Болезнь Крона (БК) — хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясного генеза, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений [1].

Этиология БК не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, особенности кишечной микрофлоры и различные факторы окружающей среды. Описано около 100 однонуклеотидных полиморфизмов, ассоциированных с Б.К. Данный генетический фон предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа, аутофагии. Ключевым дефектом иммунитета, предрасполагающим к развитию воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), является нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей [2]. Также при воспалительных заболеваниях кишечника отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений ВЗК развиваются под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекцию C. difficile. Результатом взаимного влияния данных факторов риска является активация Th1- и Th17-клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкинов (ИЛ)-13 и -23, молекул клеточной адгезии. Каскад гуморальных и клеточных реакций при БК приводит к трансмуральному воспалению кишечной стенки с образованием характерных для БК саркоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток. При Б.К. могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта — от полости рта до ануса. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев БК поражает илеоцекальный отдел [3].

К наиболее частым клиническим симптомам БК относятся хроническая диарея (более 6 нед), в большинстве случаев без примеси крови, боль в животе, лихорадка и анемия неясного генеза, симптомы кишечной непроходимости, а также перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки).

У значительной доли больных могут обнаруживаться внекишечные проявления заболевания [4] (см. таблицу).

Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни.

Клиническая картина на ранних этапах развития заболевания может быть не выражена, что замедляет диагностику. В этой связи при постановке диагноза у значительной части больных обнаруживаются симптомы, связанные с осложнениями БК. К осложнениям БК относят: наружные свищи (кишечно-кожные), внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректовагинальные), инфильтрат брюшной полости, межкишечные или интраабдоминальные абсцессы, структуры желудочно-кишечного тракта (с нарушением кишечной проходимости и без таковой), анальные трещины, парапроктит (при аноректальном поражении), редко — кишечное кровотечение.

В литературе существует большое число публикаций о влиянии БК на течение беременности, о последствиях заболевания у плода, а также и о способах деторождения у беременных с указанным заболеванием.

У женщин с активной формой заболевания или с вовлечением в патологический процесс подвздошной кишки, или после хирургической резекции кишечника, новорожденные имеют более низкую массу тела при рождении [5, 6]. У беременных с БК установлена в два раза более высокая частота преждевременных родов по сравнению со здоровыми беременными [7]. При активной форме заболевания установлена более высокая частота мертворождения, по данным некоторых исследователей [8], эта частота достигает 35%. Нет доказательств повышенного риска врожденных аномалий у новорожденных, рожденных матерями с БК.

Очень важным вопросом является влияние беременности на течение болезни Крона. У 70% женщин, у которых беременность наступила во время активной фазы заболевания, наблюдается обострение заболевания. Риск обострения заболевания у женщин, у которых беременность наступила вне активности БК, сопоставим с риском у небеременных женщин. Во время беременности у женщин с БК, начавшейся еще до зачатия, медикаментозную терапию следует продолжать в течение всей беременности, соблюдать соответствующий режим жизни без курения и с ограниченным потреблением кофе [9, 10].

Наблюдение, лечение и выбор метода родоразрешения у беременных с БК определяются совместно гастроэнтерологом, акушером-гинекологом и абдоминальным хирургом [11].

Существуют исследования [12], которые предполагают, что при ректально-анальной локализации патологического процесса рождение путем кесарева сечения и роды через естественные родовые пути дают одинаково хорошие результаты. В других публикациях, при активной перианальной локализации болезни рекомендуется абдоминальное родоразрешение.

В послеродовой период лактация не противопоказана, так как используемые лекарственные средства определяются в материнском молоке в низких концентрациях [13].

Приводим собственное наблюдение

Пациентка Г., 1995 года рождения. В 2008 г. впервые появились жалобы на острые боли в животе и жидкий стул с примесью слизи до 25 раз в сутки, потерю массы тела на 6 кг. Была госпитализирована в Тушинскую детскую городскую больницу. Проводилась симптоматическая терапия, выписана в тяжелом состоянии по требованию родителей с диагнозом: болезнь Крона, тяжелая форма, обострение. Функциональные нарушения толстого кишечника. Дисбактериоз III степени. В течение 4 лет симптоматической терапии ребенок не получал. В возрасте 16 лет (март 2011 г.) в связи с резким ухудшением состояния госпитализирована в Научный центр здоровья детей РАМН с диагнозом: болезнь Крона, свищевая форма, панколит, свищи аноректальной области, ректовагинальный свищ, высокая активность. Учитывая высокий риск развития септического процесса переведена в хирургическое отделение Научного центра здоровья детей РАМН, где выполнены формирование терминальной илеостомы и аппендэктомия. В послеоперационном периоде отмечался выраженный гидроперикард на фоне гипопротеинемии, проводилась гемотрансфузия одногруппной эритроцитарной массы, инфузии альбумина. Учитывая высокую воспалительную активность, свищевую форму болезни Крона, была начата терапия моноклональными антителами к ФНО-α — инфликсимабом в дозе 150 мг/сут, всего 4 инфузии. Повторная госпитализация в Научный центр здоровья детей РАМН в 2012 г. в хирургическое отделение с диагнозом: болезнь Крона, высокая степень активности, панколит, свищевая форма: свищи аноректальной области, ректовагинальный свищ, непрерывно-рецидивирующее течение. Абсцесс малого таза. Носитель терминальной илеостомы. Дискинезия желчевыводящих путей. Гепатоспленомегалия. Произведена колоноскопия: распространенный эрозивно-язвенный колит. Болезнь Крона в стадии деструкции. Доза инфликсимаба увеличена до 350 мг/сут, проведено 4 курса терапии. Однако положительной динамики не отмечено, в связи с чем проведена лапароскопическая тотальная колэктомия. В послеоперационном периоде отмечалась гиперемия кожи в области швов на послеоперационной ране, боли в месте оперативного вмешательства. При УЗИ над мочевым пузырем выявлен абсцесс диаметром до 30 мм. Произведено чревосечение по Пфанненштилю, вскрытие и дренирование абсцесса, при дренировании выделилось обильное количество гнойного отделяемого. В послеоперационном периоде появились одышка, тахикардия, затрудненное дыхание с обеих сторон, при проведении рентгенографии нельзя было исключить респираторный дистресс-синдром и отек легких, переведена на ИВЛ. В послеоперационном периоде проводилась антианемическая, симптоматическая терапия, переведена на адалимумаб, азатиоприн, месалазин. Последняя госпитализация в Научный центр здоровья детей РАМН в марте 2013 г. в отделение хирургии с диагнозом: болезнь Крона тонкой кишки, свищевая форма: закрытый ректовагинальный свищ, непрерывно-рецидивирующее течение, стадия клинико-медикаментозной ремиссии. Состояние после формирования терминальной илеостомы. Хронический гастродуоденит, ремиссия. Бактериальный вагиноз. При колоноскопии: наружный анальный сфинктер сужен до 1,7 см, визуализируется белесоватый рубец на шести часах с повышенной контактной кровоточивостью при соприкосновении с эндоскопом, слизистая оболочка и кожные покровы в области наружного сфинктера мацерированы, с гипертрофичными складками. Заключение: эрозивный проктит, сужение анального сфинктера.

