В последнее десятилетие наблюдается стремительное развитие хирургических методик, направленных на решение проблемы пролапса тазовых органов (ПТО) у женщин. Большинство из этих операций основаны на использовании полипропиленовых и некоторых других имплантатов. По крайней мере, 200 000 таких операций проводятся каждый год в США [8, 15]. Пролапс органов малого таза в настоящее время носит характер скрытой эпидемии. FDA (United States Food and Drug Administration - Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов Агентства Министерства здравоохранения и социальных служб США) сообщает, что в 2010 г. было выполнено 300 000 операций по коррекции генитального пролапса, в каждом третьем случае (т.е. у 100 000 пациенток) использовалась сетка, и 3 из 4 (т.е. около 75 000) так называемых MESH-операций (технологии с применением сетчатых протезов) были проведены вагинальным доступом [20]. В России до 15% гинекологических операций проводятся по поводу пролапса гениталий [4]. Замечено, что анатомические неудачи чаще всего возникают у женщин с изолированной коррекцией переднего отдела тазового дна [3], а также у пациенток со II-III степенью пролапса гениталий [1, 2, 13, 14]. Появляются новые осложнения, на которые на этапе освоения новых технологий не обращали столь пристального внимания (хронические тазовые боли, диспареуния, неудовлетворенность сексуальной жизнью), что требует разработки более усовершенствованных методик коррекции ПТО [16, 20], целью которых является повышение эффективности лечения при минимальной инвазивности, а также профилактика специфических осложнений при применении синтетических имплантатов.

В настоящее время большинство хирургических методов коррекции ПТО основаны на прохождении специальных троакаров через обтураторные мембраны, что в некоторых случаях приводит к специфическому осложнению - паховым болям, в связи с чем снижается качество жизни пациенток и их сексуальная жизнь. Снижение инвазивности операции достигается за счет снижения интраоперационного проникновения в ткани, в том числе в отсутствие прохождения проводников через обтураторные мембраны, что позволяет избежать болевого синдрома в паховых областях в послеоперационном периоде [6], а также значительно уменьшить частоту диспареунии.

Снижение сексуальной активности является наиболее распространенной формой женского сексуального расстройства в период пери- и постменопаузы. В Европе снижение сексуальной активности у женщин данной группы составляет 7-16%, в США - 10-30% [14]. Такие тазовые дисфункции, как ПТО, недержание мочи, газов и др., также отрицательно влияют на сексуальное здоровье женщин [12, 19]. При этом хирургическая коррекция пролапса гениталий позволяет не только восстановить анатомические взаимоотношения между органами малого таза, но и повысить сексуальную активность у этих пациенток.

К выбору методики хирургической коррекции у пациенток с ПТО необходимо подходить дифференцированно в зависимости от тяжести пролапса, сопутствующей патологии, степени половой активности, возраста больной, чтобы обеспечить максимально благоприятное течение послеоперационного периода, оптимальные результаты при минимальном количестве осложнений. Современные тенденции вагинальной хирургии включают устранение внешних кожных разрезов (один разрез для установки систем), сведение к минимуму «слепых» этапов операции и прохождения игл (троакаров) в тканях, что снижает их травматичность [9]. Этим требованиям отвечает появившаяся в 2008 г. реконструктивная операция с применением инновационного устройства GYNECARE PROSIMA Pelvic Floor Repair System, которая направлена на оптимизацию результатов коррекции ПТО II-III стадии (по классификации Pelvic Organ Prolapse Quantification - POP-Q), позволяя улучшить качество жизни после операции и возобновить сексуальную активность [7, 21]. Данная система основана на том, что имплантат проводится в ткани без использования «острых» троакаров, располагается без специальной фиксации глубоко в тканях, влагалище стабилизируется на 1 мес специальным поддерживающим устройством (VSD), в течение данного времени происходит прочное «врастание» тканей в имплантат, и после удаления VSD обеспечивается надежная фиксация стенок влагалища [20]. Полезным свойством операции является сохранение оптимальной длины влагалища, в отличие от операций с использованием троакарных методик, когда за счет жесткой фиксации к сакроспинальной связке нередко происходит укорочение влагалища, приводящее впоследствии к диспареунии [3]. Многие клиники в США, Европе и России занимаются установкой именно данной системы (Prosima). При анализе литературы необходимо отметить, что количество осложнений после операции с использованием имплантата Prosima составляет небольшой процент [3, 5, 7, 10, 18].

