В современном мире происходит множество изменений, связанных с естественным развитием нашего общества. Одно из этих изменений — увеличение возраста впервые родившей матери. Как и в других странах, возраст впервые родившей матери в России непрерывно увеличивается. Это социальное явление, которое началось в конце XX века и, скорее всего, продолжится в ближайшие годы [1]. Причины его, вероятно, многофакторны: длительное образование, высокие карьерные цели, эволюция социальной роли женщины, более позднее вступление в брак и повышение частоты разводов, технологические достижения в области репродуктивной науки, повышение доступности эффективной контрацепции и другие социальные и технические факторы [2, 3].

Репродуктивный потенциал снижается с возрастом женщины, и современные технологии при использовании аутологичных овоцитов остаются ограниченными из-за «биологических часов» яичников, поэтому современные женщины все чаще прибегают к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) с донацией овоцитов (ДО) — ЭКО-ДО.

По данным последнего XIX отчета Российской ассоциации репродукции человека за 2013 г., в Российской Федерации продолжает увеличиваться количество выполненных циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) — в 2013 г. 69 025 циклов, что позволяет России занимать лидирующие позиции по количеству циклов в отчете Европейского консорциума по ВРТ-мониторингу. При этом ЭКО-ДО составило 5,8% от всех циклов ВРТ [4].

О первой успешной беременности, достигнутой после ДО, сообщили в 1984 г. [5]. Первоначальным показанием было преждевременное снижение овуляторной функции [6, 7]. На современном этапе показаниями к донации яйцеклеток являются поздний репродуктивный возраст, снижение овариального запаса аутоиммунного или ятрогенного генеза (после оперативного лечения, воздействия лучевой и/или химиотерапии) [8], многократные неудачные попытки ЭКО [9], генетические заболевания (синдром Тернера) и наследуемые по материнской линии генетические аномалии [10, 11].

Первоначально ДО продвигалась как терапия для молодых женщин с преждевременным снижением овуляторной функции, а не как средство преодоления возрастного снижения фертильности. Однако возрастное бесплодие — теперь одна из наиболее распространенных причин использования ДО, особенно у женщин старше 40 лет [12, 13]. Y. Hibino и Y. Shimazono [14] провели опрос 679 женщин, которые воспользовались программой ЭКО-ДО. Самой частой причиной использования донорской яйцеклетки стал «преклонный возраст/менопауза».

В настоящее время ДО стала распространенной процедурой, с помощью которой рождаются тысячи детей в год по всему миру. Как и при любых других репродуктивных технологиях, первостепенной задачей остается оценка возможных акушерских и перинатальных рисков [15].

Беременности после ДО представляют собой уникальную группу, потому что они достигаются с иммунологической точки зрения образованием аллогенного эмбриона.

Результаты зарубежных научных исследований показали, что течение беременности после ЭКО-ДО сопровождается увеличением частоты развития гестационного сахарного диабета [16], гипертензивных расстройств [2, 15, 17—20], плацентарных аномалий [21], преждевременных родов [22], а также повышением частоты кесарева сечения [23].

Несмотря на увеличение числа беременностей после ДО, мы не нашли в отечественной литературе данных о течении беременности и перинатальных исходах у таких пациенток.

Цель настоящего исследования — оценка частоты и структуры акушерских осложнений и перинатальных исходов при беременности, наступившей после ЭКО-ДО.

В соответствии с поставленной целью в течение 2012—2015 гг. в клинике акушерства и гинекологии университетской клинической больницы № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова был проведен анализ течения беременностей, родов и перинатальных исходов у 201 женщины, у которой беременность наступила после ЭКО-ДО (основная группа), и у 207 женщин, у которых беременность наступила после ЭКО с собственными овоцитами (группа сравнения). В исследование были включены только женщины, беременность у которых закончилась родами.

У всех пациенток проводили сбор общего и акушерского анамнеза по общепринятым критериям. Выявляли наличие перенесенных заболеваний, исследовали репродуктивную функцию, исходы предыдущих беременностей. Оценивали течение настоящей беременности.

Диагнозы гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия, угрожающий выкидыш и другие устанавливались согласно МКБ 10-го пересмотра.

