Пиелонефрит (ПН) — одно из частых заболеваний почек у беременных. ПН представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением интерстициальной ткани, обусловленное специфической бактериальной инфекцией, с вовлечением в процесс лоханок и чашечек. Воспалительный процесс может наблюдаться во время беременности, родов и в послеродовом периоде [1—4].

Возникновению и развитию ПН у беременных и родильниц способствуют два основных фактора: инфекционный очаг в организме и нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей (МВП) [5—7]. Клиническая диагностика ПН у беременных требует использования методов, позволяющих определить функцию органов мочевыделительной системы, наличие и концентрацию микроорганизмов в моче, их патогенность и чувствительность к антибактериальным препаратам, необходимых для постановки диагноза и выбора рациональной тактики лечения [8, 9].

В период беременности и родов под влиянием механических, нейрогуморальных и эндокринных факторов возникают сложные анатомо-функциональные изменения в мочевыводящих органах, направленные на обеспечение нормального процесса беременности. Частота манифестации ПН у беременных колеблется от 10,8 до 28,3% и имеет тенденцию к росту [1, 10].

В ряде публикаций [6, 11—13] отмечен продолжающийся рост числа инфекционновоспалительных заболеваний МВП, в том числе ПН, выявляемого у 15% лиц молодого возраста. Эти проблемы актуальны с позиций современного акушерства, имеющего перинатальную направленность, ввиду того, что чаще всего заболевание проявляется во время беременности, ведет к осложненному течению беременности и высокой заболеваемости новорожденных, обусловленной внутриутробным инфицированием плода и развитием плацентарной недостаточности [9, 13, 14].

По мнению отдельных авторов [15, 16], что не только ПН осложняет течение беременности, но и беременность отрицательно влияет на течение воспалительного процесса в почках, при этом до 1/3 случаев наблюдается его обострение. Прогрессирующая беременность может привести к обострению ПН, учащению приступов почечной колики, ухудшению функции единственной почки у женщин, перенесших нефрэктомию [9, 15]. Сочетание П.Н. и беременности повышает риск развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ), развивающихся у 14—27,8% родильниц [11, 17, 18]. Выделяют три степени риска развития осложнений при ПН, зависящие от имеющихся клинических симптомов — гипертензии, азотемии, длительности заболевания и степени поражения почек. Для І степени такого риска характерно развитие ПН в период беременности, при этом беременность и роды протекают вполне благополучно. При ІІ степени риска имеется неосложненный хронический ПН, существовавший до беременности, частота развития осложнений беременности составляет от 20 до 50% (угроза прерывания, ГВЗ, плацентарная недостаточность различной степени выраженности). Наблюдаются сохраненная функция почек, отсутствие гипертензивного синдрома. Несмотря на обострения ПН в период беременности, катетеризацию мочеточников или операции на почках, беременность может быть сохранена. При наличии ІІІ степени риска, при которой имеются ПН с гипертензией, хроническая почечная недостаточность (ХПН), ПН единственной почки, беременность противопоказана ввиду возможного развития тяжелых форм преэклампсии, прогрессирования ХПН. При наличии единственной почки и развитии ПН беременность допустима только при хорошей ее функции, при ухудшении функции почки — прерывание беременности независимо от срока гестации [1, 4].

Возникновение и развитие ПН у беременных и родильниц обусловлены наличием двух основных факторов: инфекционного очага в организме и нарушения уродинамики верхних МВП [4, 7, 19].

По единодушному мнению урологов, ПН беременных (гестационный пиелонефрит), а также пиелонефриты, обусловленные различными обструктивными уропатиями, относятся к разряду осложненных инфекций верхних МВП, переходящих нередко в тяжелые гнойно-воспалительные заболевания послеродового периода [4, 7, 20].

Наиболее частыми возбудителями воспалительного процесса в почках являются микроорганизмы, существующие в норме в желудочно-кишечном тракте, органах мочевыделительной системы, нижних отделах половых органов женщины [4, 17, 21—25].

