациенток свищ был успешно закрыт после первично выполненной операции, и у 98,58% - после повторной операции. Эти результаты согласуются с результатами, приведенными выше.

В нашем исследовании после успешного закрытия свища у 52,11% пациенток появились симптомы стрессового недержания мочи. Пациентки с большими свищами или со свищами, расположенными в области шейки мочевого пузыря, имеют больший риск развития стрессового недержания мочи. Пациенток следует наблюдать в течение 2 мес после операции, обращая особое внимание на симптомы дисфункции нижних мочевых путей, хотя может развиться и послеоперационный стеноз уретры, требующий проведения дилатации уретры. Симптомы гиперактивного мочевого пузыря развиваются крайне редко. Несмотря на ограниченный опыт, в качестве стандарта лечения стрессового недержания мочи мы рекомендуем использовать операцию TVT-O. Петлю необходимо проводить очень осторожно, чтобы избежать травмы уретры. Следует упомянуть, что перед тем как начать выполнение операции TVT-O, мы использовали применение кожных или фасциальных лоскутов из собственных тканей пациентки. Их размещение требовало дополнительной мобилизации уретры, включая область шейки мочевого пузыря, что иногда приводило к дополнительной травме уретры. У всех пациенток была диагностирована стрессовая форма недержания мочи, тип III. Мы считаем, что внедрение в широкую практику синтетических петель, для размещения которых достаточно минимальной периуретральной мобилизации, откроет новые горизонты в лечении недержания мочи у этой группы пациенток. Конечно, всегда есть вероятность эрозии уретры, развивающейся вследствие установки этой петли, но в нашей практике мы не сталкивались с подобными осложнениями. Предпочтительно использовать запирательный доступ и технику «изнутри-наружу», так как она требует меньшей мобилизации тканей, чем другие слинговые операции.

1. В настоящее время большинство уретровлагалищных свищей образуется в результате различных гинекологических операций, в том числе слинговых.

2. Хирургическое лечение уретровлагалищных свищей не идентично лечению пузырно-влагалищных свищей и имеет ряд особенностей, которые нужно учитывать.

3. Частым осложнением хирургического лечения уретровлагалищных свищей является стрессовое недержание мочи. Для его лечения рекомендуется использование операции TVT-О.

4. Осложнением является также инфравезикальная обструкция мочевого пузыря, которая устраняется с помощью дилатации уретры или уретротомии.