Введение

NOTES (natural orifice transluminal¹ endoscopic surgery) — современное направление лапароскопической хирургии, особенностью которой является использование в качестве основного оперативного доступа естественных отверстий организма (трансгастральный, трансвагинальный, чрестолстокишечный, чреспузырный доступы) [1]. Транслюминальная эндоскопическая хирургия с использованием естественных отверстий организма служит примером развития миниинвазивной хирургии. Первые доклинические исследования на экспериментальных моделях были проведены в 2004 г. [2]. В течение последнего десятилетия в области общей хирургии процветала транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery — NOTES), которая появилась в качестве новой концепции минимально инвазивной хирургии [3, 4]. Распространенные послеоперационные осложнения, такие как раневая инфекция, послеоперационные грыжи, можно предотвратить, выполнив операции через естественные отверстия. При этом достигается и косметический эффект. Данный вид хирургии требует меньшего рассечения тканей и теоретически может обеспечить дополнительные преимущества в виде уменьшения спаек и послеоперационной боли.

Вагинальный доступ (v-NOTES) имеет наибольший интерес в связи с тем, что кольпотомия считается безопасным методом. Следовательно, v-NOTES приобретает значительный интерес в области гинекологии, позволяет провести гистерэктомию, аднексэктомию, сальпингэктомию, подвешивание свода влагалища, миомэктомию [2]. Трансвагинальный доступ приобрел наибольшее распространение в отличие от использования других естественных отверстий, таких как рот, прямая кишка, мочевыводящие пути [4]. Первым опубликованным опытом была трансвагинальная эндоскопическая холецистэктомия, выполненная R. Zorron и соавт. [5]. Впоследствии M. Bessler и соавт., и G. Marescaux и соавт. сообщили об аналогичных вмешательствах [6, 7]. Концепция трансвагинальной эндоскопии первоначально называлась «кульдоскопия». В последнее время клиническое применение трансвагинальных NOTES значительно расширилось. На этапе формирования NOTES использовалась только в диагностических целях с последующей конверсией, но в настоящее время данная технология используется для выполнения сложных операций. Потенциальными преимуществами трансвагинальных NOTES являются уменьшение боли и косметический эффект. NOTES — относительная новая технология оперативного лечения, несколько ограниченная по использованию в гинекологии.

Цель данной работы — анализ опубликованных работ и собственного опыта авторов по применению трансвагинальной транслюминальной эндоскопической хирургии (NOTES) в гинекологии.

По результатам поиска данных литературы в PubMed/eLIBRARY.RU с использованием поискового запроса «транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия» в гинекологии с 2020—2022 гг. приведены следующие результаты.

Первое упоминание в отечественной литературе о применении транслюминальной эндоскопии представлено Ю.Г. Старковым и соавт. [8], которыми были описаны случаи выполнения лапароскопической холецистэктомии через гастроскоп.

Исследования применения NOTES в гинекологии ограничены, в частности, представлены серии наблюдений удаления придатков и матки, характеризующиеся небольшой выборкой.

В 2012 г. был опубликован первый в истории отчет о транслюминальных эндоскопических операциях через естественное отверстие — влагалище (v-NOTES) при доброкачественных гинекологических заболеваниях. Наблюдается экспоненциальное увеличение числа хирургов, выполняющих такие операции, во всем мире без официального руководства по обеспечению безопасного внедрения этой техники в гинекологическую практику в связи с ее недавним появлением [9].

В 2012 г. H. Su и соавт. [10] были представлены первые результаты экстирпации матки с использованием комбинированной NOTES. На первом этапе проводили пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок влагалищным доступом, дальнейшая экстирпация проводилась с использованием NOTES. Во всех 16 наблюдениях не было конверсии (перехода на лапароскопию и лапаротомию), средняя продолжительность операции составила 122,7±17,6 мин; средняя кровопотеря была в пределах 379,4±95,4 мл.

В 2013 г. G. Yang и соавт. [11] выполнила транслюминальную сальпинго-офорэктомию в 7 случаях по поводу доброкачественных новообразований придатков матки. Средняя продолжительность операции составила 45 мин [11]. В 2018 г. J. Baekelandt [12] описал несколько клинических наблюдений успешной цистэктомии через заднее кольпотомическое отверстие.