Выявлено, что вирусы, генитальные микоплазмы, хламидии и грибы также могут инициировать развитие ПН [6, 7, 12]. Известно, что при рецидивирующих инфекциях МВП влагалище женщин чаще колонизировано уропатогенными микроорганизмами [7, 26]. По данным P. Goluszko [27], в 52% посевов содержимого влагалища у женщин с рецидивирующей мочевой инфекцией выделяются грамотрицательные бактерии, тогда как у пациенток без данной патологии они определяются лишь в 24% наблюдений. Кроме того, отмечается высокая колонизация влагалища Е. coli, E. faecalis, Klebsiella [4, 7, 25, 26].

Несмотря на значительное число исследований, посвященных ПН, его этиология и патогенез у беременных продолжают оставаться предметом изучения. До сих пор окончательно не решены вопросы значимости факторов, способствующих развитию ПН при восходящем инфицировании. Известно, что основой механизма его развития являются следующие факторы: анатомо-функциональные особенности женских МВП; нарушение уродинамики верхних МВП; наличие бессимптомной бактериурии у беременной и бессимптомной бактериоспермии у мужа; наличие инфекционных заболеваний во время беременности и хронических очагов инфекции в организме [5—7, 28].

Гормональные дискорреляции в период беременности сопровождаются нарушениями функции мочевого пузыря — снижением тонуса, увеличением емкости, нарушением мочеиспускания, ухудшающими эвакуацию мочи из верхних МВП. У беременных, больных ПН, содержание гормонов в крови значительно превышает аналогичные показатели у здоровых беременных [3—5, 13, 29].

J. Delzell и соавт. [24] подчеркивают, что с ранних сроков беременности (с 6-й недели) и во второй ее половине (20—22 нед) практически у 90% женщин выявляются расширения просвета мочеточников, сохраняющиеся до родоразрешения. Ввиду увеличения матки более чем в 50 раз при доношенной беременности появляется дополнительный фактор сдавления МВП беременной маткой, способствующий развитию или обострению имеющегося хронического П.Н. Повышенный объем мочевого пузыря и снижение его тонуса, а также тонуса мочеточников способствуют застою мочи, возникновению мочеточниково-пузырного рефлюкса и гидронефроза [3, 5, 13]. Наряду с этим физиологическое увеличение объема плазмы крови в период беременности сопровождается снижением концентрации мочи. У 70% беременных женщин развивается глюкозурия, ведущая к росту бактериальной флоры в моче, а увеличение содержания гестагенов и эстрогенов в моче приводит к снижению устойчивости эпителия нижних МВП к инвазии микроорганизмов. Рост содержания плацентарных и плодовых гормонов в крови способствует изменениям тонуса мочеточников, почечных лоханок и вызывает нарушение уродинамики задолго до появления механических факторов [3, 5, 13].

ПН сопровождается выраженными сдвигами в иммунной системе организма, влияющими на течение и прогрессирование заболевания. При П.Н. происходит значительная инфильтрация паренхимы почек полиморфноядерными лейкоцитами, Т- и B-лимфоцитами, плазматическими клетками [30—33] на фоне угнетения функциональной активности нейтрофилов, естественных клеток-киллеров и нарушения иммунорегуляторных механизмов иммунного ответа [34—36].

Среди неспецифических защитных факторов наиболее важная роль в защите организма от возбудителей инфекции принадлежит фагоцитозу [23]. Фагоцитарные реакции направлены на удаление факторов, нарушающих внутреннюю среду организма, за счет повышения клеточно-опосредованного и гуморального иммунных ответов, что предотвращает повреждение клеток. Недостаточность фагоцитарной активности нейтрофилов является важнейшим фактором патогенеза воспалительного урологического заболевания [5, 17, 32].

При нарушении фагоцитоза наблюдается персистенция бактерий, вызывающих воспалительные изменения в почке [32, 33]. Дефекты фагоцитарной защиты при инфекционно-воспалительных болезнях почки рассматриваются как одно из условий их хронизации [32]. Выраженная активность процесса с высокой бактериурией сопровождается, как правило, снижением показателей фагоцитоза [33, 36]. Наиболее выражены нарушения фагоцитарного механизма при вторичном ПН [37, 38]. Длительная антибактериальная терапия приводит к угнетению фагоцитоза [39]. По мнению других исследователей [40], при ПН отмечается повышение активности фагоцитов.