Цель исследования - оценка и сравнение отдаленных результатов вагинопексии с применением имплантатов Prosima и Prolift и качества сексуальной жизни пациенток через 1 и 12 мес после операции.

За период с октября 2010 г. по декабрь 2012 г. в отделении оперативной гинекологии ФГБУ НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН были прооперированы 56 пациенток с пролапсом гениталий II-IV стадии по классификации POP-Q (ICS, 1996) (табл. 1), которым была выполнена забрюшинная влагалищная кольпопексия с использованием системы Prosima (1-я группа).

Группа после коррекции с использованием Prosima (1-я группа). Среднее время наблюдения равнялось 11,8±3 мес. Средний возраст пациенток составил 62,9±3,5 года. Распределение пациенток в зависимости от степени пролапса и типа коррекции с помощью имплантата отражены в табл. 1. Средняя продолжительность операции составила 93±20 мин. У 21 (37,5%) пациентки операция проводилась под общей анестезией, у 35 (62,5%) - под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией (КСЭА). У 29 пациенток имело место сопутствующее стрессовое недержание мочи, которое было скорректировано симультанно субуретральной пластикой TVT-Obturator в 26 (46%) случаях, TVT-ABBREVO - в 3 (5,4%) случаях. У 12 (21,4%) пациенток имелась сопутствующая элонгация шейки матки (I-II степени), в связи с чем была произведена ампутация шейки матки. Гистерэктомия была выполнена 6 (10,7%) пациенткам.

Группа после коррекции с использованием Prolift (2-я группа). Обследованы пациентки с пролапсом гениталий II-III стадии, прооперированные в 2010-2012 гг. с использованием методики Prolift. Всего за этот период прооперированы 164 пациентки с пролапсом II-IV стадии, среди них коррекция генитального пролапса II-III стадии выполнена 50 пациенткам. Распределение пациенток в зависимости от степени пролапса и типа коррекции с помощью протеза отражены в табл. 2. Среднее время послеоперационного наблюдения было равно 19,8 мес. Средний возраст пациенток составил 58,7±4,5 года.

Подробный анализ послеоперационных осложнений и качества сексуальной жизни проведен в группе пациенток со II-III стадиями пролапса (табл. 3).

Осложнения операции Prosima (см. табл. 3). Все пациентки удовлетворительно переносили нахождение VSD во влагалище в течение 21-23 сут, ни в одном случае VSD не был удален ранее. Число эрозий слизистой оболочки влагалища составило 14,3% (8 пациенток из 56), что мы связываем с техникой зашивания слизистой оболочки влагалища - все эрозии возникли в первый год применения нами данной операции, т.е. на этапе освоения методики. В настоящее время нами используется двухрядный непрерывный шов для зашивания слизистой оболочки влагалища над имплантатом, в послеоперационном периоде проводится санация влагалища с применением вагинальных суппозиториев, содержащих неомицина сульфат 35 000 МЕ, нистатина 100 000 МЕ, полимиксина В сульфат 35 000 МЕ, №10, а VSD удаляется через 21 день после операции, с дальнейшим использованием cвечей с эстриолом по схеме, курс до 6 мес. Высокая частота возникновения эрозий после использования системы Prosima, возможно, объясняется также необходимостью длительного (в течение 3-4 нед) нахождения VSD во влагалище, что может приводить к местным нарушениям микроциркуляции и, кроме того, практически исключает возможность полноценного использования местных антисептических и эстрогенсодержащих средств, что влечет за собой снижение репаративного потенциала тканей и способствует формированию ишемии и эрозии слизистой оболочки влагалища.

Необходимо также отметить, что в нашей серии возник один рецидив пролапса гениталий III стадии (1,8%) через год после операции с использованием Prosima anterior, с интраоперационными осложнениями - перфорацией левой стенки влагалища с ее зашиванием, в раннем послеоперационном периоде - с расхождением краев раны промежности, а также возникшей после операции эрозией на передней стенке влагалища. Для устранения данного осложнения было проведено иссечение эрозии слизистой оболочки влагалища, выполнена передняя кольпоррафия.

