Введение

Эндометриоз — это доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, за пределами полости матки [1, 2]. Данное заболевание занимает третье место по распространенности в гинекологической практике после воспалительных процессов и миомы матки [3, 4]. По данным различных авторов, частота выявления эндометриоза у женщин репродуктивного возраста составляет во всем мире от 2 до 10% [5, 6].

Эндометриоз рубца после операций, сопровождающихся вскрытием полости матки, так называемая scar endometrioma — редкая форма экстрагенитального эндометриоза, которая выявляется у 0,03—0,47% женщин [7—9].

Эндометриоз передней брюшной стенки и эндометриоз промежности можно отнести к отдаленным осложнениям после оперативного родоразрешения и акушерских операций, которые невозможно гарантированно прогнозировать на практике [10, 11].

Данным заболеваниям, возникающим после оперативного вмешательства или родоразрешения, ранее зачастую уделяли недостаточно внимания ввиду сложности диагностики и выявления [12]. Однако эти осложнения в последнее время стали встречаться значительно чаще в связи с расширением показаний к оперативному родоразрешению и значительному увеличению количества акушерских операций [13, 14].

Истинные причины развития эндометриоза в тканях передней брюшной стенки и промежности остаются неизученными. Есть предположения, что инфильтраты возникают в результате метаплазии и миграции клеток эндометрия в сочетании с их прямой имплантацией [15].

Согласно ведущей теории патогенеза, клетки эндометрия попадают в толщу рассеченных тканей во время оперативных вмешательств со вскрытием полости матки. У данных пациенток эндометриальные клетки, попадая в толщу подкожной жировой клетчатки (ПЖК), апоневроза и мышц, начинают разрастаться, формируя очаги эндометриоза [16, 17]. Промежностный эндометриоз в рубцах после эпизиотомии и перинеотомии объясняется имплантацией эндометрия в ткани во время родов [18]. Стоит обратить внимание на свойство ПЖК как места наиболее частой локализации эндометриоидных инфильтратов активизировать воздействие тканевого эстрогена, способствующего росту клеток эндометрия [19].

Необходимо сохранять онкологическую настороженность, так как злокачественная трансформация эндометриоидного инфильтрата передней брюшной стенки — крайне редкое, но вполне вероятное явление. В литературе описаны наблюдения неопластической трансформации в области эндометриоидных очагов с развитием аденокарциномы, саркомы, светлоклеточной карциномы и цистаденокарциномы [20].

Частота рецидива эндометриоза после оперативного лечения не превышает 5%. Однако ряд исследователей считают, что для профилактики повторного развития данного заболевания требуется применение препаратов противоопухолевой терапии и аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона в послеоперационном периоде [21].

Цель исследования — оценка эффективности хирургического лечения пациенток с эндометриозом передней брюшной стенки и промежности, развившимся после родоразрешения, оценка эффективности гормональной терапии в пред- и послеоперационном периодах.

Материал и методы

В исследование, которое проводилось с 2015 по 2020 г. на базе гинекологического отделения Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), вошли 80 пациенток в возрасте от 23 до 44 лет с эндометриозом передней брюшной стенки после оперативного абдоминального родоразрешения. В исследование входили пациентки с рецидивом заболевания, глубоким инфильтративным ростом, вовлечением мочевого пузыря и надкостницы лонной кости, а также 5 пациенток с эндометриозом промежности после проведенных при самопроизвольных родах эпизио- и перинеотомий, у двух из которых в процесс были вовлечены стенка прямой кишки и анальный сфинктер.

На этапе предоперационной подготовки всем пациенткам было выполнено полное клинико-лабораторное обследование и проведены консультации смежных специалистов. В ряде наблюдений пациентки до установления диагноза ранее были проконсультированы хирургами, онкологами, акушерами-гинекологами по месту жительства. В 18 наблюдениях пациенткам была выполнена пункция эндометриоидного инфильтрата для получения заключения гистологического исследования, согласно которому в пунктате были выявлены эндометриодные клетки. Кроме того, было проведено инструментальное обследование, которое включало ультразвуковое допплеровское картирование передней брюшной стенки и органов малого таза и магнитно-резонансную томографию (МРТ) в случае необходимости. УЗ-диагностика является субъективным методом оценки и зачастую специалисты не могут определить происхождение образования по полученным данным. Однако именно это исследование позволяет определить размеры, объем и распространенность эндометриоидного инфильтрата, что дает ценную информацию для практикующих хирургов-гинекологов. МРТ является ценным методом диагностики, особенно при распространении инфильтрата в стенку мочевого пузыря или прямую кишку в случае эндометриоза промежности.

