В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) населения Российской Федерации в 2015 г. ЗНО, ассоциированные с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ-инфекцией), занимали около 10% от общей заболеваемости злокачественными опухолями, и их общее количество составило около 32 000 случаев [1]. К онкогенным относят 12 типов ВПЧ, из них наиболее значимыми являются 16-й и 18-й типы [2, 3]. Эти типы ВПЧ являются причиной развития рака шейки матки (РШМ) практически в 100% наблюдений, рака вульвы и влагалища — до 80% наблюдений, анального рака — до 87%, рака ротовой полости — до 95%, рака ротоглотки — до 89%, рака полового члена — до 63% [4]. В настоящее время отмечен высокий прирост заболеваемости раком шейки матки (РШМ) во всем мире. Рак шейки матки — четвертый в мире по распространенности вид рака у женщин. Так, в 2018 г. было зарегистрировано около 570 000 новых случаев этого заболевания. Оно является причиной 7,5% всех случаев смерти от онкологических заболеваний среди женщин. Ежегодно от рака шейки матки умирают более 311 000 женщин, причем более 85% этих случаев приходится на развивающиеся страны [5]. У женщин возрастной группы 30—39 лет рак шейки матки занимает лидирующую позицию в структуре смертности от злокачественных новообразований — 23,1%, в возрастной группе 40—49 лет — второе место, составляя 17,3% [6]. С каждым годом число заболевших женщин растет. В Московской области распространенность РШМ также высока, ежегодно регистрируется более 700 новых случаев РШМ, почти половина из них заканчиваются летально; за последние 10 лет заболеваемость выросла в 2 раза и в 2017 г. составила 20,1 на 100 000 населения (п=843). Тревожным фактом является обнаружение РШМ у молодых женщин до 29 лет и у беременных пациенток [7].

В рамках решения проблемы РШМ важным вопросом в настоящее время является охват женского населения скрининговыми программами. Применение цервикального скрининга значительно сократило заболеваемость и смертность от РШМ, но в то же время его использование имеет свои особенности:

— цервикальный скрининг не имеет широкого распространения во всех странах, а в ряде стран имеет место очень низкий охват и/или скрининг проводится недостаточно качественно — оба эти критерия необходимы для успешной реализации программ скрининга;

— в России цервикальному скринингу подвергаются около 30% женщин, в основном по обращаемости;

— поражения, которые прогрессируют быстро, могут быть не обнаружены вовремя;

— скрининг не предотвращает инфицирование ВПЧ или развитие предраковых поражений [5].

Согласно рекомендациям мировых ассоциаций акушеров-гинекологов, возраст для проведения первых скрининговых программ колеблется. Так, FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), NHS (National Health Service), RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) рекомендуют проведение первого скрининга в возрасте 25 лет, а ВПЧ-тестирование — с 30 лет, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует начинать скрининг c 30 лет, а ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), ACS (American Cancer Society) — с 21 года. В России, согласно клиническим рекомендациям, цервикальный скрининг рекомендовано начинать с 21 года и продолжать до 69 лет (при условии предыдущего адекватного скрининга и отсутствия в течение 20 лет цервикальной интраэпителиальной неоплазии II степени (CIN II)).

Начиная с 2006 г. во всем мире приоритетным направлением в профилактике РШМ наряду с проведением скрининговых программ является вакцинация против ВПЧ [8—10]. В РФ в 2006 г. правительством была принята первая в России Программа «Вакцинопрофилактика онкологических заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека». Московская область стала одним из 30 регионов Российской Федерации, где была принята областная программа иммунизации против РШМ «Вакцинопрофилактика онкологических заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека», и в настоящее время вакцинированы более 22 000 девочек-подростков [11]. Прошло 10 лет от начала вакцинации, но уже отмечены первые ранние результаты этой программы — снижение заболеваемости аногенитальными кондиломами не только у девочек до 17 лет, но и у всего населения Московской области [12—14].

