Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - гетерогенное заболевание, связанное с патологией структуры и функции яичников, что проявляется гиперандрогенией, ановуляцией и эхографическими признаками поликистозных яичников. Изучение вопроса началось с работы

I. Stein и M. Leventhal, опубликованной более 60 лет назад [1, 2, 4].

СПКЯ является одним из наиболее частых эндокринно-метаболических нарушений менструальной и репродуктивной функций, затрагивая от 4 до 11% женской популяции фертильного возраста. СПКЯ служит ведущей причиной ановуляторного бесплодия (достигает 75%), кожных проявлений гиперандрогении (гирсутизм, акне) [1, 2, 4].

На основании вышеизложенного целью исследования было изучение возможности применения гормонального контрацептива клайры у пациенток с СПКЯ.

В исследовании использовались данные проспективного анализа результатов обследования и лечения 20 пациенток в возрасте от 17 до 35 лет, которые обратились к гинекологу с жалобами на нерегулярные (обильные, скудные) менструации и отсутствие беременности.

Верификация диагноза СПКЯ у пациенток была основана на данных обследования:

- клинического (бесплодие, избыточная масса тела, гирсутизм, акне);

- лабораторного (гормональные, биохимические исследования крови);

- инструментального (УЗИ органов малого таза, в отдельных случаях - компьютерная томография, лапароскопия).

Полученные результаты свидетельствовали о том, что все пациентки имели СПКЯ.

Степень ожирения оценивалась с помощью индекса массы тела (ИМТ). Тип ожирения определяли по отношению окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ).

Гормональные исследования, которые выполнялись методом иммуноанализа, включали определение уровней фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов; пролактина; антимюллерового гормона (АМГ); эстрадиола, прогестерона, тестостерона, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-С). Гормональные исследования выполнялись на 5-7-й день менструального цикла, за исключением исследования прогестерона, которое проводилось на 22-23-й день менструального цикла.

Изучение липидного спектра (холестерин, липопротеины высокой и низкой плотности, липопротеины очень низкой плотности, триглицериды) осуществлялось посредством гомогенного энзиматического колориметрического теста и расчетного метода.

Уровень глюкозы определялся гексокиназным методом.

Ультразвуковая диагностика органов малого таза для определения гинекологической патологии и динамического наблюдения за пациентками проводилась на приборах LOGIQ-5. УЗИ органов малого таза выполнялось в соответствии с рекомендациями Национального руководства по гинекологии. Трансвагинальное и трансабдоминальное эхосканирование органов малого таза проводилось на 5-7-й день сохраненного менструального цикла или в любой день при нарушенном менструальном цикле.

После верификации диагноза для лечения пациенток с СПКЯ был использован препарат клайра. Прием клайры начинался в первый день кровянистых выделений, далее препарат применялся в непрерывном режиме.

Клайра - препарат, содержащий эстрадиол-валерат (Э2В), который обеспечивает организм пациентки эстрогенами, аналогичными естественным, т.е. вырабатываемым в организме женщины. Дозирование компонентов препарата осуществлялось в динамическом режиме: Э2В в 1-2-й день; Э2В 2 мг с 3-го по 7-й день - диеногест (ДНГ) 2 мг с 3-го по 7-й день; Э2В 2 мг-ДНГ 3 мг с 8-го по 24-й день; Э2В 1 мг в 25-26-й дни и плацебо в 27-28-й дни.

Длительность курса лечения клайрой составила 13 циклов.

Результаты проведенных исследований были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической (m) и достоверного различия между показателями (p) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера.

Результаты проспективного исследования свидетельствуют о том, в анамнезе у 3 (15±7,98%) пациенток были беременности (роды); у остальных 17 (85±7,98%) беременностей не было (p<0,001).

Индекс массы тела (ИМТ) у 9 (45±11,12%) пациенток был ниже 25, а у 11 (55±11,12%) - выше (27,38±1,97). Отношение ОТ/ОБ более 0,85 свидетельствовало о наличии абдоминального типа ожирения и высоком риске метаболических нарушений и был выявлен у 5 (25,0±9,68%) пациенток.

Гирсутное число у 10 (50±11,18%) пациенток находилось в интервале 8-12 баллов, а у остальных 10 (50±11,18%) - было более 12 баллов. Наличие проблемной кожи (акне) было зафиксировано у 5 (25±9,68%) пациенток.

Ведущими симптомами у пациенток, находившихся под нашим наблюдением, были нерегулярные (обильные, скудные) менструации и бесплодие (p<0,001).

