Сердечно-сосудистые заболевания занимают 1-е место в структуре заболеваемости, и распространенность их увеличивается в большинстве стран, в том числе в Российской Федерации. Особенностью кардиоваскулярной патологии является высокая вероятность развития внезапных неотложных состояний, требующих оказания экстренной помощи [1—3]. Стоматологическое вмешательство может стать провоцирующим фактором в развитии острых клинических ситуаций у кардиологических больных, что бывает обусловлено эмоциональной реакцией больного, возникающими рефлекторными воздействиями, неадекватной анестезией и особенностями влияния на состояние сердечно-сосудистой системы ряда препаратов, используемых в стоматологии. С другой стороны, и некоторые лекарственные препараты, применяемые в кардиологии, могут способствовать развитию осложнений стоматологических вмешательств [4, 5].
Одним из наиболее частых заболеваний является артериальная гипертензия (АГ), распространенность которой в популяции составляет 30—40%, а у лиц старше 65 лет достигает 60—70%. АГ нередко протекает малосимптомно, своевременно не выявляется и соответственно не лечится. Больные с установленным диагнозом не всегда регулярно используют рекомендованные антигипертензивные препараты или их применение не дает нужного эффекта. В целом это приводит к тому, что, по данным статистики, эффективный контроль АГ достигается только у 15—30% больных [6—8]. Наиболее вероятное неотложное состояние у больных АГ — развитие гипертонического криза.
Мерами профилактики развития гипертонического криза на стоматологическом приеме являются оценка исходного уровня артериального давления (АД) до вмешательства, применение в случае необходимости премедикации, адекватная анестезия, выбор анестетиков, не содержащих адреналин, или анестетиков с его низкой концентрацией.
Гипертонический криз представляет собой резкое повышение АД выше уровня, обычного для данного больного, что сопровождается клинической симптоматикой криза, угрозой осложнений со стороны органов-мишеней и требует снижения А.Д. Гипертонические кризы подразделяются на осложненные и неосложненные; тактика ведения пациентов при них различна.
Неосложненный гипертонический криз чаще всего проявляется головной болью, головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, тошнотой, может сопровождаться шумом в ушах, сердцебиением и ноющими болями в области сердца, ознобом, однократной рвотой. АД — >140/90 мм рт.ст., но цифры могут быть разными и для данного пациента высокими. При неосложненном кризе оказание помощи должно привести к снижению АД на 15—20% от исходного в течение 1 ч. Более резкое снижение АД не рекомендуется, так как может вызвать осложнения.
Для купирования неосложненного гипертонического криза рекомендуется использовать преимущественно пероральные препараты [7]. Стандартным препаратом является каптоприл (капотен) в дозе 25 мг внутрь или сублингвально. Он хорошо переносится большинством больных. Кроме каптоприла, для снижения АД при кризе допускается прием нифедипина (коринфар, кордафлекс, фенигидин) в дозе 10 мг или клонидина (клофелин) в дозе 0,075 мг; эти препараты также применяются внутрь или сублингвально. Нифедипин не рекомендуется больным с тахикардией, он может усилить головокружение, тошноту, клонидин — больным с церебральными симптомами — он может вызвать заторможенность, выраженную сухость во рту. Действие указанных препаратов можно усилить приемом 20—40 мг фуросемида внутрь; при тахикардии более 100 в минуту возможно использование β-адре-ноблокаторов: бисопролол (конкор) — 5 мг, пропранолол (анаприлин) — 20 мг внутрь. Оценивают эффективность снижения АД не ранее чем через 30 мин. Если эффект недостаточен, рекомендуется повторить прием таблетированного препарата в той же дозе. Бригаду скорой медицинской помощи необходимо вызвать при выраженных симптомах гипертонического криза и при отсутствии снижения АД в течение 1 ч.
Осложненный гипертонический криз сопровождается клиническими проявлениями осложнений со стороны органов-мишеней и требует экстренного вызова бригады скорой медицинской помощи и госпитализации больного. Возможны развитие острого нарушения мозгового кровообращения, расслоения аневризмы аорты, острого коронарного синдрома, острой левожелудочковой недостаточности, нарушения ритма сердца, эклампсии, острой гипертензивной энцефалопатии, кровотечения. При таких кризах для снижения АД требуется применение парентеральных препаратов, однако степень снижения АД и тактика ведения пациента зависят от вида сопутствующего поражения органов-мишеней [6].