В одном случае произошло кровотечение из паравезикального венозного сплетения с образованием забрюшинной гематомы 10×6 см, после установки системы Prosima anterior, кольпоперинеолеваторопластики у пациентки 60 лет с пролапсом гениталий II стадии, цистоцеле II. Выполнены удаление переднего имплантата, вскрытие и дренирование забрюшинной паравезикальной гематомы, остановка кровотечения, тампонада ложа гематомы. Общая кровопотеря составила 1000 мл. Пациентка выписана на 16-е сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 2 мес констатирован пролапс 0 стадии.

Один случай тромбофлебита глубоких вен левого бедра возник через 3 нед после операции, проводилось консервативное лечение в хирургическом стационаре.

Полученные данные анализа осложнений проведенных операций сопоставимы с данными литературы [10, 20]. Анатомический успех (см. табл. 1), заключающийся в определении стадии 0-I по классификации POP-Q через 1 год после операции, не нуждающейся в последующем хирургическом лечении, составил 96,4%, что также совпадает с данными литературы [10, 20].

Осложнения операции Prolift (см. табл. 3). Интраоперационных осложнений не было, что может быть связано с достаточно большим опытом выполнения данной операции в институте (операция выполняется с 2005 г.). Ранние послеоперационные осложнения - 3 (6%) случая подслизистой гематомы размером 2×3 см, все случаи подслизистой гематомы не потребовали вскрытия, велись консервативно с самостоятельной организацией в течение недели. Число эрозий в области сетки во влагалище составило 8% (4 пациентки из 50). Не возникло ни одного случая рецидива пролапса, однако необходимо отметить 5 (10%) случаев элонгации шейки матки I-II степени через 2-4 мес после операции, из которых в 3 случаях состояние было бессимптомным, а 2 пациенткам потребовалось повторное хирургическое вмешательство - ампутация шейки матки. Недержание мочи de novo возникло в 3 (6%) случаях, в одном случае через 3 мес проведена операция - субуретральная пластика TVT-Obturator, в остальных случаях в связи с наличием ургентных жалоб назначена терапия м-холинолитиками в течение 2 мес с положительным эффектом. Необходимо отметить один случай острого инфаркта миокарда у пациентки 62 лет с пролапсом III стадии, цистоцеле III, ректоцеле III, стрессовым недержанием мочи и отягощенным соматическим анамнезом после операции Prolift Total, TVT-Obturator. Пациентка была переведена в хирургический стационар широкого профиля, где получила соответствующее лечение с положительным результатом, ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В 11 (22%) случаях отмечалась хроническая констипация (см. табл. 3), эти пациентки регулярно использовали слабительные средства, без ожидаемого эффекта на протяжении всего периода наблюдения; 12 (24%) пациенток отметили в вопросниках наличие болей в паховой области различного характера (см. табл. 3), тянущие боли внизу живота, а также боли внизу живота или спины, усиливающиеся по мере увеличения влагалищного дискомфорта. Анатомический успех, заключавшийся в определении стадии 0-I по классификации POP-Q через 1 год после операции, не нуждающейся в последующем хирургическом лечении, составил 96% (см. табл. 2).

Одновременно проводилась оценка качества сексуальной жизни прооперированных пациенток (табл. 4).

В качестве основного метода оценки качества жизни использовался вопросник PISQ-12. Через 8-12 мес после проведенной операции Prosima 24 (43%) пациентки 1-й группы возобновили половую жизнь, из них только одна пациентка отмечала диспареунию (данный симптом был у пациентки до операции), а 5 (8,9%) пациенток начали половую жизнь после большого перерыва (около 8 лет), при этом не отмечали болей и диспареунии. Обследованные больные отмечали, что сексуальная жизнь улучшилась значительно - 10 (34,5%) пациенток из 29, улучшилась незначительно - 14 (48,3%) из 29, ничего не изменилось - 4 (13,8%) из 29. Одна пациентка отметила ухудшение качества сексуальной жизни из-за болей во время полового акта (пациентка, ранний послеоперационный период у которой осложнился атонией мочевого пузыря).

