Введение

Кальций является одним из важнейших макроэлементов, необходимых человеку и поступающих в организм с пищей. Макроэлементами считаются химические вещества, суточная потребность в которых превышает 100 мг. Он выполняет в нашем организме множество физиологических функций [1].

В то же время возможны и определенные негативные последствия для здоровья человека при передозировке кальция или при избыточном его поступлении в организм. Имеются данные о возможной корреляции избыточного потребления кальция, особенно в виде дополнительного приема внутрь кальцийсодержащих препаратов, а не в виде употребления в пищу богатых кальцием продуктов, с повышенным риском развития ряда сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), мочекаменной болезни (МКБ), отдельных видов злокачественных новообразований (ЗНО) и нейродегенеративных заболеваний [2].

Цель настоящего обзора — сбор, анализ и обобщение результатов современных исследований, посвященных изучению как полезных для здоровья эффектов от дополнительного приема препаратов кальция, так и возможных потенциальных рисков такой практики, на основе последних научных данных и с учетом их противоречивости.

Материал и методы

Проведен поиск современной научной литературы, касающейся как роли достаточного потребления кальция в профилактике тех или иных заболеваний, так и рисков для здоровья, связанных с его возможным избыточным потреблением, особенно в виде препаратов кальция, с использованием баз данных Scopus, Web of Science, PubMed, Google Scholar. Кроме первичных источников (статьи) рассматривали вторичные источники (книги), затрагивающие вопрос влияния кальция на те или иные аспекты здоровья человека. Найденные данные были проанализированы, сопоставлены и обобщены.

Результаты

Прежде чем детально обсуждать пользу и риски дополнительного приема препаратов кальция для тех или иных органов и систем человеческого организма, следует вспомнить о том, каковы на сегодняшний день установленные экспертами рекомендуемые и максимально допустимые нормы суточного потребления кальция в зависимости от возраста и пола для взрослых.

Нормы суточного потребления кальция в зависимости от возраста, пола и стадии жизненного цикла человека

Американский национальный институт здоровья (National Institute of Health) и панель экспертов по пище и питанию Института медицины (Food and Nutrition Board of Institute of Medicine) совместно установили две группы нормативов, которые касаются суточного потребления кальция [3].

Первая группа нормативов получила название Recommended Daily Allowances (RDAs). RDAs предусматривает рекомендованные экспертами минимальные суточные нормы потребления кальция. Эти нормы потребления кальция, как полагают соответствующие эксперты, являются в среднем наиболее близкими к оптимальным для поддержания здоровья и долголетия человека соответствующего возраста и пола. Однако они не являются догмой. При наличии соответствующих показаний возможны отклонения от этих норм как в ту, так и в другую сторону [3]. Согласно этим рекомендациям, для лиц обоего пола в возрасте от 19 до 50 лет желательный уровень потребления кальция должен составлять не менее 1000 мг/сут, для мужчин от 51 до 70 лет предусмотрена та же норма, а для женщин от 51 до 70 лет норма несколько больше — не менее 1200 мг/сут. Начиная с возраста 71 год и старше для обоих полов рекомендуется потребление не менее 1200 мг/сут кальция [3].

Вторая группа нормативов, Tolerable Upper Limits (TULs), описывает суточный уровень потребления кальция, который эксперты считают максимально допустимым и при этом безопасным («максимально переносимым») для здоровья среднего человека. При значительном превышении этого максимума, по мнению авторов, возможно (хотя и не гарантировано) развитие различных неблагоприятных последствий для здоровья [3]. При этом эксперты опять указывают на то, что эти лимиты не являются догмой. В ряде случаев, например у пациента с гиперпаратиреозом или с некоторыми заболеваниями почек, негативные последствия для здоровья могут возникнуть и при суточном потреблении кальция, которое не достигает значений TUL. В других случаях, напротив, может оказаться временно необходимым немного превысить этот уровень (например, спортсменам-олимпийцам, подвергающимся экстремальным физическим и психоэмоциональным перегрузкам) [3].

Верхние лимиты TULs, установленные американскими экспертами, в отличие от RDAs не зависят от пола человека. Однако они также варьируют в зависимости от возраста и стадии жизненного цикла индивидуума вследствие повышения риска развития ряда ССЗ, МКБ и отдельных видов ЗНО при избыточном потреблении кальция именно пожилыми. Так, для взрослых от 19 до 50 лет верхний лимит установлен в 2500 мг/сут, а для взрослых в возрасте 51 года и старше — 2000 мг/сут [3].