Результаты гормонального профиля у пациенток с СПКЯ накануне и после приема клайры в течение 13 циклов представлены в табл. 1.

Как следует из представленных данных, величина АМГ (10,60±3,82 нг/мл) у наблюдаемых нами пациенток была повышенной. Изучение других показателей гормонального профиля (см. табл. 1) показало, что на фоне приема клайры в течение 13 циклов произошли достоверное снижение уровня ЛГ (p<0,05) и изменение соотношения ЛГ:ФСГ с 2,72 до 1,65, а также повышение уровня эстрадиола (p<0,01) и прогестерона (p<0,05).

Результаты исследования липидного спектра у пациенток с СПКЯ показали, что отклонений от параметров нормы ни до, ни после использования клайры зафиксировано не было.

Показатели липидного обмена до применения препарата и после него были соответственно следующими:

- холестерин - 4, 71±0,78 и 3,93±0,65 ммоль/л;

- липопротеины высокой плотности - 1,3±0,18 и 1,5±0,33 ммоль/л;

- липопротеины низкой плотности - 2,50±0,47 и 2,7±0,55 ммоль/л;

- липопротеины очень низкой плотности - 0,6±0,05 и 0,5±0,03 ммоль/л;

- триглицериды - 0,97±0,03 и 1,27±0,09 ммоль/л.

Показатели глюкозы у пациенток с СПКЯ не отличались от нормы: 4,33±0,73 ммоль/л (до лечения) и 3,95±0,41 ммоль/л (после лечения).

Помимо клинических проявлений, изменений гормонального профиля верификация диагноза СПКЯ основывалась на данных УЗИ яичников и матки. Структурные изменения яичников при СПКЯ характеризовались следующими проявлениями:

- гиперплазией стромы;

- гиперплазией клеток теки с участками лютеинизации;

- наличием множества кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5-8 мм, расположенных под капсулой в виде «ожерелья»;

- утолщением капсулы яичников.

Результаты УЗИ органов малого таза у пациенток с СПКЯ представлены в табл. 2.

Как следует из представленных данных, накануне проведения лечебных мероприятий у пациенток с СПКЯ, по данным УЗИ, были зафиксированы сниженные размеры матки и повышенные параметры яичников.

После проведения 13 циклов лечения с использованием клайры у пациенток с СПКЯ были получены результаты, свидетельствующие о достоверном увеличении длины (p<0,05), ширины (p<0,05) и объема матки (p<0,001), тогда как исследуемые параметры яичников (длина, объем) были достоверно снижены (p<0,01 и p<0,001).

Менструальная функция на фоне приема клайры была восстановлена через 2 мес. Беременностей на фоне приема клайры не наступало. Масса тела у пациенток с ИМТ ниже 25 оставалась стабильной. У пациенток с избыточной массой тела (на фоне использования диеты) произошло некоторое снижение данного показателя. У 5 (25±9,68%) пациенток симптомов, связанных с наличием проблемной кожи, не стало.

Все пациентки отмечали наличие регулярного менструального цикла и хорошую переносимость клайры.

Данные проспективного наблюдения за 20 пациентками с СПКЯ, которым был назначен препарат клайра, показали, что цель лечебного и контрацептивного эффекта при его использовании была достигнута. У пациенток с СПКЯ на фоне приема клайры произошли нормализация менструального цикла, достоверное увеличение размеров матки и снижение объема яичников на фоне увеличения уровня эстрадиола и прогестерона, и снижения показателей ЛГ и ФСГ.

Полученный эффект мы можем объяснить действием компонентов препарата клайры (Э2В и ДНГ):

- Э2В (эстрадиол валерат) - обеспечивает организм эстрогеном, идентичным действию натурального, образующегося в организме женщины, эстрадиола;

- ДНГ (диеногест) - гестаген с выраженным действием на эндометрий и умеренным антигонадотропным действием.

В обзорах литературы последних лет подчеркивается высокая эффективность клайры как контрацептивного средства и как средства, снижающего количество теряемой крови во время менструации [3, 5].

Исследования, полученные нами при использовании клайры у 20 пациенток с СПКЯ, конечно, требуют дальнейшего наблюдения, но даже при небольшом периоде наблюдения (13 циклов) отмечено положительное влияние клайры на репродуктивную систему женщины.

Результаты исследования показали, что гормональный контрацептив клайра может быть использован не только как противозачаточное средство, но и как препарат для заместительной гормональной терапии у пациенток с СПКЯ.