Как известно, горизонтальная и вертикальная атрофии альвеолярного гребня (АГ) нередко присутствуют в участках адентии челюсти и обычно требуют дополнительной аугментации в зоне планируемой дентальной имплантации для обеспечения оптимальных анатомо-функциональных результатов [32, 41]. В настоящее время для восстановления утраченного костного объема в клинической практике применяют следующие хирургические вмешательства: 1) направленная тканевая регенерация (НТР), предусматривающая установку барьерных мембран с остеопластическим материалом (ОПМ) или без него; 2) аутотрансплантация костных блоков; 3) дистракционный остеогенез [1, 9, 22, 24, 25, 68].

Некоторые авторы указывают, что эффективность НТР варьирует в пределах 85—98,3% [6, 21, 24, 25, 35, 51]. Основные недостатки данной методики: регенированная костная ткань структурно отличается от естественной; возможно обнажение мембраны, что ставит под сомнение успешный исход вмешательства; относительно длительный срок лечения [50]. К тому же следует отметить сложность хирургической техники, в частности, для установки барьерной мембраны необходимы тщательная декортикация кости и применение фиксирующих микровинтов или пинов [2, 8, 14, 19]. После этого производится аугментация биопластическим костным материалом или измельченной аутокостью. Хотя эффективность аутотрансплантации костных блоков в виде накладок из разных зон челюстей составляет от 60% до 93%, в большинстве исследований авторы отмечают следующие недостатки методики: продолжительное многоэтапное лечение; неровный костный контур увеличенного АГ, что нередко требует его дополнительного сглаживания перед имплантацией; высокий риск резорбции, вероятность отделения костного блока после удаления фиксирующего винта или при установке имплантата; склерозирование пересаженных трансплантатов при недостаточно адекватном кровоснабжении; при технических погрешностях возможно травмирование корней соседних зубов [27, 33, 34, 47]. По некоторым литературным данным, резорбция установленных костных блоков составляет от 20 до 50% [8, 10, 14, 15, 18—20, 42, 59].

В середине 1980-х гг. были описаны разные методы расширения атрофированного АГ перед введением дентальных имплантатов (ДИ).Так, J. Osborn (1985) и F. Khory (1986) заполняли образовавшийся после расщепления АГ (РАГ) внутрикостный просвет гидроксиапатитом или аутогенной костью, а через 2—3 мес проводилась отсроченная имплантация. В 1986 г. G. Nentwig и H. Kniha предложили производить установку ДИ непосредственно в ходе хирургической коррекции горизонтальной атрофии беззубой челюсти. В последующем другими авторами были опубликованы долгосрочные результаты использования этой методики и некоторые аспекты ее модификации [13, 28, 30, 38, 59, 60, 75, 86, 87, 90]. При этом указываются следующие преимущества РАГ: период восстановления кости идентичен сроку заживления лунки после удаления зуба; не является обязательным проведение дополнительной операции, поскольку установка имплантатов может быть выполнена одномоментно; отрицательные результаты встречаются реже и обычно наблюдаются в репаративной фазе остеоинтеграции [60]. Помимо этого, даже при утрате ДИ полученный объем гребня сохраняется за счет новообразованной кости.

Межкортикальная остеотомия основана на способности заживления альвеолярной части челюсти в течение 2—4 мес, т. е. в более короткие сроки по сравнению с другими способами увеличения ширины объема кости [5, 37, 40, 50]. Сущность методики заключается в продольном распиле по дистальному контуру гребня и отодвигании вестибулярного остеотомированного фрагмента наружу с образованием свободного внутрикостного пространства. Фактически посредством вестибулярного перемещения наружной кортикальной пластинки достигается увеличение ширины альвеолярной части челюсти в участке адентии [8, 13, 22].

N. Elian и соавт. (2008) полагают, что во время операции следует использовать сравнительно медленно резорбируемый ОПМ в виде гранул, резорбируемую мембрану или титановую сетку для поддержания увеличенной ширины гребня в послеоперационном периоде. Считается, что через один год после функциональной нагрузки новообразованная кость полностью минерализуется и происходит интеграция имплантатов [13, 31, 37, 50]. Большинство хирургов рекомендует методику РАГ при IV—VI классах атрофии гребня верхней челюсти (ВЧ) по J. Cawood и R. Howell (1988), отмечая при этом адекватное его расширение по данным КТ [31, 63, 86]. Вместе с тем сообщается о проблематичности получения хороших результатов на нижней челюсти (НЧ) [68].

