Несмотря на достижения последних лет, в предупреждении репродуктивных потерь невынашивание беременности (НБ) как социально значимая проблема привлекает внимание исследователей ввиду своей большой распространенности. Медико-социальные исследования показали, что у 94% женщин НБ приводит к психоэмоциональным нарушениям, снижает социальную адаптацию, профессиональную активность, повышает частоту разводов, т.е. проблема НБ является не только медицинской, но и социальной [1]. Вопросы профилактики НБ и реабилитации пациенток с данной патологией не теряют своей актуальности, так как не наблюдается тенденции к его снижению: практически каждая 5-я беременность заканчивается прерыванием, что в сумме составляет 180 тыс. желанных, но не рожденных детей. Считается, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей [1-4].

Многочисленные работы ученых показывают, что у женщин с привычным НБ часто наблюдается хронический эндометрит (ХЭ), причем цифры колеблются в широких приделах: от 33 до 70% и более. По данным Е.М. Демидовой (1993), число случаев морфологически верифицированного бессимптомно протекающего воспалительного процесса в эндометрии у женщин с привычным НБ составляет 64% и не зависит от особенностей клинического течения процесса прерывания беременности (В.Н. Демидов и соавт., 1993). В то же время А.А. Земляная (1993) выявила, что ХЭ гистологически верифицируется у 86,7% пациенток с привычным НБ. По мнению Т.В. Стрижовой [6], морфологические признаки, характерные для ХЭ, с наибольшей частотой отмечались в группе женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, в том числе с привычным НБ, и доходили до 70,2% [5].

В структуре внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием первое место занимает ХЭ, число случаев которого достигает 65,2%. Надо заметить, что максимальная его частота приходится на возрастную группу 26-35 лет, т.е. на наиболее важный период в реализации репродуктивной функции, поэтому актуальность проблемы ХЭ несомненна [7, 9].

Часто он протекает латентно: у 35-40% пациенток клинические симптомы заболевания отсутствуют (S. Bhagwandeen, 1976). Поэтому диагностика ХЭ остается сложной задачей. Это связано, с одной стороны, с отсутствием клинических симптомов, с другой - с неадекватностью диагностических мероприятий, что приводит к отстроченному началу лечения, необоснованному назначению многократных курсов антибиотиков и, следовательно, формированию антибиотикорезистентности. Но даже при наличии симптомов клиническая картина ХЭ не отражает глубины структурных и функциональных изменений в ткани эндометрия [11].

В медицине существует множество разнообразных методов исследования. С 70-х годов прошлого века к ним прибавился еще один - ультразвуковая диагностика (синонимы: ultrasonus или echographia), которая является одним из наиболее информативных, простых (не требует специальной подготовки), доступных и безопасных (те дозы, которые используются при УЗИ, безвредны для человека, поэтому исследование может быть применено неоднократно, даже в течение дня) методов неинвазивной диагностики [8].

УЗИ органов малого таза, проведенное на 5-7-й и 22-25-й дни менструального цикла, играет немаловажную роль в диагностике ХЭ.

С 1993 г. используются эхографические критерии ХЭ, впервые разработанные В.Н. Демидовым и соавт. (1993). Исследование целесообразно проводить на 5–7-й день менструального цикла. При этом можно выявить следующие эхографические признаки ХЭ:

- изменение толщины эндометрия;

- повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу;

- неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу за счет нарушения проницаемости сосудов;

- атрофия эндометрия при длительно текущем процессе;

- неровный контур эндометрия;

- неоднородная эхоструктура эндометрия;

- неровность линии смыкания эндометрия передней и задней стенок матки;

- наличие инородного тела в полости матки (внутриматочный контрацептив, фрагменты скелета плода после неполного аборта) как провокатора воспаления;

- газообразные пузырьки в полости матки;

- гиперэхогенные включения в проекции базального слоя, которые могут быть единичными или множественными вплоть до эффекта «ободка»;

- синехии в полости матки, определяемые в виде изо- или гиперэхогенного столбика в полости матки;

- диффузно-очаговые и кистозные изменения в суб­эндометриальной зоне миометрия;

- расширение вен миометрия более 3 мм и параметрия более 5 мм.

