Введение
Нарушение репродуктивной функции у женщин тесно связано с дисбалансом женских половых гормонов. Репродуктивная система представляет собой сложную нейроэндокринную систему, работающую по принципу прямой и обратной связи [1]. Большую роль в лечении многих гинекологических заболеваний играет медикаментозная гормональная терапия. Эффективность зарегистрированных гормональных препаратов подтверждена многочисленными клиническими испытаниями, однако существует ряд серьезных противопоказаний и осложнений [2, 3]. Кроме того, после отмены медикаментозного лечения возрастает риск развития рецидивов, что повышает необходимость хирургических вмешательств. Поиск безопасных и эффективных методов лечения гинекологических заболеваний, позволяющих нормализовать гормональный баланс в организме, устранить типичную симптоматику заболевания и восстановить утраченную репродуктивную функцию, представляется актуальным.
Цель настоящего обзора — изучение результатов рандомизированных клинических исследований по оценке влияния иглорефлексотерапии на регуляцию уровня половых гормонов у женщин с гинекологической патологией по сравнению с таковым медикаментозной терапии.
Материал и методы
Поиск публикаций осуществлялся в базе данных PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) и в базе данных Китая CNKI (cnki.net) по ключевым словам «Acupuncture», «FSH», «LH». Временной интервал: с момента создания баз данных до марта 2020 г. Для обзора отбирались исследования у пациенток с гинекологической патологией без ограничений по возрасту и нозологии. Учитывались только рандомизированные контролируемые исследования по изучению применения иглорефлексотерапии (группы наблюдения) и гормональной терапии (группа сравнения). Проводился анализ применения пунктурных методов рефлексотерапии (иглорефлексотерапия) или иглорефлексотерапии в сочетании с электроакупунктурой, прогреванием, точечным массажем. Не учитывались публикации, в которых применялись комбинация иглорефлексотерапии и медикаментозной терапии или исключительно электроакупунктура/лазерная акупунктура, а также иглоукалывание с применением кетгута. Были исключены из обзора исследования с псевдорандомизацией и исследования на животных. Всего в результате проведенного поиска по ключевым словам обнаружено 115 публикаций. После изучения аннотаций и исключения дублей в обзор были включены 11 полнотекстовых исследований с публикацией на английском или китайском языке.
Среди 11 публикаций, включенных в данный обзор, в 3 исследованиях изучалась эффективность иглорефлексотерапии при преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ), в одном — при снижении овариального резерва (СОР), в 4 — при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), в 2 — при климактерическом синдроме (КС) и в одном — при постовариоэктомическом синдроме (ПОЭС) (табл. 1).
Таблица 1. Исследование эффективности иглорефлексотерапии (ИРТ) у пациенток с гинекологической патологией
| Исследование | Страна, год | Число обследованных, возраст | Группы | Основные результаты | ||||
| Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) | ||||||||
| M. Yao, Q. Wang, H. Pan, Z. Xu, A. Song [4] | Китай, 2019 | n=104, 26—39 лет | 1) Группа ИРТ. 2) Группа контроля: эстрогены конъюгированные, медроксипрогестерон | ФСГ был ниже в группе ИРТ (p<0,05). ЛГ — без существенных различий между группами. Е2 после лечения, через 30 и 90 дней после завершения лечения был выше в группе ИРТ (p<0,05) | ||||
| J. Zhang, Y. Liu, R. Deng, B. Guo, B. Yan, P. Chen, Z. Yang [5] | Китай, 2019 | n=50, 24—39 лет | 1) Группа ИРТ. 2) Группа контроля: дидрогестерон + эстрадиол | ЛГ и ФСГ были ниже в группе ИРТ (оба p<0,01). Е2 был выше в группе медикаментозной терапии (p<0,05) | ||||
| S. Wu, J. Yan [11] | Китай, 2018 | n=50, 23—39 лет | 1) Группа ИРТ + прогревания. 2) Группа контроля: ципротерон + эстрадиол | ФСГ — без существенных различий между группами; ФСГ/ЛГ — ниже в группе ИРТ (p<0,05). Е2 был выше в группе медикаментозной терапии (p<0,05) | ||||