В последние годы широко внедрена в клиническую практику идея перемещения васкуляризованного фрагмента кости для устранения деформации [46]. Исследования показали, что если распилы кости произведены атравматично, и существенно не нарушено кровоснабжение со стороны надкостницы, то мобилизованный костный фрагмент остается жизнеспособным и подвергается минимальной резорбции в послеоперационом периоде [5, 71]. Эти данные послужили основанием для разработки остеотомии на ВЧ с сохранением надкостничного прикрепления к вестибулярной кортикальной пластинке (ВКП) при выкраивании расщепленного лоскута, что позволяет улучшить результаты коррекции ее атрофированного гребня [30, 57].Указывается, что для осуществления максимально тонкого распила АГ желательно применение пьезоэлектрических скальпелей, тонких алмазных дисков и острых остеотомов, так как нежелательная после имплантации краевая резорбция ВКП напрямую зависит от ее толщины, что следует учитывать при одномоментной установке ДИ [5, 9, 78]. Поэтому при выраженном сужении и/или щелевидном дефекте на наружной поверхности альвеолярного отростка предпочтение следует отдать отсроченной имплантации, чтобы избежать чрезмерной резорбции кости и рецессии десны [52, 69].

Примечательно, что M. Wilderman и соавт. еще в 1960 г. обратили внимание на то, что отслаивание надкостницы, как правило, приводит к резорбции подлежащего участка кости. Поэтому было предложено модифицировать структуру лоскута в области регенеративного вмешательства рекомендуется отслаивать полнослойный лоскут, а в зоне планируемой имплантации, где обычно определяется сравнительно достаточный объем кости, рациональнее расщепление покрывающих тканей, что способствует лучшему кровоснабжению остеотомированного фрагмента в послеоперационном периоде [76, 77]. Согласно N. Elian и соавт. (2008), при РАГ правильнее выкраивать на его вестибулярной стороне комбинированный лоскут вначале полнослойный, затем расщепленный, что улучшает визуализацию корригируемого участка гребня, позволяет предотвратить отлом наружной костной стенки во время расщепления и перемещения кнаружи. Кроме того, авторы отдают предпочтение двухэтапному подходу или отсроченной дентальной имплантации, чтобы избежать ряда возможных операционных (недостаточная первичная стабилизация, отлом остеотомированного фрагмента ВКП, неоптимальная позиция установленных имплантатов) и послеоперационных («прорезывание» или обнажение коронарного участка установленного ДИ с вестибулярной стороны, чрезмерная резорбция АГ, развитие рецессии десны и периимплантита) осложнений. На наш взгляд, двухэтапный хирургический протокол позволяет также оценить достигнутый результат увеличения объема костного гребня до имплантации и, соответственно, эффективнее спланировать функциональную нагрузку.

В некоторых публикациях описана методика «книжного костного лоскута» («the book bone flap»), основанная на межкортикальной остеотомии АГ без предварительного отслаивания мягких тканей на стороне отлома костной стенки, с одномоментным заполнением образовавшегося пространства в кости ОПМ [72, 73, 85]. Однако, при таком перемещении костного фрагмента кнаружи неизбежно уменьшается высота гребня на той же стороне, что следует учитывать при выборе врачебной тактики. В диссертационной работе С.В. Щерчкова (2013) приведены данные об использовании системы инструментов Crest-Control фирмы «Meisinger» (Германия) для контролируемого расширения костного гребня и уменьшения травматичности вмешательства.