Согласно определению ВОЗ, диагноз преждевременные роды устанавливался в случаях, когда роды наступали в сроки беременности от 22 до 36 нед и 6 дней (154—259 дней), при этом масса тела плода составляла от 500 до 2500 г.

Особенности состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) и становление гемодинамики в системе мать—плацента—плод (МПП) исследовали с помощью аппарата Voluson E8 Expert (GE) мультичастотным датчиком по общепринятой методике. Выполняли фетометрию, плацентографию, оценку количества околоплодных вод. При ультразвуковой допплерографии изучали показатели кровотока в средней мозговой артерии, аорте плода, обеих маточных артериях, в спиральных артериях, обеих артериях пуповины и в их терминальных ветвях (оценку скоростей кровотока проводили путем вычисления индексов сосудистого сопротивления; полученные показатели сравнивали с нормативными значениями).

У обследованных пациенток изучали исходы настоящей беременности (сроки, способы родоразрешения, показания к досрочному родоразрешению, структура показаний к оперативным родам, вид обезболивания).

Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, оценивали потребность в искусственной вентиляции легких и ее продолжительность, неврологический статус, длительность госпитализации.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows 10.0 («StatSoftInc.», США). Все полученные количественные клинико-анамнестические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для сравнения числовых данных использовали метод t-критерий Стьюдента. Попарное сравнение осуществляли с помощью критерия Манна—Уитни.

Возраст женщин—реципиентов овоцитов колебался от 24 лет до 51 года (с преобладанием возрастной категории от 35 до 40 лет — 41,3%), а женщин после ЭКО с собственными (СЯ) — от 23 до 48 лет (с преобладанием возрастной категории до 35 лет — 64,7%). Первородящих женщин в основной группе было 154 (76,6%), а в группе сравнения 173 (83,6%) (табл. 1). При этом среди первородящих основной группы 65 (32,3%) составили первобеременные и 89 (44,3%) — повторнобеременные, а в группе сравнения 91 (44%) первобеременная и 82 (39,7%) повторнобеременные (в анамнезе у повторнобеременных первородящих имелись медицинские и самопроизвольные аборты, внематочная беременность, антенатальная и интранатальная гибель плода).

При оценке экстрагенитальных заболеваний в основной группе у 26 (12,9%), а в группе сравнения у 24 (11,6%) женщин были зарегистрированы хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (варикозная болезнь, пролапс митрального клапана, вегетососудистая дистония), у 37 (18,4%) пациенток основной группы и у 34 (16,4%) группы сравнения — эндокринной системы (гипо- или гиперфункция щитовидной железы, нарушение жирового обмена), у 15 (7,5%) и 12 (5,8%) соответственно — мочевыделительной системы (хронический цистит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь), у 4 (2%) и 5 (2,4%) соответственно — гепатобилиарной системы (хронический холецистит, болезнь Жильбера); у 5 (2,5%) пациенток основной группы и у 6 (2,9%) группы сравнения были выявлены заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, хронический бронхит).

При оценке гинекологического анамнеза обращало внимание у 34 (16,9%) пациенток основной группы и у 16 (7,7%) группы сравнения наличие миомы матки, у 31 (15,4%) и 24 (11,6%) соответственно — рубца на матке (после миомэктомии или кесарева сечения), у 3 (1,5%) пациенток основной группы — двурогой матки и у 1 (0,5%) женщины—реципиента овоцитов в анамнезе была ампутация шейки матки.

Течение данной беременности больше чем у 50% женщин основной группы сопровождалось явлениями угрожающего выкидыша (59,2% в I триместре и 46,2% во II триместре) и у 29 (14,4%) из них осложнилось развитием истмико-цервикальной недостаточности, которая у 13 (6,5%) пациенток была корригирована наложением швов на шейку матки, а у 16 (8%) женщин с помощью акушерского пессария (табл. 2). У 41 (20,4%) беременной течение I триместра осложнилось начавшимся выкидышем. В группе сравнения истмико-цервикальная недостаточность была диагностирована у 20 (9,7%) беременных, 15 (7,2%) пациенткам были наложены швы на матку, у 5 (2,4%) пациенток установлен акушерский пессарий. Начавшийся выкидыш в I триместре был отмечен у 28 (13,5%) беременных группы сравнения.

