Введение

Пролапс гениталий (ПГ) остается одним из самых распространенных и проблемных заболеваний в гинекологии: согласно публикациям различных авторов, частота пролапса варьирует от 27,1 до 53,4% [1]. В большинстве случаев ПГ является сочетанным, т.е. вместе с половыми органами в пролапсе задействованы смежные органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, петли кишечника). Тяжелые формы ПГ создают большую проблему гинекологам не только из-за широкой распространенности, но и ввиду частых рецидивов, требующих повторных, подчас неоднократных оперативных вмешательств (в связи с рецидивом пролапса оперируют повторно около 30% пациенток) [2, 3].

Ректоцеле — это дивертикулообразное пролабирование стенки прямой кишки в надсфинктерной зоне в результате истончения ректовагинальной перегородки, ослабления тонуса мышц, поддерживающих тазовые органы, т.е. ректоцеле является результатом нарушения анатомической целостности и взаимоотношений структур тазового дна [4].

Спектр клинических проявлений ректоцеле широк. Самая частая жалоба при этом заболевании — затруднение дефекации. Возникают запоры, чувство неполного опорожнения прямой кишки, тянущие боли внизу живота, пояснице, крестце, ощущение инородного тела во влагалище. При прогрессировании ректоцеле исчезает ощущение компрессии при натуживании, позывы к дефекации становятся частыми, но неэффективными, появляется необходимость применения ручного пособия во время акта дефекации — надавливания пальцем на заднюю стенку влагалища для эвакуации калового комка в анальное отверстие. Половой акт сопровождается дискомфортом и даже ощущением боли (диспареуния). Симптоматика нарастает к концу дня и после длительного пребывания в положении стоя [5, 6].

По уровню дефекта выделяют низкое ректоцеле (расположено в нижней части влагалища и сочетается с изменениями сфинктера прямой кишки); среднее ректоцеле (расположено в средней трети влагалища); высокое ректоцеле (расположено в верхней части влагалища) [7].

Развитие тяжелых форм ПГ в молодом возрасте, иногда у нерожавших женщин, указывает на то, что ведущим патогенетическим фактором является дисплазия соединительной ткани [8, 9]. В связи с дефицитом полноценных соединительнотканных структур часто возникает необходимость их замены более прочным синтетическим материалом. При хирургической коррекции сложных, рецидивных форм ректоцеле их использование оправдано, поскольку в условиях несостоятельности собственной соединительной ткани синтетический каркас позволяет создать полноценную диафрагму. Однако, учитывая высокую частоту осложнений, операции по mesh-технологии должны занять строго определенную нишу в хирургии генитального пролапса и использоваться в тех ситуациях, когда невозможна коррекция собственными тканями (у пациенток с тяжелыми и рецидивными формами пролапса, наличием обширных дефектов лобково-шеечной и ректовагинальной фасций) [10].

Существуют более 500 различных способов хирургического лечения ректоцеле. Все они направлены на ликвидацию симптомов ректоцеле, восстановление нормальных топографоанатомических взаимоотношений и функций органов малого таза [11].

Основные отличия проводимых операций состоят в выборе разных способов доступа, дополнении классической коррекции синтетическим или биогенным трансплантатом, во внедрении малоинвазивных методик. Единого мнения по поводу более предпочтительного вида хирургического лечения ректоцеле нет. Разные авторы приводят разные данные по частоте эффективного лечения и рецидивов после отдельных видов хирургического вмешательства. Наличие большого числа хирургических методов, предложенных для лечения больных с ректоцеле, показывает, насколько трудно поддается лечению такая патология [12].

Стандартные лапаротомический и лапароскопический доступы зарекомендовали себя как обеспечивающие наилучшие результаты при хирургическом лечении ПГ. Однако эти методики не позволяют восстановить в полном объеме нормальную анатомию тазового дна при ректоцеле, так как нижняя треть задней стенки влагалища при вышеописанных доступах не может быть корригирована, эти методы хирургического лечения всегда требуют проведения влагалищного этапа.