Модифицированная методика РАГ с выкраиванием «островкового» костно-надкостничного лоскута («the island» osteoperiostal flap) позволяет оставить остеотомированный костный фрагмент частично прикрепленным к покрывающим его мягким тканям [71—73]. Это дает возможность перемещать ВКП в переднезаднем направлении, особенно важно в тех клинических наблюдениях, когда на ней имеется углубление или вдавление кортикального слоя в форме скоса вниз [73]. Подобная деформация обычно вызвана чрезмерной резорбцией кости на этом уровне и отмечается при обнажении корней зубов, лунки которых после удаления не заполнялись ОПМ с целью регенерации [44, 66]. Таким образом, посредством данного вмешательства становится возможным удлинение и/или расширение АГ. В противоположность этому, методика внутриальвеолярного расщепления или так называемая «sandwich» — остеотомия основана на коронарном расщеплении гребня через внутрикостный доступ с формированием двух костно-надкостничных лоскутов. После перемещения последних проводится интерпозиционное наращивание образовавшегося просвета и соответственно устраняется имеющийся дефицит тканей как по вертикали, так и по горизонтали. Затем небная костная пластинка смещается каудально на требуемую величину и поддерживается в таком положении аутотрансплантатом, введенным под ее основание. При этом наружная пластинка, остающаяся подвижной, фиксируется микровинтами, чем обеспечивается оптимальная толщина корригируемого участка гребня [64, 70]. Результаты клинико-рентгенологического исследования O. Jensen и соавт. (2009) показали, что при выполнении межкортикальной остеотомии нежелательная маргинальная резорбция костной ткани вокруг установленных ДИ наиболее выражена при выкраивании полнослойного лоскута. Среди основных факторов, влияющих на успех имплантологического лечения, существенное значение имеет толщина или так называемая биологическая ширина десны — зона ее соединительнотканных и эпителиальных прикреплений к коронарной части гребня [65]. В 1969 г. C. Ochsenbein, S. Ross описали два основных биотипа десны (БД): 1) плоский, ассоциируется с квадратной формой коронки зуба; 2) фестончатый — с конической формой. Авторы также отметили, что рельеф поверхности десны тесно связан с контуром подлежащей кости. В последующем результаты исследований подтвердили, что фронтальные зубы с узкой формой коронки больше подвержены рецессии десны [82]. Установлена взаимосвязь между БД и толщиной ВКП [58, 67]. В частности подчеркивается, что потеря кости в коронарной части АГ вокруг ДИ становится неизбежной при тонком БД [48], а при толщине десны более 2,5 мм выраженной краевой резорбции не происходит [3, 17, 43].

Большое практическое значение имеют результаты гистоморфологической оценки структуры сформированной кости в зоне дентальной имплантации после РАГ с одномоментным замещением внутрикостной полости ОПМ [68, 83]. Заслуживают внимания публикации, посвященные изучению различных аспектов полноценной остеоинтеграции ДИ в условиях функциональной нагрузки, что предлагают использовать в качестве основного критерия успешного лечения [53, 74]. По мере накопления клинического опыта и обобщения результатов гистоморфологических исследований, появились новые данные о структурных особенностях периимплантатных тканей (ПИТ) и факторах, влияющих на их регенерацию [49, 53, 81]. Они легли в основу теоретических предпосылок для разработки интегрированного хирургическо-ортопедического подхода к регенерации при устранении дефицита тканей в беззубых участках челюстей. Учитывая тот факт, что при недостаточном кровоснабжении объем мягких тканей не может быть стабильным, сообщается о необходимости обеспечения адекватного анатомо-функционального взаимоотношения в комплексе «альвеолярная кость—имплантат—покрывающие мягкие ткани» [48]. Примечательно, что с морфологической точки зрения ПИТ толщиной примерно 3 мм имеют некоторую схожесть с периодонтом. Тем не менее из-за отсутствия цемента — одного из компонентов биологической ширины — отмечаются специфическая ориентация соединительнотканных волокон и иная структура прикрепления к поверхности ДИ [49, 74]. Значительное уменьшение количества составных элементов дает основание охарактеризовать тканевой слой, формируемый непосредственно в окружности введенного ДИ, как фиброзный, со сниженной способностью реагировать на раздражение [93]. Кроме того, объемные параметры ПИТ в некоторой степени зависят от состояния прилегающих мягких тканей [74, 79]. Было установлено также, что сформированная после имплантации соединительная ткань коронарнее верхушки АГ, в отличие от периодонтальной связки, лишена сосудистого сплетения [49]. Это означает, что при наращивании беззубого участка челюсти важной задачей является восстановление утраченного зуба, объема костного гребня и окружающих мягких тканей [53]. Для ее реализации необходимо стремиться к оптимальному позиционированию ДИ и его выгодному биомеханическому положению по отношению к зубу-антагонисту. Данное условие может быть выполнено посредством увеличения объема костного и мягкотканного компонентов в каудальном или коронарном участке гребня [56].