После коррекции имплантатом Prolift, согласно вопроснику PISQ-12 (см. табл. 4), через 8-12 мес после проведенной операции 19 (82,6%) пациенток возобновили половую жизнь, из них 4 пациентки отмечали диспареунию (данный симптом был у пациенток до операции), а у 8 (34,9%) отмечена диспареуния de novo. Возобновили половую жизнь после большого перерыва 2 пациентки, болевого синдрома не отмечают. Одна пациентка отмечала апареунию, в связи с чем прекратила половую жизнь. У этих пациенток оценка до операции по PISQ-12 составляла 5±2 балла, через 10 мес - 12±6 баллов. Из 20 пациенток, ведущих половую жизнь, только 3 отметили, что сексуальная жизнь улучшилась значительно; у 3 улучшилась незначительно; 2 сообщили, что ничего не изменилось; 12 пациенток отметили ухудшение качества сексуальной жизни из-за болей во время полового акта.

Обследовав относительно однородные группы про­оперированных больных, можно сделать некоторые предварительные заключения. Методики операций Prolift и Prosima значительно отличаются друг от друга по площади, глубине и травматичности диссекции тканей, при этом продолжительность операции при коррекции с использованием имплантата Prolift значительно превышает таковую операции с использованием имплантата Prosima (150 и 93 мин соответственно), а степень анатомического успеха в данных группах практически одинакова при применении обеих операций - 96,4% у системы Prosima, 96% - у Prolift. В послеоперационном периоде количество эрозий стенки влагалища после операции с использованием имплантата Prosima достоверно больше, что также является объяснимым моментом, однако все случаи эрозий поддаются лечению с последующей полной эпителизацией слизистой оболочки. Необходимо обратить внимание на развитие в 10% случаев элонгаций шейки матки в позднем послеоперационном периоде после операции Prolift и отсутствие данного осложнения после операции Prosima, что может быть связано с проявлениями дисплазии соединительной ткани и требует необходимости предоперационного обследования пациенток в данном направлении. Анализируя количество рецидивов, необходимо отметить, что рецидив после операции Prosima нельзя считать достоверно значимым ввиду того, что он возник у пациентки с крайне отягощенным анамнезом, с проявлениями дисплазии соединительной ткани, и для сравнения частоты рецидивов требуются обследование и наблюдение за большей выборкой. Такие послеоперационные осложнения, как хроническая констипация, болевые ощущения, значительно различаются в обеих группах: в 1-й группе их практически нет, а во 2-й в 22% отмечена хроническая констипация, паховые боли - в 24%, в том числе диспареуния (16%). Несмотря на то что сексуальную жизнь после операции возобновили примерно одинаковое число пациенток, все-таки после коррекции пролапса с использованием имплантата Prosima больные отмечают, что сексуальная жизнь улучшилась значительно, а после операции с применением Prolift большинство пациенток остаются неудовлетворенными сексуальной жизнью (см. табл. 4). Возможно, это связано с тем, что влагалище после операций с использованием троакарных методик остается менее мобильным за счет жесткой фиксации к сакроспинальной связке, что может приводить к диспареунии.

Последнее сообщение FDA обоснованно поднимает вопросы озабоченности по поводу использования сетчатых имплантатов при коррекции генитального пролапса в связи с высоким риском развития осложнений [11]. Однако, проведя оценку реакции медицинской общественности на свой отчет в сентябре 2012 г., FDA отмечает, что в мире по-прежнему не снижается частота использования сетчатых имплантатов в хирургии пролапса гениталий, наоборот, имеется четкая тенденция к увеличению числа случаев использования синтетических материалов с одновременным снижением числа операций без использования имплантатов [20]. Есть необходимость поиска менее инвазивных, но столь же эффективных методик выявления и влияния на модифицируемые факторы риска, нахождение путей профилактики возможных осложнений.

1. Установлено, что использование системы Prosima для коррекции пролапса гениталий является более предпочтительным по сравнению с применением имплантата Prolift ввиду малой инвазивности и незначительного количества осложнений [17], удовлетворенности пациенток результатами лечения, связанными с нарушением дефекации, мочеиспускания, а также улучшением качества жизни и возобновлением сексуальной активности.

2. Период наблюдения за больными после коррекции пролапса системой Prosima составляет чуть более 2 лет, что требует дальнейших исследований для оценки отдаленных результатов лечения.