Сведения о состоянии гуморального иммунитета при хроническом ПН весьма противоречивы. При первичном и вторичном ПН отмечена достаточная сохранность В-звена иммунитета [32]. По мнению других авторов [30], активная стадия ПН сопровождается уменьшением содержания В-лимфоцитов, особенно при первичном ПН.

Активная стадия микробно-воспалительного заболевания почек сопровождается повышением содержания IgA, расцениваемым как поражение тубулярного и клубочкового аппарата [36]. Установлено также повышение уровня IgM в активной стадии ПН [41].

Снижение в периферической крови уровня иммуноглобулинов основных классов — IgG и IgA расценивается как иммунодефицит, требующий коррекции [36]. При хроническом ПН изменяется содержание и других гуморальных показателей защиты: лизоцима, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов [32].

Для хронического ПН характерно относительное и абсолютное уменьшение содержания лейкоцитов в периферической крови, наиболее выраженное в активную стадию заболевания, причем больше у больных с первичным ПН [9, 11, 20]. Такое соотношение Т-клеток в разгар ПН, вероятно, обусловлено нарушением функции тимуса вследствие инфекционно-токсических воздействий.

У больных с частыми рецидивами хронического ПН, кроме низких показателей Т-клеток в общем пуле и их функциональной активности, отмечен дефицит отдельных субпопуляций лимфоцитов [33, 40]. При этом наблюдается снижение иммунорегуляторного индекса за счет повышения числа цитотоксических Т-клеток [36]. Усиление супрессорного действия в начальной стадии инфекционного процесса, по-видимому, является биологическим процессом [36]. Клинически неблагоприятным следует считать низкие значения цитотоксических Т-клеток [30, 35].

Изложенное позволяет сделать заключение о наличии дефицита количественных и функциональных показателей Т-звена иммунитета при хроническом П.Н. Причину супрессии клеточного иммунитета у больных одни видят в предшествующем ПН иммунодефиците, усугубляющемся при развитии болезни [34—36], другие — в дефектах фагоцитоза, когда замедленная элиминация бактерий приводит к антигенной гиперстимуляции супрессорной ветви клеточного иммунитета [33, 42].

Интерес у исследователей вызывает роль цитокинов в патологическом процессе, поскольку именно они стимулируют рост и пролиферацию клеток, регулируют гемопоэтические клетки, их дифференцировку, клонирование и селекцию, определяют адекватность иммунного ответа [43—45]. Цитокины считают также фабрикой иммунных медиаторов [43—45]. Оценка состояния иммунитета не может быть законченной без учета цитокиновой сети при всех заболеваниях, осложненных вторичной иммунной недостаточностью [36, 43, 45].

Цитокины секретируются клетками многих типов и представляют собой единую систему регуляции иммунных процессов, воспаления, а также роста, дифференцировки и функциональной активности клеток различной тканевой принадлежности [17, 43, 46]. В физиологических условиях их спектр в крови сравнительно узок, а регуляторное действие ограничено специфическими ингибиторами. При стрессе и патологических состояниях расширяется качественный состав цитокинов и увеличивается их количество [43, 47].

Семейство цитокинов подразделяется на интерлейкины (ИЛ), факторы некроза опухоли (ФНО), колониестимулирующие факторы (КСФ), интерфероны (ИФ), факторы роста (ФР), супрессорные факторы (СФ), хемокины [43].

Цитокины обладают невероятной мощью, действуя локально в малых количествах [31, 36, 43]. Биологическая активность цитокинов проявляется только в случае, если они связаны со своими рецепторами [31, 36, 43], располагающимися на поверхности мембран клеток-мишеней и специфичными к каждому из цитокинов или к группе цитокинов. Аффинность рецепторов цитокинов к их лигандам в основном высока (от 10^–9 до 10^–15). Они, как правило, не экспрессированы постоянно на поверхности клетки, а появляются после антигенного раздражения или под влиянием самого цитокина [41, 43, 44]. Рецепторы к цитокинам экспрессируются в относительно небольшом количестве — 10^–2—10^–5 на клетку [22]. Более того, лишь незначительный процент этих рецепторов нуждается в связывании для появления максимальной реакции.