G. Calesini и соавт. (2009) обращают внимание на целесообразность изготовления и установки постоянной ортопедической конструкции как можно раньше, так как в условиях первого этапа заживления ткани в окружности ДИ, будучи богато васкуляризированными, обладают особенной пластичностью и «чувствительностью». Данное обстоятельство необходимо учитывать для достижения прироста или миграции пришеечной ткани к прилегающей части временного протеза. По мнению авторов, при экстраальвеолярном положении ДИ можно добиться раннего моделирования ПИТ по форме и толщине посредством вогнутой поверхности коронковой части ортопедической конструкции. Предпосылкой для такого утверждения явились результаты исследований I. Aukhil (2000), которые продемонстрировали значительную регенеративную способность тканей, образованных при заживлении вторичным натяжением, что дает возможность контролировать их объем. Мы полагаем, что подобный интегрированный подход к регенерации ПИТ может и должен более широко быть задействован в процессе дентальной имплантации.

Хотя аугментация нижней костной стенки верхнечелюстной пазухи (ВЧП) при выраженной атрофии гребня в боковом отделе ВЧ с применением аутокости и/или ее заменителей является в целом безопасной и широко практикуемой хирургической процедурой с высокой предсказуемостью [16, 23, 29, 91], нередки осложнения сосудистого генеза, которые могут отрицательно отразиться на итоговом результате [55]. Данное обстоятельство обосновывает необходимость уточнения особенностей хирургической анатомии, в частности артериального кровоснабжения переднебоковой и нижней стенок ВЧП, где обычно проводится регенеративное вмешательство для дентальной имплантации. Примечательно, что именно в проекции этих стенок пазухи локализуются внутрикостные анастомозы между ветвями задней и передней альвеолярных артерий, которые рентгенологически выявляются лишь в 50% случаев [62].

В публикациях G. Rosano и соавт. (2011) указывается, что задняя верхняя альвеолярная артерия в области бугра ВЧ делится на две ветви: 1) наружная (внекостная) — направлена в сторону верхнего преддверия полости рта и к щечной поверхности десен моляров; 2) внутренняя — может располагаться в толще кортикальной пластинки заднелатеральной стенки или непосредственно под прилегающей к ней слизистой оболочки (СО) пазухи. Согласно Sh. Yoshida и соавт. (2010), в 21% анатомических макропрепаратов внутрикостный ход указанной артерии располагается на дне ВЧП, представляя риск повреждения при хирургических манипуляциях на этом уровне [4, 11, 12, 26, 36, 39]. По разным литературным данным, задняя верхняя альвеолярная артерия лежит на расстоянии от 16,4 до 19 мм краниальнее задненижнего края АГ ВЧ [11, 12, 61, 88]. Это расстояние уменьшается по мере утраты зубов и последующей атрофии АГ, что должно быть учтено при формировании костного «окошка» и аугментации нижней стенки ВЧП, если планируется синус-лифтинг с целью дентальной имплантации [29, 84]. По мнению авторов, исходя из того, что при анатомическом препарировании не обнаруживается четкой костной стенки между СО пазухи и вплотную прилегающими к ней сосудистыми ветвями, последние могут не выявляться рентгенологически. Так, на секционном материале анастомоз между задней и передней альвеолярными артериями в исследовании G. Rasano и соавт. (2011) был обнаружен практически у всех, в то время как на КТ у пациентов выявлялся лишь в 47% случаев. Тем не менее сохранение их целостности важно не только с точки зрения предотвращения кровотечения, но и для поддержки неоангиогенеза установленного ОПМ. Кроме того, повреждение артерии относительно крупного диаметра в зоне проводимого вмешательства, особенно в сочетании с нежелательным разрывом СО ВЧП зачастую сопровождается развитием послеоперационного гемисинуса и синусита, которые «компрометируют» итоговый результат выполненной коррекции костного объема АГ [89]. В этом контексте, на наш взгляд, представляется рациональным уточнение на КТ-снимках локализации сосуда на передней стенке верхнечелюстной кости для повышения безопасности процедуры синус-лифтинга при выраженной атрофии АГ.

Таким образом, представленный анализ обзора литературных данных позволяет заключить, что все еще остается актуальным уточнение следующих вопросов: особенностей хирургической анатомии и клинического проявления горизонтальной атрофии различных сегментов альвеолярной части ВЧ (применительно к увеличению ее объема и дентальной имплантации), общих положений методики расширения беззубого участка челюсти, критериев отбора пациентов, своевременной диагностики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, а также рекомендаций по улучшению качества лечебно-профилактической помощи у данной группы пациентов.