В структуре воспалительных заболеваний половых органов значительное место занимает хронический эндометрит (ХЭ) [14, 19], так как в 80-90% случаев он встречается у женщин репродуктивного возраста и обусловливает нарушения менструального цикла, репродуктивной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов, невынашивания беременности, осложнений течения беременности и родов [7, 21]. Установлено, что каждая предыдущая потеря беременности увеличивает риск потери последующей на 20% [8]. Таким образом, 4-5 неудачных эпизодов сводят шансы к успешному завершению беременности практически к нулю.

Частота ХЭ от общего числа биопсий эндометрия колеблется от 2,3 до 19,2% [13, 15, 20, 21]. Наибольшие показатели распространенности хронического эндометрита отмечены у женщин с привычным невынашиванием беременности, причем цифры колеблются в широких пределах: от 33 до 70% и более [1, 10, 11]. Если ранее в генезе невынашивания беременности преобладали генетические, анатомические и гормональные нарушения, то в настоящее время акценты сместились в сторону инфекционных и иммунологических факторов [4, 5, 8, 9].

Существует мнение, что ежемесячно отторгающаяся субстанция - поверхностный слой эндометрия - не может быть вовлечен в хронический процесс. Но нужно не забывать о том, что в воспалительный процесс вовлекается не только поверхностный эндометрий, но и базальный. Углубленное изучение причин невынашивания беременности показывает, что наиболее частыми (до 70%) этиологическими факторами прерывания беременности являются бактериально-вирусная обсемененность эндометрия и персистенция вирусных агентов в эндометрии.

Поэтому для полноценной подготовки эндометрия к наступлению и вынашиванию предстоящей беременности является необходимым исследование бактериальных посевов из полости матки на инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Хронический эндометрит - клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки.

Клинически бессимптомный воспалительный процесс в эндометрии представляет собой наличие ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов, а также персистенцию условно-патогенной флоры и вирусов. По данным многих исследователей, наиболее характерным при хроническом эндометрите у женщин является наличие ассоциаций 2-3 видов облигатно-анаэробных микроорганизмов и вирусов [6, 12]. Нужно отметить, что у пациенток с ХЭ в 1,5 раза чаще инфекция выявляется в полости матки, чем в цервикальном канале.

Особая роль отводится хламидиям, микоплазмам, уреаплазмам, цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса и вирусу Эпштейна-Барр. Спектр генитальной инфекции, выявленной при ПЦР-диагностике отделяемого из цервикального канала и полости матки у пациенток с ХЭ, включает следующие заболевания: хламидиоз (14,9%), генитальный герпес (33,6%), уреаплазмоз (37,8%), микоплазмоз (11,6%), цитомегаловирусную инфекцию (18,9%) [4].

Учитывая этиологический фактор ХЭ, при лечении необходимо применение не только антибактериальных, но и противовирусных препаратов.

Цель настоящего исследования - оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом.

В 2011-2013 гг. было проведено комплексное обследование 75 и лечение 50 пациенток, разделенных на три группы.

В 1-ю группу были включены 25 пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе и хроническим эндометритом в возрасте от 24 до 39 лет (средний возраст - 31,5 года), которые получали аллокин-альфа в составе стандартной прегравидарной подготовки.

Во 2-ю группу вошли 25 пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе и хроническим эндометритом в возрасте от 21 года до 38 лет (средний возраст - 29,5 года), которым проводилась стандартная прегравидарная подготовка.

3-ю группу (контрольную) составили 25 пациенток в возрасте от 19 до 27 лет с нормальным уровнем гормонов в I и II фазах менструального цикла, отсутствием ИППП, эндокринной и соматической патологии, обратившихся к врачу с целью выбора метода контрацепции.