Обращала внимание высокая частота развития преэклампсии (18,4%) и гестационной артериальной гипертензии (11,9%) у беременных основной группы. Синдром задержки роста плода (СЗРП) был зарегистрирован у 24 (11,9%) беременных после ЭКО и ДО.

Настоящая беременность закончилась своевременными родами у 149 (74,1%) женщин основной группы и у 175 (84,5%) женщин группы сравнения. Преждевременные роды наблюдали чаще в основной группе (26,4% против 15,5%). В основной группе путем кесарева сечения были родоразрешены 95% беременных. Самопроизвольные роды произошли только у 10 (5%) женщин с одноплодной беременностью, у 3 из которых роды осложнились дефектом плацентарной ткани (табл. 3). У 2 (1%) родильниц послеродовой период осложнился гематометрой. В последовом и раннем послеродовом периодах у 14 (6,7%) женщин развилось гипотоническое кровотечение, в связи с чем в 4 (2%) наблюдениях были наложены компрессионные швы на матку, в 3 (1,5%) выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий и в 1 (0,5%) потребовалась экстирпация матки.

В группе сравнения 84,5% беременных были родоразрешены путем кесарева сечения. Гипотоническое кровотечение было диагностировано у 3 (1,4%) женщин, и только у 1 (0,4%) потребовалось наложение компрессионных швов на матку.

У 201 беременной основной группы родились 246 живых детей (табл. 4). У одной (0,5%) пациентки была зафиксирована антенатальная гибель плода, один ребенок умер в раннем неонатальном периоде от острой сердечно-легочной недостаточности (очень ранние преждевременные роды в 24 нед гестации). В группе сравнения у 207 женщин родились 255 живых детей. У 1 (0,4%) беременной произошла антенатальная гибель одного плода из двойни в сроке гестации 22 нед. Большинство новорожденных в обеих группах имели оценки по шкале Апгар более 7 баллов и на 1-й и 5-й минутах. Наиболее частыми нозологическими формами заболеваний среди новорожденных в основной группе и группе сравнения соответственно были следующие: гипоксически-ишемическое повреждение центральной нервной системы — у 44 (21,9%) и 35 (16,9%) новорожденных, гипербилирубинемия — у 31 (15,4%) и 22 (10,6%), задержка внутриутробного роста — у 30 (14,9%) и 41 (19,8%), синдром дыхательных расстройств — у 17 (8,5%) и 16 (7,7%), внутриутробная инфекция — у 15 (7,5%) и 21 (10,1%); несколько реже — геморрагический синдром — у 4 (2%) и 4 (1,9%), анемия — у 4 (2%) и 3 (1,4%), тромбоцитопения — у 2 (1%) и 1 (0,5%). Врожденные пороки развития были диагностированы у 2% новорожденных в обеих группах, у 2 (1%) детей группы сравнения был диагностирован синдром Дауна.

Результаты нашего исследования показали, что течение беременности, родов и послеродового периода у женщин после ЭКО-ДО сопряжено с высоким риском развития таких осложнений, как гестационная артериальная гипертензия (11,9%), преэклампсия (18,4%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (5%), гипотоническое кровотечение (6,7%), преждевременные роды (26,4%). Течение данной беременности больше, чем у 50% женщин основной группы сопровождалось явлениями угрозы прерывания.

Более высокая частота развития таких осложнений беременности после ДО, как гестационная артериальная гипертензия и преэклампсия, согласуется с данными Y. Levron и соавт. [19], L. Guilbaud и соавт. [23], U. Wennerholm и соавт. [24].