Таким образом, очень низкие уровни цитокинов могут индуцировать выраженный биологический эффект. Наименьшее количество рецепторов используют КСФ, а наибольшее — ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-7 и ИЛ-8. Связывание цитокинов с клеточной поверхностью ведет к изменениям в синтезе клеточных РНК и поведения клеток.

Провоспалительные цитокины ИЛ-1 и ФНО-α опосредуют общие метаболические сдвиги, характерные для ответа макроорганизма на инфекцию (лихорадка, повышение проницаемости сосудов, усиление процессов коагуляции, нейтрофилия и др.) [31, 43]. Аналогично их действие на мононуклеарные фагоциты, когда цитокины выступают как аутокринные иммунорегуляторы. Те же цитокины в очаге воспаления активируют функцию полинуклеарных фагоцитов, осуществляя паракринную регуляцию этих клеток [31, 43, 44].

Множественные биологические свойства цитокинов раскрыты на примере ИЛ-1β, который принимает участие в метаболических, физиологических, гематологических, иммунологических процессах организма [43]. Установлено, что в этиологической структуре уроинфекций преобладают бактерии семейства Enterobacteriaceae, имеющие общую структурную единицу в виде липополисахаридов (ЛПС). Именно ЛПС энтеробактерий являются мощным активатором синтеза эндогенного пирогена или ИЛ-1β.

Все провоспалительные цитокины являются взаимными индукторами: ИЛ-1β усиливает собственную продукцию, а также продукцию ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α. Последний в свою очередь индуцирует синтез ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 [36, 43, 45]. Провоспалительные цитокины обычно выступают как синергисты не только в качестве факторов неспецифической защиты, но и в качестве основы механизмов хронических инфекций, индуцируя системные повреждающие реакции в организме [31, 45].

Значение цитокинов для жизнедеятельности организма трудно переоценить. Наиболее изучено их участие в регуляции иммуногенеза. Они необходимы для всех этапов иммунного ответа. В частности, цитокины определяют дифференцировку Т-хелперов в Т-хелперы первого, второго или нулевого типов (Th-1, Th-2 и Th-0 соответственно). Th-1 и Th-2 различаются между собой профилем синтезируемых ими цитокинов в ответ на различные индукторы [31, 43, 45]. Th-1 продуцирует ИЛ-2, ИЛ-3, ФНО-α и ФНО-β; Th-2 — ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10 и ГМ-КСФ, а Th-0 — цитокины, характерные для Th-1 и Th-2, но менее активно [35, 43, 45]. Известно, что Th-1 определяют развитие иммунитета по клеточному, а Th-2 — по гуморальному типу. Обычно вирусы и внутриклеточные паразиты индуцируют продукцию ИЛ-12, который способствует дифференцировке Т-хелперов в Th-1, а антигены внеклеточных бактерий, гельминтов и аллергены стимулируют цитокинопосредованную дифференцировку Т-хелперов в Th-2 [35, 36]. Суперантигены, в отличие от обычных антигенов, могут направлять дифференцировку Т-хелперов в обоих направлениях, ведущих к неадекватному ответу организма. Такая же неадекватность иммунного ответа наблюдается при переходе Th-1 в Th-2 в течение инфекции, что обусловливает формирование иммунопатологических реакций [43, 47]. Так, внутриклеточные паразиты могут индуцировать синтез цитокинов, осуществляющих негативную регуляцию клеточного иммунитета, обеспечивая себе возможность внутриклеточного выживания и размножения [36, 47].

Иммунорегуляторная активность отдельных монокинов отличается на разных этапах формирования иммунного ответа. Так, для ИЛ-1, ИЛ-3 характерна стимуляция пролиферации стволовых клеток, для ИЛ-1, ИЛ-6 — презентация антигена, для ФНО и ИЛ-1 — активация пролиферации Т-лимфоцитов; ИЛ-1, ИЛ-3 и ИЛ-6 усиливают пролиферацию В-лимфоцитов, ИЛ-6 и ИЛ-10 — продукцию антител. Стимуляцию дифференцировки цитотоксических клеток проводят ИЛ-6 и ИЛ-12 [40, 43, 44].