Развитие ишемии миокарда на стоматологическом приеме может быть осложнением гипертонического криза или самостоятельным проявлением ишемической болезни сердца (ИБС). Тяжесть ишемии миокарда может варьировать от приступа стенокардии до формирования острого коронарного синдрома. У больных ИБС важно оценить анамнез: уточнить частоту и тяжесть приступов стенокардии, наличие перенесенного инфаркта миокарда и его давность. Необходимо определить исходный уровень АД и контролировать его в ходе лечения. С учетом предстоящей эмоциональной нагрузки, которая может спровоцировать стенокардию, возможно профилактическое применение нитратов перед проведением стоматологического лечения. С этой целью могут быть использованы аэрозольные формы (1 доза изокет-спрея под язык) или таблетированные пролонгированные нитроглицерины (10—20 мг изосорбида динитрата (кардикет)) [9, 10].
Больные, перенесшие инфаркт миокарда, нуждаются в особом внимании. Возможна премедикация с использованием седативных препаратов; важным моментом является выбор метода анестезии, который должен минимизировать болевые ощущения. У больных ИБС анестетики, вызывающие вазоконстрикцию, могут способствовать развитию ишемии миокарда. Больные ИБС, которые менее года назад перенесли острый инфаркт миокарда или хирургическую реваскуляризацию, в большинстве случаев получают двойную антитромбоцитарную терапию, что повышает вероятность кровотечения после хирургического лечения. У этой категории больных должны выполняться только неотложные стоматологические вмешательства, лучше — в условиях стационара, с привлечением кардиолога.
Развивающийся приступ стенокардии при проведении стоматологического вмешательства проявляется давящей, сжимающей болью за грудиной. В этой ситуации стоматологическое лечение необходимо приостановить и использовать короткодействующие формы нитроглицерина (таблетку нитроглицерина или аэрозоль нитроглицерина под язык). Если приступ стенокардии не купируется в течение 5 мин, необходимо определить А.Д. При систолическом АД >100 мм рт.ст. — повторить прием нитроглицерина и вызвать скорую медицинскую помощь.
Развитие острого инфаркта миокарда проявляется тяжелым ангинозным приступом, который сопровождается сильной сжимающей болью за грудиной, иррадиирующей в левую руку, под лопатку, одышкой, чувством страха. Боль длится более 10 мин, не купируется нитроглицерином. В этой ситуации необходимо экстренно вызвать скорую медицинскую помощь, дать больному нитроглицерин или аэрозоль нитроглицерина под язык, разжевать 150—300 мг аспирина и принять внутрь 300 мг клопидогреля [11, 12].
К числу проявлений заболеваний сердца относятся нарушения сердечного ритма. Увеличение частоты сердечных сокращений на стоматологическом приеме является частой ситуацией. Если тахикардия не достигает высоких цифр (<140 в минуту), не сопровождается выраженной АГ, болью в сердце или одышкой, достаточно успокоить больного и провести адекватную анестезию. При возникших частых экстрасистолах, что больной ощущает как перебои в работе сердца, лечение у стоматолога лучше перенести, порекомендовать обследование у терапевта или кардиолога.
Более сложная клиническая ситуация — развитие пароксизмальных нарушений ритма сердца. Пароксизм суправентрикулярной тахикардии может развиться внезапно у лиц разного возраста, в том числе не имеющих в анамнезе установленных заболеваний сердца. В этой ситуации развивается приступ сердцебиения с частотой сердечных сокращений >140 в минуту, больной беспокоен, может ощущать слабость, головокружение, одышку. АД может снижаться, пульс частый, слабого наполнения. До приезда скорой медицинской помощи больному необходимо начать проведение вагусных проб, которые могут быть эффективными для купирования пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. При проведении пробы Вальсальвы больному нужно предложить сделать глубокий вдох, максимально задержать дыхание и натужиться. Эффективным может быть рефлекторное воздействие при надавливании шпателем на корень языка и провокации рвотного рефлекса. Проба Ашнера предусматривает умеренное, равномерное надавливание в течение до 30 с на глазные яблоки [1, 13].