В исследовании рассматривались пациентки с эндометриозом передней брюшной стенки и промежности, возникшим в результате оперативного родоразрешения и акушерских операций, в частности эпизиотомии. У 75 (94%) проводилось кесарево сечение, из них — у 12 (15%) 2 раза и более. По экстренным показаниям кесарево сечение выполнялось у 30 пациенток, среди них у 24 в сроке недоношенной беременности; 13 (16,5%) пациенток оперировались по поводу рецидива заболевания (от 1 до 3 раз). В абсолютном большинстве наблюдений эндометриоидные инфильтраты развивались в рубце после чревосечения по Пфанненштилю.

Нами была изучена взаимосвязь индекса массы тела (ИМТ), возраста, в котором проводилось родоразрешение, экстрагенитальных заболеваний и продолжительности лактации. Прямой взаимосвязи указанных факторов с возникновением эндометриоидных инфильтратов передней брюшной стенки и промежности установлено не было.

Результаты

Согласно полученной информации срок между оперативным родоразрешением и удалением эндометриоидного инфильтрата передней брюшной стенки варьировал от 2 до 11 лет. Средний размер эндометриоидного инфильтрата составил 4,5 см, у 25% наблюдаемых имелись множественные очаги. Распространенность процесса варьировала от изолированного поражения ПЖК до сочетанного поражения ПЖК, апоневроза, мышц, брюшины. В 2 наблюдениях в процесс была вовлечена стенка мочевого пузыря. По нашим наблюдениям, у всех пациенток на возникновение эндометриоидного инфильтрата влияла ПЖК, что объясняется рядом авторов наличием в ней тканевого эстрогена [22]. В 2 наблюдениях распространенное поражение апоневроза потребовало использования синтетических сеток для закрытия дефекта, во всех остальных наблюдениях целостность апоневроза была восстановлена собственными тканями. Кроме того, можно отметить, что поражение мышц и отсутствие возможности осуществления надежного гемостаза потребовали установления дополнительного пассивного (в ряде случаев активного) дренирования на 2 сут, что позволило избежать образования подапоневротических гематом.

Во всех 80 (100%) наблюдениях выполнено удаление эндометриоидного инфильтрата; в 1 (1,25%) наблюдении операция была расширена до пангистерэктомии (в связи с распространенной и неоднократно рецидивирующей формой эндометриоза передней брюшной стенки, болевой формой аденомиоза), в 2 (2,5%) проведено удаление инфильтрата с вовлечением стенки мочевого пузыря, в 2 (2,5%) — с вовлечением стенки прямой кишки и анального сфинктера при эндометриозе промежности, в 1 (1,25%) — интраоперационно выполнены миомэктомия и метропластика по поводу несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения.

В 12 наблюдениях у пациенток проводилась гормональная терапия гестагенами, что клинически не повлияло на течение заболевания. Не выявлено уменьшения размеров инфильтратов, болевой симптом уменьшался лишь временно и возобновлялся при отмене гормонального лечения. Послеоперационная гормональная терапия была назначена 52 (64%) пациенткам. Однако и в отсутствие гормональной терапии у оставшихся пациенток рецидивов выявлено не было при наблюдении в течение года (см. таблицу).

Результаты лечения пациенток, входящих в исследование, получавших гормональную терапию и ее не получавших

В качестве клинического наблюдения авторы представляют пациентку с эндометриозом лобковой области. Интерес данного наблюдения заключается в том, что данная пациентка не переносила оперативных вмешательств.

Пациентка С., 34 лет, поступила в отделение оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО МОНИИАГ в августе 2021 г. с диагнозом: эндометриоидный инфильтрат правой лобковой области.

Масса тела 80 кг; рост 175 см; ИМТ 26,1 кг/м².