Согласно данным K. Cihan и соавт. [13] были проанализированы результаты ретроспективного анализа оперативного лечения (NOTES) 50 пациенток с диагнозом «доброкачественные образования матки и ее придатков. Все процедуры были выполнены одним хирургом с использованием самодельного порта из перчатки. В 2 наблюдениях аднексэктомия была выполнена комбинированным способом (NOTES с лапароскопической ассистенцией), в 4 наблюдениях — после трансвагинальной экстирпации матки. Гистерэктомия, аднексэктомия, сальпингэктомия и миомэктомия были выполнены с помощью влагалищной ассистенции (vaginally assisted NOTES (v-NOTES). Продолжительность гистерэктомии с двусторонней сальпингоофорэктомией и отдельной сальпингоофорэктомии составила 85,25 и 53,15 мин соответственно; средняя продолжительность пребывания в стационаре была равна 2,07 дня у пациенток с гистерэктомией и 1,63 дня у пациенток с сальпингоофорэктомией [13].

Во многих публикациях сообщается, что NOTES располагает более упрощенным доступом к маточным сосудам на уровне перешейка, что приводит к быстрому и безопасному их пересечению, а также обеспечивает лучший обзор для выполнения операций на придатках и надежной перевязки или коагуляции воронкотазовых связок [14, 15].

Клинический интерес вызывает проведение X. Wang и соавт. [16] гистерэктомии матки массой около 1 кг комбинированным доступом v-NOTES. Предварительный опыт показал, что гистерэктомия доступом v-NOTES матки массой около 1 кг осуществима и безопасна, в то же время эта операция обладает такими преимуществами минимально инвазивного подхода, как быстрое восстановление и косметический эффект.

G. Basol и соавт. [17] провели сравнительное исследование интраоперационных и ранних послеоперационных исходов у пациенток, которым была выполнена гистерэктомия с помощью v-NOTES и лапароскопическая операция с одним портом при доброкачественных заболеваниях органов малого таза. Согласно результатам в группе v-NOTES частота развития послеоперационных осложнений была ниже, чем в группе после лапароскопии с одним портом (p=0,023). В 2 (10%) наблюдениях в группе v-NOTES была выполнена стандартная влагалищная экстирпация матки. У 4 пациенток группы лапароскопической гистерэктомии с одним портом в послеоперационном периоде образовалась пупочная грыжа, у 3 был диагностирован омфалит, а у 2 пациенток была гематома культи влагалища, что стало причиной повторной госпитализации [17].

E. Mat и соавт. [18] представили исследования, целью которых была оценка целесообразности и эффективности v-NOTES у пациенток с ожирением на ранней стадии рака эндометрия. В 6 наблюдениях данные пациентки подверглись гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии через v-NOTES. У этих 6 пациенток средний индекс массы тела (ИМТ) составлял 51,4 кг/м² (SD=6,13). Ни у одной из них не потребовалось перехода на обычную лапароскопию или даже лапаротомию. Учитывая повышенный риск хирургической заболеваемости и смертности, связанный с увеличением ИМТ, крайне важно разработать безопасные хирургические подходы в гинекологии [18].

M. Goldenberg и соавт. [19] предложили перед кольпотомией обкалывать задний свод влагалища анестетиком с целью снижения послеоперационной боли, а также использовать атравматичный зажим с кремальерой, биполярный коагулятор и жесткий эндоскоп 10 мм 30°.

L. Lowenstein и соавт. [20] представили данные по фиксации культи влагалища к крестцово-маточной связке после влагалищной экстирпации матки. Согласно данным авторов преимущества этой методики включают хорошее обнажение мочеточника, снижающее риск его повреждения. Кроме того, отсутствие разрезов на животе исключает риск развития инфекции передней брюшной стенки, уменьшает послеоперационную боль и обеспечивает лучший косметический результат [20].

Материал и методы

На базе клиники Башкирского государственного медицинского университета за 2019—2020 гг. проведено 14 операций по технологии NOTES, среди них 3 по поводу доброкачественных новообразований яичников после влагалищной гистерэктомии (на вклейке рис. 1, 2), 11 операций при апикальном пролапсе органов малого таза (на вклейке рис. 3).

Рис. 1. Выполнение сальпингооофорэктомии с использованием NOTES.

Рис. 2. Проведение NOTES по поводу доброкачественных новообразований яичников после влагалищной гистерэктомии.

Рис. 3. Идентификация и прошивание (а, б) крестцово-маточной связки нерассасывающимся шовным материалом.

Все пациентки поступили с пролапсом органов малого таза (POP-Q III), в одном наблюдении был постгистерэктомический пролапс.

Результаты

Более подробно приводим результаты лечения 2 пациенток с пролапсом органов малого таза, страдающих ожирением.

Клиническое наблюдение 1. Пациентка Р., 56 лет. Поступила с жалобами на ощущение инородного тела в области промежности, дискомфорт при мочеиспускании, незначительные боли внизу живота. Масса пациентки 86 кг, рост 165 см, ИМТ 31,6 кг/м². Менархе в 13 лет, менструации продолжительностью по 4—5 дней, умеренные, безболезненные; менструальный цикл 31 день. Менопауза с 2007 г. Всего было 2 беременности, которые завершились оперативными родами путем кесарева сечения.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, шейка матки расположена за пределами половой щели (POP-Q III степени). Матка не увеличена, подвижная, безболезненная. В области левых придатков определяется опухолевидное образование размерами 4×5 см, плотноэластической консистенции, ограниченно подвижное при пальпации.