Известен классический способ хирургического лечения умеренного ректоцеле — кольпоперинеолеваторопластика, при которой из кожи промежности и слизистой оболочки задней стенки влагалища выкраивают и отсепаровывают ромбовидный лоскут, при этом на дне ромба располагается передняя стенка ампулы прямой кишки. При выраженном ректоцеле для ликвидации выпячивания осуществляют наложение гофрирующих швов в продольном направлении на стенку прямой кишки. Леваторопластика осуществляется путем поэтапного сшивания над стенкой прямой кишки правой и левой мышц, поднимающих задний проход, с фасцией и окружающей клетчаткой с целью формирования прочного рубца. Заканчивают операцию наложением непрерывного или отдельных швов на слизистую оболочку влагалища и кожу промежности. Анатомо-физиологическое обоснование кольпоперинеолеваторопластики: такая операция не только изменяет анатомическое положение леваторов, но и создает дополнительную защиту над прямой кишкой [13].

Кольпоперинеолеваторопластика остается самой распространенной операцией, выполняемой при ректоцеле. Основные принципы выполнения различных методик задней кольпорафии одинаковы. Различия в основном заключаются в форме выкраиваемого лоскута и доступе [14]. Колопроктологи, выполняя данную операцию, чаще используют перинеоанальный доступ, не иссекая слизистую оболочку влагалища. Разными авторами предлагаются также различные формы выкраиваемого из слизистой влагалища лоскута (овальный, ромбовидный) с переходом и без перехода на кожу промежности.

Кольпоперинеолеваторопластика является эффективным способом хирургической коррекции умеренного нижнего ректоцеле и позволяет достичь значительного улучшения качества жизни пациенток.

Однако при данном способе хирургической коррекции ректоцеле зона вмешательства ограничена нижней трети задней стенки влагалища, в результате неохваченными остаются верхние отделы задней стенки влагалища, а прогрессирование пролапса приводит к неудовлетворительным результатам. Таким образом, способ малоэффективен при высоком ректоцеле тяжелой степени, не позволяя в достаточной мере устранить выпячивание, сопровождается большой частотой рецидивов. По данным различных авторов, частота рецидивов после задней кольпорафии с леваторопластикой достигает 53%. Причина столь неутешительных результатов заключается не только в технике самих операций, но и в исходной несостоятельности соединительной ткани, наблюдаемой в той или иной степени у большинства больных с ПГ.

Наличие обширных фасциальных дефектов у пациенток с ПГ служит основанием для использования синтетического материала при замещении несостоятельных фасциальных структур тазового дна [15]. Предложено много способов фиксации сетчатых протезов к тканям при ректоцеле. Простое пришивание к краям дефекта фасции сопровождается высокой частотой рецидива. Не оправдала себя и методика жесткой фиксации сетчатых протезов к костным элементам таза в связи с формированием избыточного натяжения тканей, ригидностью создаваемой конструкции, что служит причиной развития тазовых болей, диспареунии [16]. Чаще всего для фиксации протезов используют трансобтураторный и ишиоректальный доступы. Фиксация сетчатых протезов при ректоцеле чаще всего проводится к сакроспинальным связкам [17].

Хирургические вмешательства с использованием синтетических материалов при ПГ в настоящее время широко распространены и в ряде случаев являются безальтернативными. Однако высокий риск развития интра- и послеоперационных mesh-ассоциированных осложнений (28%) диктует необходимость поиска новых эффективных способов оперативного лечения пролапса без применения синтетических материалов [18, 19].

Цель исследования — создание надежного способа хирургической коррекции среднего и высокого ректоцеле, резко снижающих число рецидивов или не сопровождающегося рецидивами заболевания.

Материал и методы

Описание предлагаемого способа

Для хирургического лечения используют влагалищный доступ. После гидропрепаровки слизистую оболочку в области средней и верхней трети задней стенки влагалища продольно по середине рассекают до заднего свода влагалища.