Для изучения микроорганизмов и секреции провоспалительных цитокинов односторонний ПН в эксперименте получали путем введения в мочевой пузырь крыс Е. соli. В инфицированной почке обнаруживали значительное увеличение бактерий, регистрировали локальную продукцию ИЛ-6 и ИЛ-8, идентифицированную иммунохимически, а также деструкцию почечной паренхимы, сопровождаемую выраженной инфильтрацией лейкоцитами. Данные результаты указывают на участие провоспалительных цитокинов в иммунопатогенезе ПН на самых ранних стадиях его развития [27, 48].

В последние годы появились работы, посвященные изучению участия цитокинов в развитии хронического П.Н. Выявлены изменения цитокинового статуса у детей с хроническим ПН на основании определения ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10 [32]. Кроме того, при изучении хронического ПН получены количественные характеристики некоторых факторов (ИЛ-6, ИЛ-8), связанных с воспалением у больных с хроническим ПН в стадии ремиссии и обострения [15, 32, 35].

Эти данные свидетельствуют о важности и перспективности дальнейшего изучения механизмов действия цитокинов при заболеваниях мочевыводящих путей, их роли в пато- и иммуногенезе.

Таким образом, развитие и течение ПН сопровождается значительными сдвигами в иммунной системе организма, что служит основанием для применения иммуноактивных препаратов в комплексном лечении больных с этим заболеванием [37].

У пациенток с хроническим ПН выявляются косвенные признаки иммунодефицита: длительное латентное течение воспалительного процесса, кратковременный эффект от антибактериальной терапии, множественные очаги хронической инфекционной патологии, подверженность острым респираторно-вирусным инфекциям. Причиной иммунных нарушений могут служить первичные изменения иммунного ответа, обусловленные генетическими факторами. Однако, по современным представлениям, именно бактериальные и вирусные инфекции становятся одной из частых причин развития вторичной иммунной недостаточности [30, 32, 36, 40].

Исследование параметров клеточного и гуморального иммунитета беременных с ПН показало, что иммунологическая реактивность организма этих пациенток зависит от стадии заболевания. По данным некоторых авторов, при остром процессе иммунологическая реактивность организма повышается, при латентном течении незначительно снижается, при хроническом наблюдается выраженное угнетение активности факторов иммунитета [30, 41, 45].

Наиболее часто ПН развивается у беременных (48%), реже у родильниц (35%) и рожениц (17%). Гестационный П.Н. встречается в среднем в 12,2—17%, достигая 33% в группе высокого риска. Наиболее часто (около 50% женщин) он развивается во ІІ триместре беременности, у 20% — в І триместре и у 30% — в ІІІ триместре. ПН развивается чаще в правой почке (до 80%), у 15% имеется двусторонний процесс. Клинические проявления ПН у беременных и у небеременных женщин не различаются [5, 9, 11, 13, 32].

Хронический ПН имеет тенденцию к рецидивирующему клиническому течению: периоды обострений заболевания чередуются с периодами ремиссий. В течение многих лет болезнь может протекать латентно, обостряясь во время острых интеркуррентных инфекций, в период беременности, либо долгое время не проявляя себя [15]. При клиническом обследовании у 1/3 больных с хроническим ПН не удается обнаружить признаков воспалительного процесса в МВП [2, 3, 49].

У беременных клинические признаки хронического ПН могут наслаиваться на симптомы, связанные с осложнениями беременности, спровоцированными заболеванием или развившимися независимо. Например, боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область и низ живота могут быть связаны с повышением тонуса матки при угрозе прерывания беременности; протеинурия, гипертензия, отечный синдром могут свидетельствовать о присоединении гестоза; лейкоцитурия может быть признаком инфицирования нижних отделов генитального тракта, а длительный субфебрилитет в ранние сроки беременности зачастую характерен для физиологического течения беременности. Данные признаки усложняют клиническую диагностику ПН у беременных, что побуждает к использованию высокоинформативных и чувствительных методов постановки диагноза [1, 4].

Для «чистых» форм ПН отеки нехарактерны; АД нормальное, за исключением тяжелых случаев, сопровождающихся вторичной гипертензией; диурез достаточный. При сочетании с преэклампсией отеки встречаются у 90% женщин, АД повышается до значительных цифр, имеется выраженная протеинурия, при офтальмоскопии обнаруживают глубокие изменения глазного дна: ангиоретинопатию, нейроретинопатию, кровоизлияния с отеком сетчатки [4, 50].