Все пациентки прошли комплексное обследование, включающее:

- сбор анамнеза;

- определение ИППП и ВПЧ в соскобах из цервикального канала и стенок полости матки методом ПЦР;

- ультразвуковое исследование органов малого таза на 5-7-й и 22-24-й дни цикла;

- оценку интерферонового статуса;

- определение антител к вирусу простого герпеса (ВПГ-IgМ, IgG), цитомегаловирусу (ЦМВ-IgМ, IgG) и вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ-IgМ, IgG) методом иммуноферментного анализа;

- гистологическое исследование биоптатов эндометрия на 7-10-й день цикла;

- взятие посевов из цервикального канала, полости матки с помощью специальных одноразовых стерильных инструментов: скринета и эндобраша, производство фирмы «PHARMA-MED Inc».

Скринет - 2-сантиметровая цилиндрическая щетка с ворсинами, расположенными по спирали, которая крепится на 18-сантиметровую ручку - для взятия эндоцервикальных мазков; эндобраш - нейлоновая щетка с колпачком на конце, прикрепленная к полипропиленовому мандрену, которые располагаются внутри прозрачного полипропиленового контура, что позволяет получить эндометриальные мазки, минуя цервикальный канал.

Вышеуказанное обследование пациенток проводилось до лечения и после него.

Тщательный сбор анамнеза у обследуемых пациенток позволил нам иметь полное представление о характере их менструальной функции, гинекологических операциях, воспалительных и невоспалительных заболеваниях органов малого таза.

Анализ анамнестических данных показал, что регулярный менструальный цикл с момента менархе имели 34 (68%) женщины. Нарушения менструальной функции, в том числе по типу гиперменореи, наблюдались у 9 (40,9%) пациенток, по типу олигоменореи - у 12 (54,5%). Такие нарушения имели место у 9 (36%) пациенток 1-й группы и у 7 (28%) 2-й. Дисфункция яичников чаще наблюдалась у женщин с повторными самопроизвольными выкидышами в анамнезе.

Всего перенесенных гинекологических операций у пациенток 1-й и 2-й групп было 13 (26%), в том числе лапароскопии по поводу бесплодия имели место у 7 (14%)пациенток: у 4 (8%) из 1-й группы и 3 (6%) - из 2-й, а по поводу доброкачественных кист яичников - у 6 (12%) пациенток: у 4 (8%) из 1-й группы и 2 (4%) - из 2-й.

Среди невоспалительных гинекологических заболеваний гениталий у обследуемых женщин обеих групп наиболее часто наблюдались эндометриоз (у 21 - 42%) и миома матки (у 14 - 30% пациенток), доброкачественные кисты яичников (у 8 - 16%). Анатомические дефекты половых органов были выявлены у 2 (4%) больных, гипоплазия матки - у 1 (2%). Полипы цервикального канала диагностированы у 1 (2%) пациентки, фиброзные полипы эндометрия - у 3 (6%), синехии полости матки - у 6 (12%).

Среди воспалительных заболеваний гениталий преобладали кольпит в сочетании с цервицитом, выявленные у 100% обследуемых пациенток, эктопия шейки матки - у 34 (68%), сальпингоофорит (сальпингит) - у 13 (26%), хронический слипчивый пельвиоперитонит - у 7 (14%) пациенток.

С целью получения информации о наличии инфекции генитального тракта проведено бактериологическое исследование слизи из цервикального канала и аспирата из полости матки у 100% пациенток с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом.

В результате проведенного исследования в 1-й и 2-й группах выявлено наличие грамотрицательных энтеробактерий (в основном E. coli) и коагулазонегативных стафилококков: в посевах из цервикального канала преобладал Enterobacter spp., который был выявлен у 26% больных, кишечная палочка - у 20%, Staphylococcus saprophyticus - у 14%. Также были выявлены Staphylococcus agalactie - 12% пациенток, Staphylococcus carnosus и Staphylococcus haemophylias - у 2% (рис. 1).

В посевах из полости матки преобладала грибковая флора (Candida albicans и Candida glabrata), которая составляла 10 и 12% соответственно, Enterococcus avium - 4%, Staphylococcus warneri и Staphylococcus epidermidis по 2% соответственно.