Нормы суточного потребления кальция, предписанные клиническим рекомендациями Минздрава России по лечению остеопороза (2021), которые были выработаны на основе рекомендаций Института питания РАМН, приведены в таблице [4].

Нормы суточного потребления кальция, предписанные клиническим рекомендациями по лечению остеопороза Минздрава России (2021)

Также в клинических рекомендациях Минздрава России по лечению остеопороза указано, что антирезорбтивные препараты для лечения остеопороза должны назначаться только в сочетании с препаратами кальция (в суточной дозе 500—1000 мг/сут) и витамином D₃ (холекальциферолом) в суточной дозе не менее 800 МЕ [4].

Кальций и здоровье опорно-двигательной системы

Кальций и риск развития остеопороза

Тело здорового взрослого человека массой 70 кг содержит в среднем около 1200 г элементного кальция. У мужчин эта цифра несколько больше, у женщин — несколько меньше. Из этого числа в среднем примерно 1190 г (более 99% от общего содержания кальция в организме человека) приходится на внеклеточный матрикс в костях. В костях кальций содержится в основном в виде гидроксиапатита кальция (Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂), минерала, составляющего более 50% от общей массы костей [5].

Гидроксиапатит кальция играет значительную роль в обеспечении механической прочности костей наряду с другими присутствующими в костях человека в гораздо меньших количествах, но не менее физиологически важными элементами, такими как кальций-, магний- и стронцийсодержащие минералы (например, фторапатит кальция (Ca₅(PO₄)₃F) и гипс (CaSO₄·2H₂O)). Следует отметить, что способствуют механической прочности костей и фосфор, и фтор, и сера, и ряд других химических элементов [5].

Пиковые значения общей массы костей и их минеральной плотности (содержания кальция и фосфора в них) определяются у человека в возрасте около 35 лет, а затем начинают медленно снижаться. С возрастом скорость этого снижения значительно увеличивается [5].

У женщин потеря минеральной плотности костей и их общей массы и сопряженные с этим снижение механической прочности костей, развитие возрастного остеопороза, повышение риска патологических переломов происходят в среднем быстрее, чем у мужчин. Особенно ускоряется этот процесс после наступления менопаузы, когда у женщин значительно ослабевает (вплоть до полного выпадения) кальцийзадерживающее действие эстрогенов. Однако после 70—75 лет скорость потери как общей костной массы, так и минеральной плотности костей у обоих полов становится примерно одинаковой. Это связано с постепенным наступлением андропаузы у мужчин [5].

Достаточно давно было показано, что некоторое (в разумных пределах) увеличение суточного потребления кальция и витамина D может способствовать профилактике развития остеопороза и снижению риска патологических переломов у угрожаемых по этим заболеваниям категорий населения (например, у пожилых людей, у женщин в постменопаузе, у беременных и кормящих матерей). Это привело к широкому распространению в США и странах ЕС практики фортификации молочных продуктов кальцием и витамином D (в России такой практики нет), а также к массовой пропаганде увеличения их потребления соответствующими категориями населения. Значения RDA для кальция и витамина D определялись в том числе и с учетом этих данных [3, 5, 6].

Информация о потенциальной полезности увеличения суточного потребления кальция для профилактики остеопороза и повышения минеральной плотности костей благодаря средствам массовой информации, а также популярным книгам и лекциям стала хорошо известна не только врачам, но и широким массам населения. Это привело к тому, что в отдельных странах широко распространилась практика рутинного назначения врачами препаратов кальция большинству пациентов из групп риска развития остеопороза (в частности, большинству пациентов пожилого возраста, особенно постменопаузальным женщинам).

У ряда специалистов вызывает особую тревогу тот факт, что такие назначения часто проводятся шаблонно, без верификации клинических показаний и противопоказаний к приему препаратов кальция в каждом конкретном случае, без лабораторной оценки наличия или отсутствия признаков скрытого дефицита кальция (снижения минеральной плотности костей) у пациента, получившего такое назначение, и без учета соотношения риск/польза в каждом конкретном случае.

Еще большую тревогу вызывает то, что на фоне широкой доступности информации о возможной пользе дополнительного приема кальция для профилактики остеопороза массово распространилась практика самовольного, без назначения врача и порой даже без его уведомления постфактум, приема препаратов кальция многими пациентами. Так, в некоторых развитых странах до 70% постменопаузальных женщин принимают препараты кальция самостоятельно, без консультации с врачом.