Обострение хронического ПН во время беременности обусловливает необходимость тщательного наблюдения врача, углубленного и детализированного сбора анамнеза и расширения диагностического поиска ввиду того, что нередко имеется стертая клиническая картина.

Для совершенствования диагностики заболеваний органов мочевой системы ведущими акушерами разработан и внедрен в родовспомогательных учреждениях страны алгоритм обследования больных женщин, в основе которого лежит оценка анамнестических данных, традиционных клинико-лабораторных показателей, микробиологических исследований, ультразвукового сканирования почек, результатов магнитно-резонансной томографии, урографии, эндоскопических и рентгенологических (в случае необходимости) данных, а также контроль состояния системы мать—плацента—плод [4, 7, 10].

Одно из первых мест занимает исследование мочи, позволяющее изучить концентрационную и выделительную способность почек по результатам пробы Зимницкого. При хроническом ПН имеются изогипостенурия, никтурия и полиурия. При сморщивании почек, рубцевании, затихании воспалительного процесса низкая относительная плотность мочи может явиться единственным признаком заболевания [4, 7, 13].

Для оценки состояния клубочковой фильтрациии и канальцевой реабсорбции при заболеваниях почек используют пробу Реберга с изучением почечного кровотока [1].

В дифференциальной диагностике заболеваний почек, особенно при вялотекущих патологических процессах, важными являются количественные методы подсчета форменных элементов мочи (содержание эритроцитов и лейкоцитов и их соотношение), для этого наиболее часто применяется метод Нечипоренко [4].

Выделение микроорганизмов из мочи зависит от остроты воспалительного процесса, длительности заболевания, наличия факторов, нарушающих пассаж мочи, предшествовавшего антибактериального лечения, перенесенных оперативных вмешательств и инструментальных исследований [1, 4, 7, 10].

Для диагностики почечной патологии важным является определение общего белка и белковых фракций, холестерина, электролитов в крови, кислотно-основного состояния, азотемии. При биохимическом исследовании крови выявляются гипопротеинемия и диспротеинемия за счет уменьшения содержания альбуминов и нарастания уровня глобулинов, отмечается кратковременное и умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина, свидетельствующее о нарушении функции почек [32].

При диагностике воспалительных заболеваний различных органов, в том числе МВП, в последние годы используется определение уровней цитокинов — белков, вырабатываемых преимущественно активированными клетками иммунной системы, лишенных специфичности в отношении антигенов и являющихся медиаторами межклеточных взаимодействий при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении [31, 43, 45].

Одним из методов диагностики воспалительного процесса в почках на начальных этапах обследования является термография, являющаяся неинвазивным методом и заключающаяся в регистрации повышения температуры тела в области пораженного органа. Данный метод может быть использован в качестве метода экспресс-диагностики, позволяющего уже на ранних стадиях заболевания дифференцировать патологию почек от болезней других органов, а также в качестве теста, определяющего дальнейшее целенаправленное обследование пациенток и обеспечивающего контроль за эффективностью лечения. Однако термография не выявляет причину и характер поражения почек [1, 4, 7, 10].

В комплекс стандартного обследования беременных и родильниц с заболеваниями МВП входит ультразвуковое сканирование (ультрасонография). Исследование позволяет определить толщину коркового слоя, размеры почки и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), выявить пороки развития и новообразования почек, установить наличие мочекаменной болезни, гидронефроза и другую патологию. Метод безопасен для матери и плода и может использоваться неоднократно на протяжении беременности [4, 51].

В современной медицине для диагностики многих заболеваний, в том числе урологических, достаточно широко используется метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Критериями для проведения МРТ почек во время беременности являются следующие [1, 4, 7]: наличие аномалий МВП; частые обострения инфекционно-воспалительных заболеваний почек во время беременности; подозрение на формирование тяжелых осложнений в виде карбункула, апостематозного пиелонефрита; необходимость оценки функционального состояния почек.

Лечение хронического ПН — серьезная задача ввиду сложности диагностики заболевания, потенциальной склонности воспалительного процесса в почках к рецидивированию, особенно у беременных, а также из-за отсутствия четких, объективных клинических и лабораторных критериев эффективности терапии.