Очевидной является необходимость внедрения новых скрининговых методов диагностики, которые могли бы активно использоваться у женского населения и были бы чувствительными и специфичными. В связи с этим вызывает интерес успешный опыт применения ВПЧ-теста в качестве начального широкодоступного скрининга женщин из группы риска совместно с рутинным цитологическим скринингом [15—17]. В настоящее время доказано, что тестирование на ВПЧ обладает гораздо более высокой чувствительностью для выявления интраэпителиального поражения высокой степени (high-grade squamous intraepithelial lesions — H-SIL), чем цитологическое исследование.

Метод представляет собой набор для самостоятельного взятия образца влагалищного содержимого в домашних условиях, в который входят пластиковая палочка, маленькая пластиковая пробирка. С помощью палочки пациентка производит забор небольшого количества влагалищного содержимого, затем помещает верхушку палочки в пробирку.

Тест самозабора зарегистрирован Агентством по лекарственным средствам Швеции и имеет маркировку СЕ, т. е. соответствует требованиям Европейского Союза по безопасности продукции. Уже несколько лет программа успешно реализуется в Швеции, Финляндии, Дании, Норвегии и Португалии. Среди стран СНГ разрешен для применения в Украине и в настоящее время проходит регистрацию в России. В тех странах, где уже используется этот инновационный метод, сформирована уникальная база данных пациенток, составлены письма-шаблоны, накоплены документально подтвержденные результаты эффективности ВПЧ-теста. Считается, что данный метод может увеличить охват женщин скринингом рака шейки матки.

В нашей стране высокую эффективность и специфичность данного метода продемонстрировали отечественные исследователи Читинской государственной медицинской академии [18], Кемеровской государственной медицинской академии [19], Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России [20].

Цель исследования — определить инфицированность вирусом папилломы человека пациенток разных возрастных групп, жительниц Московской области (МО), с помощью применения ВПЧ-теста, оценить его эффективность и возможность широкого использования.

Проведено обследование 100 пациенток: 69 девочек-подростков и девушек в возрасте 15—19 лет — учащихся медицинского колледжа одного из муниципальных районов МО, а также 31 пациентки в возрасте от 21 года до 66 лет — педагогов вышеуказанного колледжа с помощью комплекта самозабора для получения биологического материала и выявления 12 высокоонкогенных типов ВПЧ.

Обследование и анкетирование девочек-подростков по этическим соображениям проходило только после подписания родителями информированного согласия. Для выявления инфицированности ВПЧ после объяснения техники забора материала каждой пациенткой самостоятельно использован комплект, после чего пробирки с материалом при соблюдении условий хранения и транспортировки были доставлены в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ), где в условиях лаборатории проведена оценка биологических проб. Каждый образец и анкета были пронумерованы, таким образом, на начальных этапах исследование проводилось абсолютно анонимно, а в конце исследования ВПЧ-позитивные пациентки идентифицированы, с ними продолжена лечебно-диагностическая работа.

Кроме этого, было проведено анкетирование всех пациенток, участвующих в исследовании, о состоянии гинекологического и соматического здоровья, репродуктивном поведении, методах контрацепции, вакцинации против папилломавирусной инфекции в анамнезе, преемственности применения метода для самостоятельного применения вне медицинского учреждения.

Статистическую обработку данных исследования проводили на персональном компьютере с помощью лицензионного пакета программ Statistica, а также электронных таблиц Microsoft Excel.

Возраст обследованных пациенток составил от 15 до 66 лет (средний возраст пациенток составил 40,5±25,5 года). Возраст менархе у обследованных пациенток колебался в интервале 11—15 лет (средний возраст менархе составил 13±2 года).

Проведен анализ анкет, результаты которого представлены в табл. 1.