Максимально отсепаровывают края рассеченной слизистой оболочки задней стенки влагалища от перерастянутой передней стенки прямой кишки в стороны к стенкам таза с обнажением ректовагинальной фасции, верхний край которой обычно располагается на границе средней и верхней трети влагалища, при этом широко раскрываются параректальные пространства с обеих сторон. У пациенток со средним и высоким ректоцеле на уровне верхних отделов влагалища имеется дефект ректовагинальной фасции.

Заднюю губу шейки матки захватывают и низводят, натягивая крестцово-маточные связки. Крестцово-маточные связки прошивают двумя отдельными швами нерассасывающейся нитью, например, используя этибонд 2-0, с захватом ректовагинальной фасции. При этом на каждую крестцово-маточную связку и ректовагинальную фасцию накладывают по одному шву. Сшивая крестцово-маточные связки и ректовагинальную фасцию, восстанавливают (формируют) фасциальный слой между стенками влагалища и прямой кишки.

Затем над восстановленной ректовагинальной фасцией на всем ее протяжении (на уровне верхней и средней трети влагалища) создают мышечный слой, который формируют путем сшивания пучков мышц, поднимающих задний проход, расположенных слева и справа от прямой кишки, захватывая в шов с каждой стороны, по меньшей мере по 1 см мышечной ткани. При этом накладывают три отдельных викриловых шва так, чтобы линия швов располагалась вдоль прямой кишки, а расстояние между швами составляло около 2,0 см.

Таким методом создается прочная мышечно-фасциальная структура между передней стенкой прямой кишки и слизистой оболочкой задней стенки влагалища. Целостность слизистой оболочки влагалищной стенки восстанавливают непрерывным швом.

Хирургический способ пластики тазового дна по предложенной методике основывается на восстановлении целостности ректовагинальной фасции путем подшивания ее к крестцово-маточным связкам, усилении ректовагинальной перегородки пучками мышц, поднимающих задний проход, что обеспечивает фиксацию и поддержку пролабирующих стенок влагалища и прямой кишки.

Результаты и обсуждение

С использованием заявляемого способа были оперированы 25 пациенток со средним и высоким ректоцеле II—III стадии в возрасте от 34 до 48 лет. Срок наблюдения за оперированными пациентками составил от 2 мес до 2 лет. У всех пациенток после операции оценивали качество фиксации задней стенки влагалища (в том числе с использованием дополнительных методов исследования) и функциональные результаты [20]. Во всех наблюдениях стояние задней стенки влагалища соответствовало физиологическим нормам, отмечено улучшение эвакуаторной функции прямой кишки после операции. Рецидивы пролапса тазовых органов не выявлены.

Заключение

Технический результат предлагаемого нами способа оперативного вмешательства заключается в обеспечении надежной коррекции среднего и высокого ректоцеле, снижении числа рецидивов пролапса за счет пластики задней стенки влагалища с реконструкцией ректовагинальной перегородки путем вмешательства без использования синтетических материалов, что особенно актуально для пациенток молодого возраста, ведущих активную половую жизнь.

При анализе полученных результатов можно отметить, что предложенная пластика задней стенки влагалища с реконструкцией ректовагинальной перегородки является высокоэффективной, позволяет достичь значительного улучшения качества жизни пациенток и может служить методом выбора в лечении больных с высоким и средним ректоцеле.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.В. Мгелиашвили, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина

Сбор и обработка материала — С.А. Петракова, Н.В. Пучкова, Т.А. Глебов

Статистическая обработка — Т.А. Глебов, Н.В. Пучкова

Написание текста — Т.А. Глебов, Н.А. Щукина

Редактирование — С.Н. Буянова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — M.V. Mgeliashvili, S.N. Buyanova, N.A. Schukina

Data collection and processing — S.A. Petrakova, N.V. Puchkova, T.A. Glebov

Statistical processing of the data — T.A. Glebov, N.V. Puchkova

Text writing — T.A. Glebov, N.A. Schukina

Editing — S.N. Buyanova

Authors declare lack of the conflicts of interests.