Изучению неразвивающейся беременности в последнее время уделяется все больше внимания. Это обусловлено тем, что данная патология встречается все чаще и ведет к ранним репродуктивным потерям. Этиологические факторы и патофизиологические механизмы неразвивающейся беременности активно изучаются, но несмотря на это, частота ее остается высокой — от 45 до 88,6% среди самопроизвольных выкидышей в ранние сроки гестации [1—3]. Улучшению диагностики неразвивающейся беременности способствуют широкое применение ультразвукового исследования в ранние сроки, а также повышение качества медицинского оборудования, а еще в недалеком прошлом женщина поступала на стационарное лечение уже с клиническими симптомами прервавшейся беременности. Диагноз неразвивающейся беременности в Англии и США составляет 2,8 и 15% соответственно [4].

Результаты гистологического исследования при неразвивающейся беременности доказали наличие хронического эндометрита в 94% наблюдений. Хронический эндометрит — это клинико-морфологический синдром, при котором возникают вторичные морфофункциональные изменения эндометрия, приводящие к циклической трансформации рецептивности слизистой оболочки тела матки. Эти изменения препятствуют нормальной имплантации и плацентации, формируя патологический ответ на развитие беременности и обусловливают ранние репродуктивные потери [5—9].

В некоторых источниках литературы [10—12] имеются сведения об участии липополисахаридов (ЛПС), в частности кишечного происхождения, в механизмах формирования хронических воспалительных реакций. Необходимо помнить, что индуцировать как локальную (местный феномен Шварцмана), так и системную (генерализованный феномен Шварцмана) воспалительную реакцию может липополисахарид Escherichia coli, который по своей сути является потенциирующим фактором SIR-синдрома (Systemic Inflammatory Response Syndrome — синдром системного воспалительного ответа). «Эндотоксиновая теория» квалифицирует «эндотоксиновую агрессию» как предболезнь или универсальный фактор патогенеза заболеваний человека и животных [11—16].

В 1952 г. была расшифрована биохимическая формула эндотоксина, который в своем составе имеет полисахарид, ядро и липид A и между терминами эндотоксин и липополисахарид был поставлен знак равенства.

В 1993 г. был постулирован новый биологический феномен — «системная эндотоксинемия» как физиологическое явление, что означает не только понимание самого факта постоянного присутствия липополисахарида в общей гемоциркуляции у практически здоровых людей, но и его участия в физиологических процессах регуляции активности различных систем организма — иммунной, свертывающей, ЦНС, эндокринной и др. [12, 15, 17].

Термин «антиэндотоксиновый иммунитет» введен в научный обиход более 20 лет назад. Он характеризует очень важную составляющую часть иммунной системы. Для оценки состояния антиэндотоксинового иммунитета используется методологический подход, основанный на выявлении лишь тех антител, которые, с одной стороны, способны реагировать с антигенами липополисахаридов любого происхождения, с другой — взаимодействовать именно с той структурной компонентой эндотоксина, которая ответственна за общие биологические свойства липополисахарида, купируя или снижая их активность [10, 12].

Целью настоящего исследования явилось изучение состояния эндотоксинемии и антиэндотоксинового иммунитета у пациенток с неразвивающейся беременностью в сроке гестации до 12 нед.

В исследовании участвовали 128 беременных, имевших срок беременности от 5 до 12 нед в возрасте 25,3± 3,1 года.

Проспективная часть исследования включала обследование 98 пациенток, поступивших в гинекологическое отделение стационара с диагнозом неразвивающаяся беременность в сроках гестации от 5 до 12 нед (основная группа). Контрольную группу составили 30 пациенток с физиологически протекающей беременностью в сроке гестации до 12 нед. При обследовании пациенток изучались анамнестические, лабораторные (клинические, биохимические, бактериоскопические) данные, а также проводились специальные исследования: бактериологическое и бактериоскопическое изучение содержимого влагалища, отделяемого из цервикального канала и полости матки, молекулярно-биологический анализ ДНК генитальных инфекций методом полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика), изучение эндотоксинемии и состояния антиэндотоксинового иммунитета методами микро-ЛАЛ-тест и СОИС-ИФА соответственно.

Для определения концентрации эндотоксина в крови использовался микро-ЛАЛ-тест (Limulus Amebocyte Lysate-тест) — метод, основанный на способности гемолимфы рачка Limulus polyphemus коагулироваться при контакте с ЛПС любого происхождения [12, 15]. Единицей измерения является EU/ml, что соответствует 0,2 нг стандарта EC-2/мл.