Доля сексуально активных подростков согласно проведенному анкетированию составила 27,5%, сексуально неактивных — 72,5%. Большинство ВПЧ-позитивных девушек (n=37; 69,8%) при проведении анкетирования отрицали половую жизнь, однако среди сексуально активных ВПЧ-позитивных (n=16) с 15 лет коитархе отметили 2 девочки-подростка, с 16 лет — 8, с 17 лет — 5 девушек, с 18 лет — 1.

В результате проведения теста пробы содержимого влагалища вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска обнаружен у 53 (76,8%) девочек-подростков и у 8 (25,8%) женщин в возрасте от 21 года до 66 лет.

Высокая заболеваемость папилломавирусной инфекцией (ПВИ) среди пациенток 15—19 лет объясняется биологическими особенностями состояния шейки матки, высокой в связи с этим восприимчивостью к вирусным инфекциям, рискованным репродуктивным поведением подростков, а также малым процентом охвата вакцинацией против ВПЧ у группы обследованных. ПВИ в анамнезе отрицали все ВПЧ-позитивные девочки, из них всего 9 (17%) были вакцинированы против ВПЧ квадривалентной вакциной в возрасте 12—13 лет в рамках областной программы вакцинопрофилактики, и, что важно отметить, среди выявленных типов ВПЧ у этой группы девушек вакцинные типы обнаружены не были. Факт курения отметили 13 (24,5%) девушек, что также, согласно данным литературы, является фактором риска инфицирования ВПЧ.

Наибольшее число ВПЧ-позитивных девушек было в возрасте 17—18 лет (табл. 2).

Инфицирование ВПЧ с высокой вирусной нагрузкой (более 5 lg) диагностировано у 28 (52,8%) пациенток, значимая вирусная нагрузка (3—5 lg) обнаружена у 27 (50,9%) пациенток, малозначимая вирусная нагрузка (менее 3 lg) — у 26 (49,1%) девочек. Таким образом, принципиального отличия вирусной нагрузки у пациенток в возрасте 15—19 лет не отмечено.

Выявляемость разных типов ВПЧ у обследуемых пациенток представлена на рисунке.

У 15 (28,3%) пациенток данной возрастной группы обнаружен один тип вируса, у остальных (n=38) — 2 и более типов (71,7%). Самое частое сочетание вирусов было с 18-м типом. Среди обследованных пациенток в возрасте 21 года—66 лет при проведении скрин-теста ВПЧ был обнаружен у 8 (25,8%). При проведении ВПЧ-типирования у пациенток этой группы вирусы были обнаружены также у 8 (25,8%) пациенток. У 2 пациенток данной возрастной группы обнаружен 1 тип вируса, у 4 (n=4) — 2 типа и более. Наибольшее число типов (31, 39, 35, 51-й типы) обнаружены у 1 пациентки.

Наибольшее количество результатов исследований материала у пациенток от 21 года до 66 лет было с малозначимой вирусной нагрузкой — у 6 пациенток, у 1 пациентки ВПЧ обнаружен со значимой вирусной нагрузкой, и у 1 пациентки результаты показали высокую вирусную нагрузку. Одна из пациенток данной возрастной группы отметила факт вакцинации против ВПЧ в анамнезе, при этом у нее идентифицировано наибольшее сочетание вирусов разных филогенетических групп (31, 39, 35 и 52-й типы) с высокой вирусной нагрузкой (5,09 lg), которые относятся к невакцинным типам вирусов.

Пациентки данной возрастной группы только в 2 наблюдениях отметили ПВИ в анамнезе, лечение которой не проводилось, и вирус у них обнаружен не был.