Из анамнеза: с 2017 г. наблюдается у ревматолога по поводу системной красной волчанки хронического течения с иммунными нарушениями, поражением кожи, суставов, легких. Постоянно принимает метипред, плаквенил, метотрексат. Считает себя больной с 2018 г., когда впервые почувствовала плотное образование в правой лобковой области. С 2020 г. стала отмечать болезненность в области образования накануне и во время менструации. Обратилась к хирургу по месту жительства. Было проведено УЗИ, получено заключение: эндометриоидный инфильтрат. В дальнейшем пациентка была направлена в женскую консультацию, где было рекомендовано оперативное лечение в ГБУЗ МО МОНИИАГ.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, по 5—6 дней, через 28 дней, регулярные, обильные, болезненные. Половая жизнь с 18 лет. В 2005 г. срочные самопроизвольные роды, без осложнений. В 2007 г. медицинский аборт в малом сроке, без осложнений. Оперативных вмешательств в течение жизни не было.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. АД 115 и 75 мм рт.ст. Пульс 78 уд/мин, ритмичный. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяемого из сосков нет. Живот при пальпации мягкий, не вздут. В правой паховой области определяется объемное образование диаметром 5 см, плотной консистенции, болезненное при пальпации. Физиологические отправления не нарушены.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Шейка матки осмотрена с помощью зеркал: слизистая оболочка чистая, наружный зев щелевидный. Тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное. Области придатков без патологии.

В клинике проведено полное клинико-лабораторное обследование: показатели клинического, биохимического анализов крови, коагулограммы, общего анализа мочи — в пределах референсных значений.

По данным УЗИ: признаки аденомиоза, новообразования (эндометриоидный инфильтрат?) в области лобка.

В отделении оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО МОНИИАГ выполнено оперативное лечение в объеме иссечения эндометриоидного инфильтрата лобковой области. Из протокола: в области лобка определяется объемное опухолевидное образование деревенистой плотности, ограниченное в подвижности, диаметром 5 см. Проведен продольный разрез над вышеописанным образованием, послойно вскрыта ПЖК, апоневроз. Выполнен гемостаз сосудов ПЖК. Обнаружено: эндометриоидный инфильтрат плотной консистенции, с «шоколадным» содержимым, нижний полюс которого прорастает в мышцы, уходя к лобковой кости. Инфильтрат острым путем иссечен в пределах здоровой ткани. Осуществлен гемостаз мышц передней брюшной стенки. Восстановлена целостность апоневроза отдельными викриловыми швами. На ПЖК наложены отдельные викриловые швы, на кожу — непрерывный косметический викриловый шов.

Результаты гистологического исследования: фрагмент гладкомышечной и фиброзной ткани с очаговыми расстройствами кровообращения, лимфоклеточной инфильтрацией и многочисленными эндометриоидными гетеротопиями.

Послеоперационный период протекал нормально. Через 3 дня после хирургического вмешательства пациентка была выписана под наблюдение акушера-гинеколога по месту жительства. Через 2 мес при повторном осмотре жалоб у пациентки не было, по данным УЗИ эндометриоидные инфильтраты не выявлены. Через 6 мес после оперативного лечения рецидив заболевания не наблюдался.

Таким образом, у пациентки С. мы наблюдали эндометриоидный инфильтрат области лобка в отсутствие оперативного лечения в анамнезе. Можно предположить, что на его образование повлиял прием иммуносупрессивных и цитостатических препаратов, используемых при лечении по поводу системной красной волчанки. Остался невыясненным механизм проникновения эндометриоидных клеток. Можно предположить, что субстратом для их транспорта служила круглая связка матки, проходящая в области пахового канала и лобка.

Заключение

Хирургическое удаление эндометриоидных инфильтратов передней брюшной стенки и промежности у женщин после родоразрещения является единственным обоснованным методом лечения.

Применение гормональной терапии в предоперационном периоде с целью уменьшения объема образования или уменьшения клинических проявлений нецелесообразно.

Применение гормональной терапии в послеоперационном периоде с целью уменьшения вероятности рецидивов не обосновано. При удалении инфильтратов в пределах здоровых тканей, соблюдении рекомендаций по оперативному лечению эндометриоидных инфильтратов частота рецидивов варьирует в пределах 1—2%.

Формирование группы риска возникновения эндометриоидных инфильтратов крайне проблематично, поэтому стоит обращать внимание на профилактические мероприятия при родоразрешении у каждой пациентки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Н. Буянова, Е.Л. Бабунашвили

Сбор и обработка материала — Т.А. Глебов, Е.Л. Бабунашвили

Статистическая обработка — Т.А. Глебов

Написание текста — Т.А. Глебов

Редактирование — С.Н. Буянова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept of the study — S.N. Buyanova, E.L. Babunashvili

Collecting and processing of data — T.A. Glebov, E.L. Babunashvili

Statistical processing — T.A. Glebov

Text writing — T.A. Glebov

Editing — S.N. Buyanova

Authors declare lack of the conflicts of interests.