| Снижение овариального резерва (СОР) | ||||||||
| W. Tang, Y. Hu, X. He [10] | Китай, 2015 | n=96, 21—45 лет | 1) Группа ИРТ. 2) Группа контроля: эстрадиола валерат, ципротерон + эстрадиол | ФСГ, ЛГ были снижены, а Е2 повышен в обеих группах без существенных различий; через 6 мес. после прекращения лечения показатели гормонов были лучше в группе ИРТ (p<0,05) | ||||
| Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) | ||||||||
| Y. Cao, H. Chen, D. Zhao, L. Zhang, X. Yu, X. Zhou, Z. Liu [6] | Китай, 2019 | n=60, 18—45 лет | 1) Группа ИРТ + электроакупунктуры + прогревания. 2) Группа контроля: ципротерон+этинилэстрадиол | В обеих группах были снижены ЛГ, ЛГ/ФСГ, Т после лечения и через 12 нед после завершения лечения без существенных различий между группами; изменение ФСГ в обеих группах не было статистически значимым | ||||
| Y. Cao, L. Zhang, D. Zhao, Z. Liu [7] | Китай, 2017 | n=56, 19—35 лет | 1) Группа ИРТ. 2) Группа контроля: ципротерон + этинилэстрадиол | ЛГ, ЛГ/ФСГ, Т были снижены в обеих группах без существенных различий между ними. Изменение ФСГ в обеих группах не было статистически значимым | ||||
| D. Yang, M. Zhao, J. Tan [12] | Китай, 2017 | n=60, 21—34 года | 1) Группа ИРТ + электроакупунктуры. 2) Группа контроля: ципротерон + этинилэстрадиол | ЛГ, ЛГ/ФСГ снизились в двух группах без существенных различий между ними; достоверного изменения ФСГ в обеих группах не наблюдалось; Т был ниже в группе медикаментозной терапии (p<0,05) | ||||
| Y. Zhuo, J. Wu, W. Lin, M. Pi, P. Chen, Z. Yang [13] | Китай, 2016 | n=100, 29±5 лет | 1) Группа ИРТ. 2) Группа медикаментозной терапии: кломифен | ЛГ был ниже в группе ИРТ (p<0,05); достоверных изменений ФСГ и Т в обеих группах не наблюдалось | ||||
| Климактерический синдром (КС) | ||||||||
| X. Liu, Z. Zang, X. Li, J. Ma [9] | Китай, 2016 | n=58, 45—55 лет | 1) Группа ИРТ и электроакупунктуры. 2) Группа контроля: эстрадиола валерат, медроксипрогестерон | ЛГ и ФСГ были достоверно снижены, а Е2 повышен в обеих группах без существенных различий между ними | ||||
| H. Jin, T. Liu, R. Wang [8] | Китай, 2007 | n=40, 45—55 лет | 1) Группа ИРТ. 2) Группа контроля: эстрогены конъюгированные | ЛГ и ФСГ были достоверно снижены в обеих группах без существенных различий между ними. Е2 был выше в группе ИРТ (p<0,05) | ||||
| Постовариоэктомический синдром (ПОЭС) | ||||||||
| J. Zhou, F. Qu, X. Sang, X. Wang, R. Nan [14] | Китай, 2011 | n=46, 35—46 лет | 1) Группа ИРТ и аурикулярной акупрессуры. 2) Группа контроля: тиболон | ЛГ и ФСГ были ниже, а Е2 выше в группе медикаментозной терапии (p<0,05) | ||||
Во всех исследованиях проводилось сравнение результатов лечения пациенток, получавших иглорефлексотерапию, и пациенток, получавших только групповую гормональную терапию. В данном обзоре в качестве показателей для сравнения были выделены уровни фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов по данным 11 исследований; эстрадиола (E2) в 7 исследованиях при ПНЯ, СОР, КС и ПОЭС; тестостерона (Т) в 4 исследованиях при СПКЯ; общего эффективного показателя (данные представлены в 6 исследованиях); уровни половых гормонов через 1, 3 и 6 мес после завершения лечения (сведения приведены в 3 публикациях).
Продолжительность лечения составляла от 15 дней до 6 мес.
Результаты
Во всех 11 исследованиях при сравнении результатов до лечения и после него наблюдалось изменение уровней половых гормонов у пациенток как в группах с применением иглорефлексотерапии, так и в группах с использованием медикаментозной терапии.
При сравнении результатов в группах уровень ФСГ был достоверно ниже при использовании иглорефлексотерапии в 2 исследованиях из 11 (p<0,05 или p<0,01) [4, 5], в 8 публикациях, т.е. более, чем в 2/3 опубликованных работ не было отмечено статистически значимых различий по содержанию ФСГ у пациенток, как лечившихся иглорефлексотерапией, так и получавших гормональную терапию [6—13], и в одном исследовании уровень ФСГ был ниже в группе медикаментозной терапии (p<0,05) [14].