Важным акцентом является сопоставление результатов ВПЧ-теста с результатами цитологического исследования, что и было проведено по окончании ВПЧ-типирования. ВПЧ-позитивные пациентки были оповещены о результатах теста, им проведено цитологическое обследование мазков с экзо- и эндоцервикса. Кроме этого, мы сопоставили результаты проведенной ПЦР-диагностики ВПЧ у этих пациенток путем забора материала врачом с результатами теста-самозабора. Результаты цитологического исследования показали следующее: у пациенток в возрасте 15—19 лет с малозначимой и значимой вирусной нагрузкой (n=53) по данным цитологического обследования NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy) отсутствие интраэпителиального поражения или злокачественности диагностировано у 75,5% (n=40), признаки папилломавирусной инфекции — койлоцитоз — у 24,5% (n=13), CIN I (cervical intraepithelial neoplasia) — у 3,8% (n=2) пациенток. У пациенток с высокой вирусной нагрузкой (n=28) обнаружено: NILM — у 2 (7,1%) пациенток, атипичные плоские клетки неясного значения (atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US) — у 53,6% (n=15), CIN I – у 28,6% (n=8), CIN II — у 10,7% (n=3).

У 7 пациенток в возрасте от 21 года до 66 лет, инфицированных ВПЧ, с малозначимой и значимой вирусной нагрузкой отсутствие интраэпителиального поражения (NILM) диагностировано у 4, СIN I — у 3 женщин. У 1 пациентки с высокой вирусной нагрузкой по результатам цитологического исследования выявлена CIN II. Все пациентки были дообследованы и получили соответствующее Российским клиническим рекомендациям (2017) лечение.

Совпадение результатов ПЦР-диагностики материала, полученного путем самозабора пациентками и забора врачом, указывает на возможность получения самой пациенткой полноценного мазка для исследования, что делает возможным использование метода самозабора в качестве альтернативы посещения врача.

Одним из важных показателей является удобство использования метода самозабора материала у женщин и девушек. Среди пациенток в возрасте от 21 года до 66 лет все 100% (n=31) дали положительную оценку методу. Среди всех девочек-подростков и девушек 15—19 лет 59,4% (n=41) отметили удобство применения данной методики. Пациентки указали, что данный метод они выбрали бы в качестве альтернативы явки к врачу на осмотр или посещения коммерческой лаборатории для забора материала специалистом, а уже при положительном результате теста записались бы на врачебный прием. Пациентки отметили, что у врача они часто испытывают стыдливость, дискомфорт, им неловко говорить о цели визита. Таким образом, методика самозабора материала для ВПЧ-тестирования с точки зрения удобства применения считается наиболее приемлемой из имеющихся в настоящее время в арсенале врача, а также внедрение данного метода в практику может увеличить охват ВПЧ-позитивных пациенток, обращающихся за помощью при положительном тесте.

Внедрение в рутинную практику метода самозабора материала для определения инфицированности вирусом папилломы человека у пациенток разного возраста совместно с цитологическим исследованием позволяет проводить скрининг в комфортных для пациенток условиях, что особенно важным становится в современном мире перспективных и целеустремленных женщин разного возраста, а также помогает выявить «пласт» пациенток для более детального обследования и лечения ранних форм предрака.

Использование методики самозабора в амбулаторных условиях дополнительно может повысить охват скрининговым обследованием девушек и женщин в популяции, что поможет улучшить выявляемость предрака и рака шейки матки.

Сведения об авторах

Кещьян Л.В. — к.м.н.; e-mail: lkeschyan@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8799-4540;

Зароченцева Н.В. — д.м.н., проф. РАН; e-mail: ninazar11@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6155-788X;

Белая Ю.М. — к.м.н.; e-mail: belajay@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9864-2914;

Будыкина Т.С. — д.м.н.; e-mail: budyt@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9873-2354;

Минина М.Н. — https://orcid.org/0000-0001-9714-8241;

Ушакова С.В. — e-mail: ushakova-serafima@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-3649-9574

Как цитировать:

Кещьян Л.В., Зароченцева Н.В., Белая Ю.М., Будыкина Т.С., Минина М.Н., Ушакова С.В. Возможность ВПЧ-тестирования на примере обследования женщин Московской области. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):-64. https://doi.org/10.17116/ rosakush201919061