Среди инфекционных заболеваний половых органов выявлен почти весь спектр ИППП, в котором доминировала вирусная инфекция. У пациенток с хроническим эндометритом в биологических пробах из соскобов цервикального канала и стенок полости матки методом ПЦР были выделены хламидии в 4% случаев, уреаплазмы - в 16%, микоплазмы - в 24%, а также был обнаружен генитальный герпес в 68% наблюдений, цитомегаловирус - в 36%, вирус Эпштейна-Барр - в 20%, ВПЧ - в 54%, Candida - в 58%, гарднерелла - в 40%.

Возбудители инфекции, выделенные из биопроб соскобов цервикального канала, представлены на рис. 2.

Таким образом, результаты обследования женщин с привычным невынашиванием беременности выявили высокую частоту хронических воспалительных заболеваний репродуктивной системы, приводящих к длительной персистенции бактериальных и вирусных агентов в эндометрии. Это могло явиться провоцирующим фактором прерывания беременности.

Определение антител IgG и IgM к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна-Барр показало следующее. Присутствие IgM к указанным возбудителям расценивали как доказательство острой фазы соответствующей инфекции. IgG к ВПГ1/2 обнаруживались у 92% пациенток 1-й группы и у 100% - 2-й, IgG к ЦМВ - у 84% пациенток 1-й группы и у 96% - 2-й, IgG к ВЭБ - у 80% пациенток 1-й группы и у 72% 2-й группы (табл. 1).

Методика трехмерной ультразвуковой визуализации матки включала следующие этапы: визуализацию матки по длинной оси в режиме серой шкалы; выбор угла исследования (для всех исследований выбран угол 90° - достаточный для получения достоверной информации); построение пробного объема матки. Проведенное исследование позволило определить объемы тела матки (V тела матки) и эндометрия (V эндометрия).

При обследовании пациенток 1-й группы объемы тела матки и эндометрия в I фазу менструального цикла (5-7-й день) составили 38,8±1,6 и 3,4±0,3 см³, во II фазу (22-24-й день) - 40,0±1,5 см³ и 3,3±0,4 см³ соответственно. Во 2-й группе объемы тела матки и эндометрия в I фазу менструального цикла составили 37,2±1,1 см³ и 3,7±0,3 см³, во II фазу - 39,0±1,5 см³ и 3,9±0,5 см³ соответственно (табл. 2).

Для исследования состояния сосудистой сети матки использовалась методика 3D-допплерометрии, включающая следующие этапы:

- определение зоны исследования;

- визуализацию матки по длинной оси в режиме энергетического допплера;

- выбор угла исследования (угол 90°, достаточный для получения достоверных результатов);

- построение изображения сосудистой сети матки;

- построение пробного объема матки;

- выбор частоты срезов (для всех исследований выбрана частота, соответствующая толщине срезов 2 мм, что является достаточным для получения достоверных результатов);

- построение гистограмм сосудистой сети матки и эндометрия.

При компьютерной обработке гистограмм рассчитывали индекс васкуляризации (VI), который отражает процентное содержание сосудистых элементов в интересующем объеме мышечной ткани; индекс кровотока (FI), отражающий количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования, т.е. интенсивность кровотока и васкуляризационно-поточный индекс (VFI) - соотношение этих индексов.

Показатели индекса васкуляризации матки и эндометрия в 1-й группе в I фазу соответствовали 1,05±0,2 и 0,7±0,5 против 1,6±0,11 и 1,2±0,18 во II фазу цикла; индекс кровотока: 23,3±2,6 и 20,5±2,7 относительно 25,0±1,4 и 19,0±1,5; васкуляризационно-поточный индекс: 0,5±0,07 и 0,4±0,1 в I фазу, 0,6±0,02 и 0,5±0,09 - во II фазу менструального цикла (табл. 3).

Исследование интерферонового статуса у пациенток 1-й группы выявило у них недостаточность уровня α- и γ-интерферонов.