По уровню ЛГ результат был достоверно лучше в группе иглорефлексотерапии в 2 исследованиях (p<0,05) [5, 13], в 7 публикациях не отмечено статистически значимых различий между группами [4, 6—10, 12] и в 2 исследованиях уровень ЛГ был ниже в группе медикаментозной терапии (p<0,05) [11, 14].
По результатам 7 исследований, в которых были приведены данные по изменению уровня Е2 при ПНЯ, СОР, КС и ПОЭС, результат был лучше в группе иглорефлексотерапии в 2 исследования (p<0,05) [4, 8], в 2 публикациях не отмечено статистически значимых различий между группами (p>0,05) [9, 10] и в 3 исследованиях уровень Е2 был выше в группе лечившихся медикаментозно (p<0,05) [5, 11, 14].
В 4 исследованиях, в которых участницами были женщины с СПКЯ, по снижению уровня Т не наблюдалось статистически значимых различий между группами по данным 3 публикаций (p>0,05) [6, 7, 13], и в одном исследовании результат был достоверно лучше в группе медикаментозной терапии (p<0,05) [12].
По результатам 3 публикаций, в которых были приведены данные по уровням половых гормонов через 1, 3 и 6 мес после завершения лечения, в 2 исследованиях группа получавших иглорефлексотерапию превосходила группу медикаментозной терапии (p<0,05) [4, 10], в одном исследовании не зафиксировано статистически значимых различий между группами [6].
Из 6 исследований, в которых были приведены данные по общему эффективному показателю, результат был достоверно выше в группе иглорефлексотерапии в 2 публикациях [4, 8], а в 4 исследованиях не было статистически значимых различий между группами (p>0,05) [9—12].
Представляют интерес также другие показатели, представленные в табл. 2.
Таблица 2. Сравнение терапевтических эффектов у пациенток, лечившихся иглорефлексотерапией (ИРТ), и получавших медикаментозную терапию
| Исследование | Результаты |
| Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) | |
| M. Yao и соавт. [4] | Экспрессия интерферона-гамма (IFN-γ) и альфа-фактора некроза опухоли (TNF-α) в группе ИРТ была ниже, чем в группе получавших эстрогены конъюгированные, медроксипрогестерон (p<0,05) |
| S. Wu, J. Yan [11] | Показатели пиковой систолической скорости кровотока яичников (PSV), количества антральных фолликулов (AFC), объема яичников, индекса резистентности, пульсационного индекса были улучшены в обеих группах. По PSV и AFC группа ИРТ превосходила группу получавших ципротерон + эстрадиол (p<0,05) |
| Снижение овариального резерва (СОР) | |
| W. Tang и соавт. [10] | Продолжительность менструального цикла была увеличена в обеих группах без существенной разницы между ними (группа контроля; группа, получавших эстрадиола валерат, ципротерон + эстрадиол) |
| Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) | |
| Y. Cao и соавт. [6], Y. Cao и соавт. [7], D. Yang и соавт. [12] | В отношении индекса массы тела (ИМТ), увеличения частоты наступления менструаций в исследовании D. Yang и соавт. [12] показатели были лучше в группе ИРТ (p<0,05); в публикации Y. Cao и соавт. [7] — без существенной разницы между группами и в исследовании Y. Cao и соавт. [6] — сопоставимы между группами по ИМТ, но с лучшим результатом по частоте наступления менструаций в группе получавших ципротерон + этинилэстрадиол (p<0,05) |
| Y. Zhuo и соавт. [13] | Толщина эндометрия, показатели цервикальной слизи и частота овуляции были выше в группе ИРТ по сравнению с группой получавших кломифен (p<0,05) |
| Климактерический синдром (КС) | |
| H. Jin и соавт. [8], X. Liu и соавт. [9] | Количество баллов по шкале оценки симптомов менопаузы MRS (menopause rating scale), менопаузальный индекс Куппермана были лучше в группах ИРТ [8, 9] |
Данные о частоте побочных реакций приведены в 3 исследованиях. Всего в группах применения иглорефлексотерапии побочные эффекты отмечались у 8 пациенток в виде подкожных гематом в местах введения игл, болезненных ощущений после лечения в местах введения игл, болезненности молочных желез [5—7]. В группах с использованием медикаментозной терапии побочные эффекты были зафиксированы у 15 пациенток: тошнота и/или головная боль — у 6 пациенток в группах с применением ципротерон и этинилэстрадиола [6, 7]; дискомфорт в области эпигастрия у 4 и болезненность молочных желез у 5 лечившихся дидрогестероном и эстрадиолом [5]. Тяжелых побочных реакций ни в одной группе зафиксировано не было.