Для оценки состояния антиэндотоксинового иммунитета использовался метод СОИС-ИФА (скрининг-оценка иммунного статуса человека с помощью иммуноферментного анализа). Скрининговая диагностическая технология основана на определении антиэндотоксиновых антител к наиболее общим антигенным детерминантам ЛПС, а именно: к Re-гликолипиду, содержащему в своей структуре липид-А и три молекулы кетодезоксиоктаната, входящему в состав ЛПС всех грамотрицательных бактерий, и ЛПС E. coli 014, который содержит антиген Кузина (общий антиген энтеробактерий). Результат измеряется в условных единицах оптической плотности [17].

При неразвивающейся беременности все специальные исследования проводились до проведения медикаментозного аборта и опорожнения содержимого полости матки.

Проведенный нами анализ показателей гинекологического стационара ГКБ № 68 им. В.П. Демихова Москвы свидетельствует об увеличении числа пациенток с неразвивающейся беременностью в сравнении с общим числом гинекологических больных. На 2014—2018 гг. их число возросло с 4,2 до 4,7%.

При изучении менструального цикла у женщин основной и контрольной групп аномалий не выявлено.

Среди гинекологических заболеваний было выявлено преобладание у пациенток основной группы эндометриоза, полипов слизистой оболочки цервикального канала, полипов эндометрия, составивших соответственно 30,6, 23,5 и 21,4%, что выше по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (23,3, 3,3 и 0,0% соответственно).

По результатам морфологического исследования в группе пациенток с неразвивающейся беременностью выявлено, что у 88,8% наблюдаемых отмечались гистологические признаки, характерные для длительно текущего хронического эндометрита в стадии обострения: очаговый фиброз стромы и склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, лейкоцитарная инфильтрация. У 11,2% пациенток выявлены признаки острого эндометрита: очаговые скопления лимфоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов, очаговый лимфоцитоз вокруг децидуальных клеток с такими признаками дистрофических изменений, как пикноз, лизис, ацидофилия, диффузная или перинуклеарная вакуолизация цитоплазмы.

Состояние микробиоценоза влагалища в зависимости от характера воспаления в полости матки как у больных с неразвивающейся беременностью с гистологическими признаками хронического эндометрита, так и у пациенток с признаками острого эндометрита показало преобладание неспецифического вагинита, составившего 67,8 и 45,5% соответственно. Неспецифический вульвовагинит у беременных контрольной группы составил 6,7%. Бактериальный вагиноз у пациенток с признаками хронического эндометрита в стадии обострения составил 5,7%, у больных с признаками острого эндометрита выявлен у 27,3%, у беременных контрольной группы наблюдался в 3,3% случаях. Вульвовагинальный кандидоз составил 21,8 и 9,1% в группе у пациенток с неразвивающейся беременностью с признаками хронического эндометрита в стадии обострения и у больных с признаками острого эндометрита соответственно. В группе женщин с нормально протекающей беременностью вульвовагинальный кандидоз не диагностирован. Нормобиоценоз наблюдался у 90% женщин с нормально протекающей беременностью. В группе больных с неразвивающейся беременностью с гистологическими признаками хронического эндометрита в стадии обострения и острого эндометрита нормобиоценоз был выявлен в 4,6 и 18,1% наблюдений соответственно.

При исследовании видового состава микроорганизмов в полости матки установлено, что у пациенток с неразвивающейся беременностью на фоне хронического эндометрита в стадии обострения преобладал рост патогенной микрофлоры в виде облигатных анаэробов (Prevotella melaninogenoca — 34,8%), в отличие от пациенток с неразвивающейся беременностью на фоне острого эндометрита, у которых в большинстве наблюдений по результатам культурального исследования доминировали ассоциации условно-патогенной микрофлоры (Streptococcus gr.B + Enterococcus faecalis 25%).

У 1,1% больных с неразвивающейся беременностью на фоне хронического эндометрита в стадии обострения выявлен рост N. gonorrhoeae, чего не отмечалось ни у одной из пациенток с острым эндометритом.

Анализ видового состава возбудителей при помощи ПЦР-диагностики показал, что у пациенток с гистологическими признаками острого эндометрита в полости матки обнаружена персистирующая вирусная инфекция, что качественно отличается от видового состава возбудителей в полости матки у больных с хроническим эндометритом.