Гистологическое исследование пайпель-биоптатов эндометрия у пациенток 1-й и 2-й групп, проведенное до лечения на 7-10-й день менструального цикла, выявило морфологические признаки хронического эндометрита (рис. 3): отек стромы и лимфоидные инфильтраты с гранулоцитами, имеющие вид «лимфоидных фолликулов», располагающихся в базальном слое и во всех отделах функционального слоя слизистой оболочки - 100% пациенток; фиброз стромы - у 74%; склероз спиральных артерий - у 74%; наличие плазматических клеток - у 14%.

Надо отметить, что отек стромы и наличие лимфоидной инфильтрации с гранулоцитами выявлены у 100% пациенток обеих групп, фиброз стромы и склероз спиральных артерий - у 20 (80%) пациенток 1-й группы и у 17 (68%) 2-й, наличие плазматических клеток выявлено у 5 (20%) пациенток 1-й группы и у 2 (8%) - 2-й (табл. 4).

Лечение пациенток включало в себя применение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры (вильпрафен, юнидокс солютаб), антимикотических (микосист), противопротозойных (метронидазол, орнидазол), вазоактивных (дипиридамол, гемодериват депротеинизированный крови телят) препаратов и системной энзимотерапии (вобэнзим). При обострении ВПГ-инфекции - у 1 (4%) пациентки из 1-й группы, у 3 (12%) - из 2-й проводилась терапия валацикловиром.

Для санации влагалища применялась местная терапия комбинированными препаратами (метронидазол в комбинации с миконазолом).

В 1-й группе с 1-го дня менструации, наряду с антибактериальной терапией, в качестве противовирусного препарата использовался аллокин-альфа по 1 мл подкожно через день 6 инъекций, затем через 3 нед по 1 мл 1 раз в неделю 3 инъекции.

Аллокин-альфа - оригинальный противовирусный препарат нового типа с локальным иммуномодулирующим действием (фармакотерапевтическая группа: противовирусное, иммуномодулирующее средство, одобренное к применению Минздравом РФ 22.09.03).

Действующим веществом препарата является цитокиноподобный 13-аминокислотный олигопептид аллоферон, получаемый методом пептидного синтеза. Молекула аллоферона выделена из гемолимфы так называемой «хирургической личинки» - личинки насекомого семейства Calliphoridae.  

Действие препарата направлено на усиление распознавания вирусных антигенов и инфицированных клеток натуральными (естественными киллерами), нейтрофилами и другими эффекторными системами естественного иммунитета, ответственными за элиминацию вируса. Препарат усиливает антиген-презентацию вируса и локализует  иммунный ответ непосредственно в очаге инфекции, не вызывая избыточных реакций за его пределами. 

Прямое антивирусное действие препарат оказывает через блокирование стадии трансляции и разрушения информационной РНК вируса [18].

В системе общего иммунитета аллокин-альфа вызывает:

- индукцию интерлейкина-18 с каскадной активацией и количественным увеличением NK-лимфоцитов с фенотипами CD3+, CD16+;

- индукцию ИНФ (INF)-γ и, как следствие, дифференцировку иммунного ответа по противовирусной схеме (клеточная дифференцировка Т-хелперов 1-го типа (Th1)) [16];

- стимуляцию и повышение функциональной активности плазменных нейтрофилов;

- снижение экспрессии гена ингибирующего цитокина TGF-β1 на фоне ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки, что является дополнительным механизмом активации противовирусного ответа Т-регуляторных клеток иммунной системы [17].

Аллокин-альфа высокоэффективен в лечении папилломавирусной и герпетической инфекций, смешанных (вирусных и бактериальных) инфекций в составе комплексной терапии, а также острого вирусного гепатита В. В терапии герпетической инфекции наиболее эффективен при применении в первую фазу обострения. 

Применяется при лечении генитального герпеса и ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки согласно схеме по 1 мг подкожно через день 6 инъекций [2, 3].