Основой лечения хронического ПН в период обострения является этиологически направленная, с учетом спектра возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам, антибиотикотерапия и нормализация пассажа мочи. При проведении антибактериальной терапии целесообразно пользоваться рекомендациями FDA (Food and Drug Administration — Управление США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов), учитывающими безопасность лекарственных средств при использовании их в период беременности и возможность их неблагоприятного действия. При этом широко применяются препараты группы, А и В, препараты же группы С применяются только в том случае, если их потенциальная польза превышает возможный нежелательный эффект [1, 4]. Обязательно следует учесть, что применение всех аминогликозидов в период беременности и большинства макролидов противопоказано [4, 12]. Однако из группы макролидов возможно применение азитромицина и джозамицина [4, 23, 39]. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, связанного с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей. Восстановление оттока мочи чаще всего необходимо в случае вторичного ПН и достигается преимущественно оперативным путем — нефропиелолитотомией, ликвидацией стриктуры со стентированием мочеточника, катетеризацией, оперативным лечением опухоли, нефроптоза [15, 20, 52].

Ввиду большой длительности микробиологических исследований мочи выбор антибиотика на первых этапах лечения осуществляется эмпирически, на основании данных о преобладающих возбудителях, их чувствительности к антибактериальному препарату. При установлении бактериологического диагноза проводится коррекция выбранной терапии в соответствии с чувствительностью возбудителя к антимикробным препаратам. Для эмпирической антибактериальной терапии обычно выбирают препараты с активностью в отношении актуальных возбудителей ПН не менее 85% [4, 12, 16, 20, 21, 38]. Лечение П.Н. и его обострения обязательно проводится в стационарных условиях, длительностью от 2 до 3 нед. При этом терапия начинается с парентерального введения антибиотиков, инфузионной дезинтоксикационной терапии с последующим переходом на пероральный прием препаратов. Лечение беременных с ПН проводят до 24 нед в урологическом отделении.

Восстановлению пассажа мочи способствует «позиционная» терапия, направленная на уменьшение давления матки на мочевые пути, для чего рекомендуется лежание на боку, противоположном больной почке, принятие 4—5 раз в день коленно-локтевого положения продолжительностью по 10—15 мин [7].

Основные задачи терапии: восстановление пассажа мочи; антибактериальная терапия; инфузионная дезинтоксикационная терапия, ликвидация гемореологических и гемодинамических нарушений, иммуностимулирующее воздействие, хирургическое лечение — по показаниям, профилактика нарушений в фетоплацентарной системе [20, 53].

При невозможности восстановить пассаж мочи, выраженном болевом синдроме, лихорадке, частичном или полном блоке необходима катетеризация мочеточника [20].

Антибактериальная терапия — один из главных компонентов лечебных мероприятий при П.Н. Антибактериальная терапия проводится парентерально в течение 48—72 ч, в отсутствие эффекта необходимо исключить осложнения со стороны МВП, обструкцию мочеточника или резистентность микроорганизмов к антибиотикам [8, 39].

В І триместре назначают препараты пенициллинового ряда с учетом отсутствия их эмбриотоксического и тератогенного действия, например, ампициллин, оксациллин, метициллин. Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) высокоактивны по отношению к кишечной палочке, протею и энтерококкам, однако их недостатком является подверженность действию специфических ферментов — β-лактамаз, высокая частота устойчивости внебольничных штаммов кишечной палочки к ампициллину (более 30%). Вследствие этого препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксиллин/клавунат), активные в отношении как грамотрицательных бактерий, выделяющих β-лактамазы, так и стафилококков [4, 39, 54—56].