В результате комплексного микробиологического исследования выявлено, что у пациенток с гистологическими признаками хронического эндометрита в стадии обострения, т. е. у 88,8% пациенток основной группы, в полости матки обнаружена персистирующая урогенитальная инфекция, которая представлена смешанной бактериальной флорой (Chlamydia trachomatis — у 43,7% пациенток, Ureaplasma urealyticum — у 26,4%, Mycoplasma genitalium — у 21,8%, N. gonorrhoeae — у 1,1%, вирус простого герпеса — у 3,4%, вирус папиломы человека — у 3,4%).

У больных основной группы с гистологическими признаками острого эндометрита, т. е. в 11 (11,2%) наблюдениях, в полости матки определена вирусно-бактериальная инфекция с превалированием вируса простого герпеса (36,4%) над цитомегаловирусом (18,2%), аденовирусом (9,1%) и вирусом Эпштейна—Барр (9,1%).

Одним из основных механизмов в развитии хронических воспалительных заболеваний гениталий является эндогенная интоксикация, обусловленная эндо- и экзотоксинами патогенных микроорганизмов. Активация механизмов, способствующих персистенции микроорганизмов, связана с различными нарушениями в иммунной системе. При выраженной иммунодепрессии возможно развитие воспалительной реакции и в результате — активация эндогенной условно-патогенной микрофлоры.

Определение уровня эндотоксина в сыворотке крови показало, что уровень эндотоксина у беременных контрольной группы, значение которого составило 0,665±0,1 EU/ml, не превышает верхнюю границу физиологической нормы (до 1,0 EU/ ml) [18].

У больных с неразвивающейся беременностью при исследовании эндотоксиновой составляющей выявлено, что у 57,1% пациенток концентрация липополисахарида в крови больше 1 Eu/ml — 1,3875±0,08 EU/ml значительно повышено по сравнению с таковым в контрольной группе (p<0,02).

По результатам оценки состояния гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета выявлено, что у 62,5% больных наблюдались незначительная активация иммунной системы, адекватный иммунный ответ, что свидетельствует о высокой вероятности наличия скрытопротекающих заболеваний бактериальной природы, острых или обострения хронических заболеваний органов малого таза. У 37,5% больных выявлены начальные признаки снижения иммунного ответа, что свидетельствует о высокой вероятности наличия хронических вирусных заболеваний, о воспалительных заболеваниях бактериальной природы. Средний уровень Анти-Г-ЛПС составил 166,1 ед. опт. пл. (в контрольной группе — 180—220 ед. опт. пл.), Анти-О-ЛПС — 435 ед. опт. пл. (в контрольной группе — 380—420 ед. опт. пл.). Из анализа полученных результатов следует сделать вывод, что в среднем у пациенток основной группы имеется высокая вероятность наличия острых или обострения хронических заболеваний, что подтверждено микробиологическими исследованиями и ПЦР-тестом.

Таким образом, у всех пациенток имелся высокий процент воспалительного процесса, что диктует необходимость соответствующего этиотропного лечения эндотоксинемии и коррекции антиэндотоксинового иммунитета.

Таким образом, установлено, что основную роль в патогенезе неразвивающейся беременности играет хронический воспалительный процесс в эндометрии, что подтверждается увеличением содержания эндотоксина в крови и активацией механизма врожденного иммунитета у пациенток с данным заболеванием.

1. Результаты проведенного исследования указывают на достоверное отличие показателей эндотоксина и уровня антиэндотоксинового иммунитета у пациенток с нормальным течением беременности и у больных с неразвивающейся беременностью ранних сроков гестации.

2. О высокой значимости хронических воспалительных заболеваний эндометрия в патогенезе неразвивающейся беременности свидетельствуют патоморфологические исследования.

3. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения этиотропного лечения больных с неразвивающейся беременностью на фоне хронического эндометрита после опорожнения полости матки, включающего антибактериальную терапию и коррекцию антиэндотоксинового иммунитета, что снизит риск подобных осложнений при последующих беременностях.

Сведения об авторах

Манухин И.Б. — д.м.н., проф.; е-mail: katemanu2008@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9333-8024

Крапошина Т.П. — к.м.н.; е-mail: martinas2008@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8839-1138

Керимова С.П. — е-mail: ksp-91@list.ru; https://orcid.org/0000-0003-3546-6866

*e-mail: ksp-91@list.ru; https://orcid.org/0000-0003-3546-6866