У всех наблюдаемых нами пациенток была отмечена хорошая переносимость аллокина-альфа. Побочных эффектов, индивидуальной непереносимости, а также нежелательных явлений у пациенток зафиксировано не было. Через 2 мес после проведенной терапии проводилось повторное обследование, в результате которого получены следующие результаты. В 1-й группе определение ИППП методом ПЦР из биопроб соскобов, взятых как из цервикального канала, так и из полости матки, показало эрадикацию бактериальной и грибковой инфекций, а также снижение вирусной до клинически незначимых цифр. Выявление инфекций из биопроб соскобов цервикального канала до лечения и после него представлено на рис. 4.

Определение антител IgG и IgM к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна-Барр после лечения пациенток 1-й группы показало следующие данные: наблюдалось увеличение содержания IgG к ВПГ1/2 у 13 (52%) пациенток, которое связано с активацией иммунной системы и усилением выработки иммуноглобулинов на фоне действия препарата, и уменьшение у 9 (36%), которое может быть связано с инактивацией инфекционного агента и стабилизацией иммунного ответа; увеличение IgG к ЦМВ - у 12 (48%) пациенток и уменьшение - у 5 (20%) пациенток, вплоть до исчезновения у 2 (8%); увеличение IgG к ВЭБ - у 13 (52%) пациенток, уменьшение - у 9 (44%) и исчезновение - у 4 (16%) пациенток.

Исследование интерферонового статуса выявило увеличение выработки α- и γ-интерферонов и уменьшение тем самым степени их недостаточности, что объясняется активацией иммунной системы и усилением выработки интерферонов на фоне действия аллокина-альфа.

После лечения повторно проведенное ультразвуковое исследование показало: в 1-й группе объемы матки и эндометрия в I фазу менструального цикла составили 38,0±1,3 см³ и 3,8±0,8 см³, во II фазу - 43,0±1,2 см³ и 4,7±0,9 см³ соответственно, т.е. установлено существенное увеличение (p<0,05) объема эндометрия во II фазу менструального цикла у пациенток 1-й группы после лечения (см. табл. 2).

Показатели VI матки и эндометрия в I фазу менструального цикла соответствовали 1,6±0,2 и 1,1±0,1 против 2,0±0,1 и 1,6±0,9 во II фазу цикла (p<0,05); FI составил 31,7±2,8 и 24,4±2,0 в I фазу цикла относительно 29,2±1,1 и 24,0±1,3 во II фазу; VFI был равен соответственно 0,7±0,08 и 0,068±0,15 в I фазу менструального цикла, 0,6±0,06 и 0,59±0,06 - во II фазу менструального цикла.

В 70% случаев отмечено повышение индексов внутриматочного кровотока, что при наступлении беременности способствует лучшей инвазии трофобласта и нормализации формирования хориона, снижению риска дальнейшего развития фетоплацентарной недостаточности и преждевременного прерывания беременности.

Гистологическое исследование биоптатов эндометрия после лечения показало более значительное улучшение морфологической картины у пациенток 1-й группы (см. табл. 4): уменьшение отека стромы на 92%, явлений «лимфоидных фолликулов» на 84%, фиброза стромы на 50%, склероза спиральных артерий на 30%, числа плазматических клеток на 80%.

Таким образом, эрадикация бактериальной и грибковой инфекций, а также снижение вирусной нагрузки - после терапии с применением аллокина-альфа в сочетании с традиционными методами лечения позволяют рекомендовать его применение у пациенток с хроническим эндометритом и невынашиванием беременности, тем самым повышая клиническую эффективность прегравидарной подготовки.

Наличие у пациенток с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом высокой частоты выявления вирусных инфекций, а также ВПЧ-ассоции­рованных заболеваний шейки матки диктует необходимость обязательного включения в программу прегравидарной подготовки противовирусного препарата аллокина-альфа с 1-го дня менструального цикла по разработанной схеме.