В настоящее время в клиническую практику внедрены новые ультразвуковые методы исследования, включающие трехмерную эхографию и трехмерную допплерометрию, которые позволяют получить новые дополнительные ультразвуковые показатели, характеризующие данное заболевание.

В целях оценки патологического процесса разработаны нормативные показатели трехмерной эхографии для определения объемов тела матки и эндометрия, а также показатели трехмерной допплерометрии для оценки состояния сосудистой сети матки и эндометрия у женщин репродуктивного возраста [8].

Цель настоящего исследования - изучение возможностей применения комплексного УЗИ, включающего двухмерную эхографию, трехмерную эхографию и трехмерную допплерометрию, для оценки состояния эндометрия у пациенток с ХЭ и НБ.

С целью выявления патологии эндометрия обследованы 127 пациенток в возрасте от 19 до 38 лет, которые были разделены на две группы: 1-ю (контрольную) группу составили 20 пациенток в возрасте от 19 до 27 лет с нормальным уровнем гормонов в I и II фазы менструального цикла, без инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), эндокринной и соматической патологии. Следует отметить, что все пациентки планировали первую беременность без наличия отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза в прошлом, они и составили группу здоровых женщин.

Во 2-ю (основную) группу вошли 107 пациенток с привычным НБ (в анамнезе от 2 до 6 неразвивающихся беременностей) и наличием ИППП, преимущественно вирусной этиологии с выявлением вируса простого герпеса I и II типов, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр и вируса папилломы человека различных типов. Возраст женщин колебался от 21 года до 38 лет. Следует отметить, что гормональный фон обследуемых женщин не имел существенных отклонений от нормы в I и II фазах цикла.

При морфологическом исследовании соскоба эндометрия у 77 женщин 2-й группы был выявлен очаговый отек стромы с лейкоцитарной и лимфоидной инфильтрацией различной степени выраженности, в ряде случаев с примесью гранулоцитов и очаговым фиброзом стромы.

Всем пациенткам проводилось УЗИ в I и II фазах цикла для оценки состояния органов малого таза, включающее трехмерную эхографию и трехмерную допплерометрию матки и эндометрия с последующей гистероскопией или офисной гистероскопией, пайпель-биопсией и морфологическим исследованием полученного материала.

Исследование проводилось на приборе Accuvix XQ и Voluson-730, оснащенном объемным датчиком 3D 5-8EK/10/128 для трехмерного исследования.

Методика трехмерной ультразвуковой визуализации матки включала следующие этапы: визуализацию матки по длинной оси в режиме серой шкалы; выбор угла исследования (для всех исследований выбран угол 90° - достаточный для получения достоверной информации); построение пробного объема тела матки. Проведенное исследование позволило определить объемы тела матки (V тела матки) и эндометрия (V эндометрия).

Для исследования состояния сосудистой сети матки была использована методика 3D-допплерометрии по определению зоны исследования, включающая следующие этапы: визуализацию матки по длинной оси в режиме энергетического допплера; выбор угла исследования (угол 90°, достаточный для получения достоверных результатов); построение изображения сосудистой сети матки; построение пробного объема тела матки; выбор частоты срезов (для всех исследований выбрана частота, соответствующая толщине срезов 2 мм, что является достаточным для получения достоверных результатов); построение гистограмм сосудистой сети матки и эндометрия. При компьютерной обработке гистограмм рассчитывали индекс васкуляризации (VI), который отражает процентное содержание сосудистых элементов в интересующем объ­еме мышечной ткани; индекс кровотока (FI), отражающий количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования, т.е. интенсивность кровотока и васкуляризационно-поточный индекс (VFI) - соотношение этих индексов.