Обсуждение
Метаанализ, проведенный L. Yun и соавт. в 2019 г. [15], показал, что при применении иглорефлексотерапии может быть значительно увеличена толщина эндометрия за счет симпатоингибирующего эффекта иглорефлексотерапии, заключающегося в снижении импеданса маточной артерии, что приводит к увеличению притока крови к матке. Таким образом, иглорефлексотерапия может обеспечить физиологическую среду для овуляции и реализации фертильной функции [15].
В исследовании M. Yao и соавт. [4] авторы связывают эффект иглорефлексотерапии при ПНЯ с уменьшением экспрессии интерферона-гамма (IFN-γ) и альфа-фактора некроза опухоли (TNF-α) и ингибированием апоптоза клеток гранулезы.
Результаты современных исследований подтверждают гипотезу, согласно которой при воздействии на акупунктурные точки модулируется активность специфических субкортикальных систем (гипоталамуса, лимбической системы, диэнцефальной ретикулярной формации и др.) [16]. Многими исследованиями подтверждено, что иглорефлексотерапия влияет на выработку гипофизом бета-эндорфинов, которые влияют на секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и ЛГ [15]. Преимущественное участие субкортикальных образований головного мозга в интегративной системе вегетативно-эндокринной регуляции специфических функций женской репродуктивной системы обеспечивает рефлекторный механизм ее реализации. Это позволяет использовать иглорефлексотерапию для нормализации данных функций как патогенетически обоснованный метод [17].
Сегментарно-метамерная иннервация матки и ее придатков и их эволюционно обусловленные нервно-рефлекторные связи определяют выбор ключевых точек акупунктуры в зонах, имеющих общую сегментарную иннервацию с маткой и ее придатками (области нижней части живота, крестца, точки нижних конечностей) [18]. При проведении иглорефлексотерапии имеет значение учет фаз менструального цикла. В фазу пролиферации целью иглорефлексотерапии является стимуляция парасимпатического тонуса, так как организм женщины находится под преимущественным холинергическим влиянием. В лютеиновую фазу необходимо стимулировать симпатический тонус, так как возрастает адренергическое влияние [17].
В большинстве исследований, представленных в настоящем обзоре, влияние иглорефлексотерапии на уровни половых гормонов в целом оказалось сопоставимо с влиянием гормональной терапии. Исключением является исследование J. Zhou, F. Qu, X. Sang, X. Wang, R. Nan [14], в котором эффективность заместительной гормональной терапии (тиболон) значительно превосходила таковую иглорефлексотерапии при ПОЭС (p<0,05). Очевидно, что данный результат обусловлен тяжестью патологии и отсутствием периферической мишени для действия иглорефлексотерапии.
К ограничениям данного обзора следует отнести отсутствие рандомизированных контролируемых исследований из разных стран, удовлетворяющих описанным критериям включения, вследствие чего нельзя исключать возможный риск предвзятости публикуемых данных.
Заключение
В более чем 3/4 исследований, включенных в настоящий обзор, в отношении ФСГ (в 10 работах из 11), ЛГ (в 9 исследованиях из 11), тестостерона (в 3 публикациях из 4) эффект иглорефлексотерапии оказался сопоставимым с эффектом медикаментозной терапии или превосходил его. В отношении эстрадиола эффект иглорефлексотерапии оказался сопоставимым с влиянием медикаментозной терапии или превосходил его в 4 исследованиях из 7.
Во всех публикациях, в которых приводились данные по общему эффективному показателю (6 работ из 6) и по длительности сохранения эффекта (3 работы из 3), воздействие иглорефлексотерапии сопоставимо или превосходит таковое медикаментозной терапии.
Основываясь на результатах 11 рандомизированных контролируемых исследований, можно сделать вывод, что иглорефлексотерапия оказывает регулирующее действие на уровни гормонов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, сопоставимое с медикаментозной терапией, с меньшим числом побочных реакций и с более длительным сохранением эффекта у женщин с преждевременной недостаточностью яичников, снижением овариального резерва, синдромом поликистозных яичников, климактерическим синдромом.
Дальнейшие исследования по изучению влияния иглорефлексотерапии при заболеваниях, обусловленных дисбалансом женских половых гормонов, помогут определить место этого эффективного метода немедикаментозной терапии в комплексном лечении патологии женской репродуктивной сферы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.Н. Тян, Ю.А. Юшкина
Сбор и обработка материала — Ю.А. Юшкина
Статистическая обработка — Ю.А. Юшкина
Написание текста — Ю.А. Юшкина
Редактирование — В.Н. Тян
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.