Один из частых видов аритмий, особенно у пожилых, — фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия (МА). Она может быть постоянной или возникать эпизодически. Больные, как правило, при сборе анамнеза знают о наличии у них этого нарушения ритма сердца. МА — один из наиболее опасных видов аритмий; она может сопровождаться развитием тромбоэмболических осложнений, при пароксизме возможно развитие острой сердечной недостаточности [14]. При развитии на стоматологическом приеме у больного с МА в анамнезе выраженной тахикардии вмешательство должно быть прекращено. До приезда скорой медицинской помощи при сохраненном АД могут быть даны таблетированные β-адреноблокаторы (бисопролол — конкор — 5—10 мг, метопролол — беталок-зок — 25—50 мг). Хирургические стоматологические вмешательства у больных с МА могут выполняться только при согласовании с кардиологом. Необходимо также учесть, что большинство больных с МА планово используют для профилактики тромбоэмболий пероральные антикоагулянты, что может привести к развитию кровотечения [15].
Одним из грозных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний является острая левожелудочковая недостаточность — сердечная астма или отек легких. Она наиболее часто развивается на фоне гипертонического криза, тахиаритмий или острого коронарного синдрома [16], может возникнуть при проведении стоматологических вмешательств и у больных с хронической сердечной недостаточностью. У больного развиваются тяжелая одышка, приступ удушья. Дыхание частое, шумное, может быть клокочущим, со слышными на расстоянии хрипами. При осмотре кожные покровы бледные, влажные, развивается цианоз, может появиться розовая пенистая мокрота. Необходимо экстренно вызвать скорую медицинскую помощь. Такому больному надо обеспечить полусидячее положение с опущенными ногами, не стараться уложить его, если есть возможность, следует выполнить ингаляции кислорода. Первая медицинская помощь при острой левожелудочковой недостаточности предполагает использование короткодействующих нитратов (1—2 таблетки нитроглицерина или 1—2 дозы аэрозоля нитроглицерина под язык) и внутривенное введение петлевых диуретиков (фуросемид — 40—80 мг) [17].
При стоматологическом лечении больных АГ, атеросклерозом, особенно на фоне фибрилляции предсердий, возможно появление признаков острого нарушения мозгового кровообращения. Заподозрить развитие транзиторной ишемической атаки или инсульта можно, если у больного появляются нарушения речи, координации, сознания, асимметрия лица или он предъявляет жалобы на чувство онемения лица, конечностей. Нередко эти симптомы сопровождаются выраженным повышением А.Д. Важно учитывать, что при АД <200/110 мм рт.ст. у больных с подозрением на инсульт применять лекарственные препараты, снижающие АД, нельзя, так как может увеличиться объем поражения мозга. До приезда скорой ме-дицинской помощи больному надо давать глицин по 1 таблетке каждые 15 мин (до 1,0 г). Только при АД >200/110 мм рт.ст. следует дополнительно использовать 25 мг каптоприла внутрь или сублингвально [18, 19] .
Одно из наиболее частых неотложных состояний в практике стоматолога — острая сосудистая недостаточность в виде обморока. Причинами рефлекторного обморока могут быть эмоциональное перенапряжение, болевые ощущения, вид крови, ортостатическое положение, голод. Синкопальные состояния могут быть обусловлены и органическими заболеваниями сердца или центральной нервной системы, могут быть проявлением нарушений ритма и проводимости сердца, пороков сердца, кардиомиопатий, эпилепсии. Обморок проявляется кратковременной потерей сознания, которой предшествуют слабость, головокружение, шум в ушах. Кожные покровы больного бледные, скелетная мускулатура расслаблена, иногда наблюдаются кратковременные судороги. АД снижено, пульс слабого наполнения, зрачки сужены, их реакция на свет сохранена [1, 20].
При развитии синкопального состояния больного надо уложить с приподнятыми ногами, обеспечить доступ кислорода, расслабить сдавливающие элементы одежды. Эффективными могут быть рефлекторные воздействия — сбрызгивание лица водой, сдавливание мочек ушей, вдыхание паров нашатырного спирта. Можно применять подкожное введение 1—2 мл кордиамина или кофеина-бензоата натрия; при выраженном снижении АД возможно внутривенное или подкожное введение 1 мл 1% мезатона [4, 5, 20].
Тщательно собранный анамнез, правильный выбор метода и средства анестезии, в ряде случаев — привлечение консультативной помощи кардиолога и анестезиолога позволят предупредить развитие на стоматологическом приеме многих неотложных сердечно-сосудистых состояний. Знание клинических проявлений и мер неотложной помощи дает возможность избежать неблагоприятных последствий этих состояний.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.