При обследовании пациенток 1-й группы (n=20) объемы тела матки и эндометрия в I фазу менструального цикла составили 36,5±1,2 и 4,2±0,56 см³, во II фазу - 40,53±2,6 и 6,03±0,91 см³ соответственно (табл. 1, рис. 1).

Показатели VI матки и эндометрия у пациенток контрольной группы в I фазу соответствовали 1,97±0,1 и 1,85±0,09 против 2,83±0,18 и 2,41±0,12 во II фазу цикла. Показатели FI у пациенток 1-й группы в I фазу менструального цикла составили соответственно 32,3±2,0 и 30,5±2,3, во II фазу - 35,4±1,6 и 32,6±1,8; VFI у женщин 1-й группы был соответственно равен 0,68±0,09 и 0,6±0,18 в I фазу, 0,9±0,01 и 0,78±0,09 во II фазу менструального цикла.

Во 2-й группе у 13 (12,1%) пациенток при проведении двухмерной эхографии в I фазу менструального цикла отличительной особенностью явилось наличие гиперэхогенных образований диаметром 0,1-0,3 см, представляющих собой очаги фиброза и кальциноза базального слоя эндометрия, у 5 (4,7%) - наблюдалась асимметрия передней и задней стенок эндометрия и истончение М-эха, а у 82 (76,6%) - истончение эндометрия (менее 0,8 см) на 22-24-й день менструального цикла при нормальных размерах желтого тела (1,9-2,5 см).

Объемы тела матки и эндометрия в I фазу менструального цикла составили 38,8±1,6 и 3,4±0,3 см³, во II фазу - 40,0±1,5 и 3,3±0,4 см³ соответственно.

Показатели VI матки и эндометрия в I фазу менструального цикла соответствовали 1,01±0,1 и 0,63±0,05 против 1,52±0,1 и 0,9±0,16 во II фазу цикла; FI матки и эндометрия был равен 23,1±2,5 и 21,5±2,7 в I фазу цикла и 25,2±1,3 и 19,6±1,6 - во II фазу; VFI соответствовал 0,43±0,03 и 0,44±0,09 в I фазу, 0,57±0,02 и 0,52±0,08 во II фазу менструального цикла (табл. 2, рис. 2).

При оценке полученных данных выявлено достоверное снижение показателей васкуляризации матки и эндометрия у пациенток с ХЭ по сравнению с показателями у здоровых женщин. Полученные данные свидетельствовали о выраженных дисциркуляторных расстройствах на фоне длительно текущего воспалительного процесса.

Следует подчеркнуть, что диагноз ХЭ у обследуемых пациенток был подтвержден морфологически, была произведена пайпель-биопсия эндометрия. При взятии биоптатов эндометрия в I фазу (на 9-10-й день) менструального цикла были выявлены воспалительные инфильтраты, имеющие вид «лимфоидных фолликулов», располагающихся в базальном слое и во всех отделах функционального слоя слизистой оболочки, фиброз стромы, склероз спиральных артерий.

Таким образом, применение комплексного УЗИ - неинвазивного метода - позволяет выявить признаки нарушения васкуляризации матки и эндометрия у больных с ХЭ и привычным НБ.

1. Изменения эндометрия в виде очагов фиброза базального слоя, истончения и асимметрии передней и задней стенок эндометрия, выявленные при проведении двухмерной эхографии, являются косвенными признаками ХЭ.

2. Применение таких современных методов диагностики, как трехмерная эхография и трехмерная допплерометрия, позволяет определить объемы эндометрия и тела матки, оценить состояние сосудистой сети матки, изучить анатомические особенности сосудов и одновременно провести измерение параметров кровотока в этих сосудах с определением зон гипо- или гиперваскуляризации либо аваскулярных участков, указывающих на наличие патологического процесса, что облегчает выбор дальнейшей тактики ведения таких пациенток.