E. Elenis и соавт. [25] провели ретроспективное когортное исследование, включавшее 76 беременных после ЭКО-ДО, 150 нерожавших ранее беременных без бесплодия в анамнезе и 63 беременные пациентки после ЭКО с собственными яйцеклетками. Анализ данных свидетельствует, что беременность с использованием ДО сопровождалась развитием гипертензивных нарушений, маловодия, необходимостью использования более высокой частоты стимуляции родов, родоразрешения путем кесарева сечения, отслойкой плаценты, развитием послеродового кровотечения [25]. В нашем исследовании мы не зафиксировали высокой частоты развития маловодия. Частоту стимуляции родовой деятельности невозможно было оценить, так как 95% беременных были родоразрешены путем кесарева сечения. Преимущественно оперативное родоразрешение путем кесарева сечения объясняется высокой частотой совокупности относительных показаний (возраст женщины, отягощенный соматический и/или гинекологический анамнез, наступление беременности после ЭКО, осложненное течение данной беременности, неготовность мягких родовых путей к родам и т. д.).

Аналогичными оказались результаты исследования Y. Levron и соавт. [19], в котором проводился анализ частоты развития преэклампсии и гестационной артериальной гипертензии у пациенток после ЭКО-ДО в сравнении с пациентками после ЭКО-СЯ. По данным авторов, частота развития гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии была значительно выше у беременных после ЭКО-ДО по сравнению с таковой у беременных после ЭКО-СЯ (25% против 10%). Мы получили сопоставимые результаты (30,3% против 11,6%). Вероятно, это может быть связано с тем, что в основной группе преобладали пациентки более старшего возраста, чаще регистрировались экстрагенитальные заболевания, являющиеся фоном для развития гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии. Точно так же частота задержки роста плода в исследовании Y. Levron и соавт. [19] была выше у беременных, участвовавших в программе ЭКО-ДО (9,3% против 4,0%). Однако в нашем исследовании были получены противоположные результаты — частота задержки роста плода была выше в группе беременных после ЭКО-СЯ (19,4% против 11,9%).

S. Malchau и соавт. [18] также указывают на повышенный риск развития преждевременных родов, гестационного сахарного диабета, низкую массу тела плода при рождении у пациенток, беременность у которых наступила с помощью ДО. В нашем исследовании частота преждевременных родов была достоверно выше у женщин после ЭКО-ДО, однако не было статистически значимых различий в массе тела новорожденных основной группы и группы сравнения. Мы также не обнаружили более высокой частоты развития гестационного сахарного диабета у беременных основной группы.

Многоплодная беременность и ЭКО являются сопутствующими факторами риска развития гестационной артериальной гипертензии, преэклампсии, преждевременных родов, а также других неблагоприятных исходов беременности. Однако при оценке частоты развития гипертензивных расстройств у 155 (28,4%) беременных после ЭКО-ДО с одноплодной беременностью мы получили аналогичные результаты; так же, как и частота преждевременных родов при одноплодной беременности в основной группе, была достоверно выше, чем в группе сравнения (20% против 3,8%).

При оценке ростовесовых показателей и состояния новорожденных мы не обнаружили статистически значимых различий между группами. Обращает внимание высокая частота рождения детей с трисомией по 21-й хромосоме в группе сравнения, при этом в основной группе не было синдрома Дауна ни у одного ребенка. По нашему мнению, это обусловлено более молодым возрастом пациенток—доноров яйцеклеток (по приказу Минздрава Р.Ф. № 107н от 30.08.13 максимальный возраст — 35 лет) по сравнению с беременными после ЭКО-СЯ (средний возраст 37,1±2,12 года), а также, возможно, тем, что в основной группе чаще применялась предымплантационная генетическая диагностика.

Данные нашего исследования демонстрируют повышенный риск развития осложнений беременности, связанный с ДО как для матери, так и для плода.

В целом результаты нашего исследования показали увеличение числа осложнений при беременности, наступившей после ЭКО-ДО. Возможно, данные особенности обусловлены переносом полностью аллогенного эмбриона. Кроме того, в нашей работе отсутствует анализ данных о донорах используемых яйцеклеток. Поэтому необходимо проведение дальнейших клинических, а также иммунологических и патоморфологических исследований с целью снижения частоты развития осложнений беременности и улучшения перинатальных исходов.

Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин после ЭКО с использованием донорских яйцеклеток сопряжено с высоким риском развития таких осложнений, как гестационная артериальная гипертензия (11,9%), преэклампсия (18,4%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (5%), гипотоническое кровотечение (6,7%), преждевременные роды (26,4%).