Во ІІ и ІІІ триместрах беременности ввиду завершенности органогенеза, полноценного формирования и функционирования плаценты спектр антибиотиков расширяется за счет цефалоспоринов, макролидов, карбапенемов [8, 39, 55]. Препаратами для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой, являются, карбенициллин и уреидопенициллины. В течение всей беременности категорически противопоказано применение препаратов тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также лечение бисептолом, сульфаниламидами пролонгированного действия, фуразолидоном, фторхинолонами из-за неблагоприятного их действия на плод. Таким образом, препаратами выбора являются цефалоспорины второго и третьего поколений. Цефалоспорины устойчивы к β-лактамазе стафилококка, вследствие чего они эффективны к большинству штаммов этих микроорганизмов [57]. По последним данным, цефалоспорины последних поколений значительно более активны по отношению к грамотрицательным микроорганизмам, но менее активны в отношении грамположительных, поэтому данные препараты не применяют при лечении заболеваний, вызванных энтерококками [57]. Так как цефалоспорины первого и второго поколений выводятся почками в неизмененном виде, то в паренхиме почек и моче создается их высокая концентрация. Для цефалоспоринов третьего поколения характерен более длительный период полувыведения и двойной путь выведения — с мочой и желчью [39].

Во ІІ триместре беременности оптимальным является использование цефалоспоринов второго поколения (цефаклор, цефуроксим и др.), в ІІІ триместре возможно применение цефалоспоринов третьего и четвертого поколений — цефотаксима, цефтазидима, цефтибутена, цефиксима, цефепима [7, 8, 12, 16, 56].

Для цефалоспоринов третьего поколения характерны определенные особенности — высокая природная активность в отношении практически всех представителей семейства Enterobacteriaceae, включая микроорганизмы, продуцирующие β-лактамазы широкого спектра; они также активны в отношении Ps. aeruginosa других неферментирующих микроорганизмов и существенно низкая в отношении стрептококков, прежде всего St. pneumoniae[39].

Цефиксим — полусинтетический цефалоспорин третьего поколения, оказывающий бактерицидное действие. При приеме внутрь его биодоступность составляет 40—50%, независимо от приема пищи, максимальная концентрация в крови достигается через 4 ч после приема препарата. Через сутки выводится с мочой в неизмененном виде до 50% и около 10% с желчью. Бактерицидное действие препарата обусловлено угнетением синтеза клеточных мембран возбудителей, он устойчив к действию β-лактамаз, продуцируемых большинством грамотрицательных и грамположительных бактерий. Препарат противопоказан при его повышенной индивидуальной чувствительности, при почечной недостаточности [7, 56]. Среди цефалоспоринов третьего поколения активным в отношении синегнойной палочки является цефтазидим и ингибиторозащищенный цефалоспорин — цефоперазон/сульбактам.

В настоящее время препаратами выбора для лечения острого ПН являются амоксициллин/клавуланат по 1,2 г внутривенно 2—3 раза в сутки или внутрь по 625 мг 3 раза в сутки; цефуроксима натриевая соль по 0,75—1,5 г внутривенно 3 раза в сутки; цефотаксим по 1—2 г внутривенно 2—3 раза в сутки; цефтриаксон по 1—2 г внутривенно 1 раз в сутки; цефиксим 400 мг внутрь 1 раз в сутки. Имеются альтернативные схемы лечения — азтреонам по 1 г внутривенно 3 раза в сутки; имипенем моногидрат 547 мг + циластатин натрия 556 мг внутримышечно 2 раза в сутки [4, 7].

Длительность терапии не менее 2—3 нед, при этом 5—7 дней парентерально, затем переход на прием внутрь.

Длительность антибактериальной терапии зависит от тяжести и формы заболевания, микробиологических особенностей, вирулентности возбудителя, наличия осложнений. Нередко возникает необходимость в смене антибактериального препарата с учетом выявленной микрофлоры мочи и ее чувствительности к антибиотикам. Подбор антибактериальных препаратов зависит от тяжести состояния женщины и функциональной способности почек, определяемой по клиренсу эндогенного креатинина, показателям азотвыделительной функции почек — креатинин, мочевина сыворотки крови, относительной плотности мочи.

При выявлении кокковой флоры целесообразно применение макролидов или линкозамидов. В то же время эритромицин, ранее применявшийся у беременных, в настоящее время не используется ввиду его отрицательного потенцирующего действия на сердце плода [4, 12, 39]. Макролиды так же, как аминогликозиды противопоказаны при почечной недостаточности, гепатите в анамнезе. Линкомицин применяют по 0,5 г внутрь 3—4 раза в сутки до еды или по 0,6 г внутр?