Пациентка категорически отказывалась от проведения лапароскопии и любых вмешательств через переднюю брюшную стенку. Причиной этому явилось наличие дефекта на коже (нижнесрединная лапаротомия), который был замаскирован татуировкой. Эта татуировка занимала весь нижний отдел живота. Было принято решение произвести гистерэктомию, аднексэктомию слева и тубэктомию справа.

На первом этапе была выполнена влагалищная гистерэктомия. По левой боковой стенке таза определялось опухолевидное образование плотной консистенции, ограниченно подвижное при пальпации, маточная труба пальпаторно не определялась. На втором этапе установлен порт через влагалище, в последующем установлены троакары: один 5 мм и два по 10 мм. С помощью биполярной коагуляции проведены левосторонняя аднексэктомия, правосторонняя тубэктомия. Операционный материал эвакуирован из полости малого таза в контейнере. После удаления придатков культя влагалища зашита традиционным способом и фиксирована к крестцово-маточным связкам.

Пациентка выписана домой на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Клиническое наблюдение 2. Пациентка С., 58 лет. Поступила с жалобами на ощущение инородного тела в области промежности, незначительные боли внизу живота. Масса тела пациентки 80 кг, рост 170 см, ИМТ 27,7 кг/м². Менархе в 16 лет, менструации продолжительностью по 3—4 дня, умеренные, безболезненные; менструальный цикл 29 дней. Менопауза с 2004 г. Всего было 4 беременности, 2 из которых завершились родами через естественные родовые пути, 2 — самопроизвольным прерыванием в раннем сроке.

Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, шейка матки расположена за пределами половой щели (POP-Q III степени). Матка не увеличена, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются при пальпации, область их безболезненная при пальпации.

Было принято решение выполнить гистерэктомию с последующей фиксацией культи влагалища к крестцово-маточным связкам.

После проведения влагалищной гистерэктомии осуществлена установка порта через влагалище, установлены троакары — один 5 мм и два по 10 мм. Проведена идентификация крестцово-маточных связок с обеих сторон с предварительным определением перистальтики мочеточников (на вклейке см. рис. 3, а). После прошивания крестцово-маточных связок нерассасывающимся шовным материалом с обеих сторон (на вклейке см. рис. 3, б) выполнено удаление влагалищного порта с последующей крестцово-маточной фиксацией культи влагалища.

Такой способ позволяет четко визуализировать перистальтику мочеточника, что снижает риск его повреждения при данном методе фиксации, а также способствует фиксации к более отдаленному сегменту крестцово-маточной связки.

Пациентка выписана домой на 3-и сутки в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Анализируя данные публикации и собственный опыт, мы пришли к выводу, что применение v-NOTES предпочтительно для пациенток с ожирением при выполнении операции опытным хирургом и использовании минимально инвазивной оперативной техники для пациенток, которые отказываются от традиционной лапароскопии, аргументируя желанием получить максимальный косметический эффект. Данный вид фиксации культи влагалища с использованием нативных тканей должен применяться также как альтернатива фиксации культи сетчатым протезом с целью снижения риска развития специфических осложнений, ассоциированных с имплантатом, в частности с полипропиленом, ввиду его полного отсутствия, а также риска развития постгистерэктомического пролапса.

Заключение

Несмотря на то что транслюминальная хирургия еще не нашла своего места в повседневной практике гинекологических операций, она может стать альтернативным подходом при хирургических вмешательствах у отдельных пациенток со многими преимуществами, включая уменьшение послеоперационной боли и частоты развития осложнений по сравнению с лапароскопической хирургией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Г. Ящук, И.И. Мусин

Сбор и обработка материала — А.Р. Молоканова, Д.Ф. Абсалямова, Р.И. Нурмухаметова

Статистическая обработка — А.Р. Молоканова, И.И. Мусин

Написание текста — А.Р. Молоканова, И.И. Мусин

Редактирование — А.Г. Ящук, И.И. Мусин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — A.G. Yashchuk, I.I. Musin

Data collection and processing — A.R. Molokanova, D.F. Absalyamova, R.I. Nurmukhametova

Statistical processing of the data — A.R. Molokanova, I.I. Musin

Text writing — A.R. Molokanova, I.I. Musin

Editing — A.G. Yashchuk, I.I. Musin

Authors declare lack of the conflicts of interests.

---

¹ — от лат. lumina fenestrarum — проём.