Из гинекологического анамнеза следует, что у пациентки была задержка полового развития (менархе с 18 лет).

Акушерский анамнез: 1-я беременность — данная, наступила спонтанно, на фоне приема адалимумаба 400 мг 1 раз в 2 нед (до 6 нед гестации). В I триместре — в 11—12 нед наблюдалась угроза прерывания беременности, стационарное лечение, проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности. УЗИ+ИФА-скрининг: риск развития осложнений низкий. II триместр — в 19—20 нед — угроза прерывания беременности, стационарное лечение по месту жительства, проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности. При обследовании отмечено снижение гемоглобина до 104 г/л, назначены препараты железа. Консультирована гастроэнтерологом ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»: противопоказаний для пролонгирования беременности нет, родоразрешение методом кесарева сечения. С 20—21-й недели наблюдается в поликлиническом отделении ГБУЗ МО МОНИИАГ. В III триместре (в 35 нед беременности) наблюдалась угроза преждевременных родов, проведено стационарное лечение: магнезиальная и токолитическая терапия. АД не повышалось, отеков, протеинурии не отмечено.

21.03.18 в плановом порядке госпитализирована в акушерское обсервационное отделение МОНИИАГ с диагнозом: Беременность 38—39 нед. Головное предлежание. Болезнь Крона, свищевая форма, в стадии медикаментозной ремиссии. Тотальная колэктомия и формирование терминальной илеостомы в 2012 г. Хронический слипчивый пельвиоперитонит и перитонит. Бактериальный вагиноз. Анемия легкой степени.

Результаты обследования. Клинический анализ крови: гемоглобин 93 г/л, эритроциты 3,66·10¹²/л, лейкоциты 8,3·10⁹/л, тромбоциты 196·10⁹/л, СОЭ 49 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок 67,7 г/л.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. На передней брюшной стенке справа визуализируется илеостома без признаков воспаления. В надлобковой области визуализируется рубец 8×5 см, заживший вторичным натяжением, спаянный с подлежащими тканями. Матка возбудима, безболезненна при пальпации во всех отделах. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 145 уд/мин. Выделения светлые, слизистые. Размеры таза: 28—30—31—21. Окружность живота 87 см, высота дна матки 34 см. Предполагаемая масса плода 3200—3400 г.

Влагалищное исследование: наружные половые органы сформированы правильно, без видимых патологических изменений. Влагалище емкое, рубцовых изменений и патологических образований не стенках влагалища не пальпируется. Шейка матки по проводной оси малого таза, размягчена, длиной 1,0—1,5 см, цервикальный канал свободно проходим для двух пальцев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Экзостозов и костных деформаций в малом тазу нет. Выделения светлые, слизистые.

Ректальное исследование: прямая кишка заканчивается слепо, длина канала 3 см. При пальцевом исследовании в области mm. levator ani с обеих сторон рубцовых изменений не выявлено.

В стационаре проведен консилиум, в результате которого решено, что, учитывая клинико-медикаментозную ремиссию болезни Крона, наличие хронического слипчивого пельвиоперитонита и перитонита, отсутствие рубцовых деформаций промежности, достаточную биологическую готовность организма к родам, высокий риск ранения смежных органов и гнойно-септических осложнений при абдоминальном родоразрешении, оптимальным методом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути.

23.03.18 переведена на программированные роды, метод родовозбуждения — амниотомия. Через 3 ч 20 мин после проведения амниотомии спонтанно развилась регулярная родовая деятельность. Роды велись через естественные родовые пути под длительной перидуральной анестезией, тщательным кардиомониторным контролем за состоянием плода. Через 6 ч 25 мин от начала регулярной родовой деятельности после произведенной правосторонней медиолатеральной эпизиотомии в переднем виде затылочного предлежания родилась живая доношенная девочка массой 3600 г, рост 50 см, оценка состояния по шкале Апгар составила 8 и 9 баллов. Третий период родов протекал без осложнений. Кровопотеря составила 200 мл. В послеродовом периоде проводилась утеротоническая, антибактериальная, антианемическая и симптоматическая терапия. Выписана с ребенком в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки.

Предполагается катамнестическое наблюдение за состоянием женщины и ребенка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ev_rjazantseva@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9813-057Х