При этом многие потребители таких препаратов в целом принимают высокие дозы поливитаминно-минеральных добавок (которые тоже могут содержать кальций) и отдельно высокие дозы препаратов кальция. Часто они при этом не учитывают или в недостаточной степени учитывают принимаемые добавки при оценке суточного количества кальция, получаемого ими с пищей. В результате суточное потребление кальция может значительно превышать значения RDA, приближаться к значениям TUL или даже превышать их. Все это вызывает обоснованную тревогу врачебного сообщества по поводу рисков, связанных с такой практикой, и прежде всего рисков развития некоторых ССЗ [7, 8].

Более того, даже потенциальная полезность увеличения общего суточного потребления кальция для профилактики остеопороза с современной научной точки зрения отнюдь не выглядит бесспорной [9, 10].

Авторы многих последующих систематических обзоров и метаанализов либо не находили вообще никаких доказательств потенциальной полезности увеличения суточного потребления кальция для профилактики остеопороза у пожилых людей и/или у женщин в постменопаузе (в общей популяции, то есть без верификации наличия скрытого дефицита кальция или конкретных клинических показаний к его приему), либо заключали, что имеющаяся корреляция между этими факторами достаточно слаба и неубедительна [10, 11].

Так, согласно недавно (в 2016 году) опубликованному B. Yang и соавт. [11] систематическому литературному обзору, добавление препаратов кальция к стандартному рациону пожилых людей или постменопаузальных женщин глобально, в масштабах популяции, не показало себя при профилактике остеопороза ни с положительной, ни с отрицательной стороны.

При этом ни одной группой авторов похожих метаанализов и литературных обзоров не отрицается потенциальная полезность дополнительного приема кальция у пациентов с лабораторно и рентгенологически верифицированным латентным (скрытым) дефицитом кальция или с наличием конкретных клинических показаний к его дополнительному приему [9—11].

Возможными причинами таких разногласий в оценке разными группами специалистов потенциальной пользы от дополнительного приема кальция для профилактики остеопороза могут быть различия в самой методологии исследований, в исследованных выборках пациентов, а также тот факт, что на здоровье костей и на риск развития остеопороза помимо уровня потребления кальция влияет еще целый ряд других факторов. Учесть влияние их всех в исследованиях бывает затруднительно.

Так, например, на здоровье костей сильно влияют уровни потребления белка, витамина D (особенно его изоформы D₃), а также целого ряда других химических элементов помимо кальция (это фосфор, фтор, магний, стронций, сера, бор и др.), уровень физической активности, курение, употребление алкоголя, кофе, нервно-психический стресс, уровни маркеров оксидативного стресса и воспаления в крови, гормональный фон и даже бактериальный баланс кишечника [12, 13].

Свойственный многим врачам и пациентам упрощенный взгляд на увеличение потребления кальция (без учета влияния на здоровье костей многих других факторов, без лабораторного документирования скрытого дефицита кальция, сбора анамнеза, предварительной оценки рациона питания и пищевых привычек пациента, оценки наличия конкретных показаний к назначению препаратов кальция, оценки соотношения риск/польза в каждом конкретном случае, а также без сбалансирования потребления кальция с потреблением других важных для здоровья костей и для здоровья пациента в целом нутриентов, например магния или бора) как на решающее и самодостаточное звено в профилактике остеопороза в настоящее время подвергается активной критике. В частности, развенчанию этого вредного и потенциально опасного для здоровья пациентов мифа посвящен двухтомник с говорящим названием The Great Calcium Lie: What Your Doctor Doesn’t Know («Великая ложь о кальции: чего не знает ваш врач») [12, 13].

Кальций и риск патологических переломов

Даже в тех исследованиях, результаты которых показывают потенциальную пользу увеличения суточного потребления кальция пожилыми людьми и/или постменопаузальными женщинами из общей популяции (то есть без оценки наличия скрытого дефицита кальция и конкретных клинических показаний к его дополнительному приему) в отношении профилактики остеопороза, корреляция между дополнительным приемом кальция и снижением риска патологических переломов выглядит более слабой, менее убедительной, чем корреляция между дополнительным приемом кальция и риском развития остеопороза [9—11].

Возможной причиной этого помимо уже упоминавшихся причин (различия в методологии исследований, в изученных выборках пациентов, влияние на здоровье костей множества других факторов кроме уровня потребления кальция) является то, что даже сам по себе остеопороз (снижение минеральной плотности костей и содержания кальция в них) далеко не во всех случаях напрямую транслируется в снижение общей механической прочности костей и/или в повышение риска патологических переломов костей [9—11]. Верно также и обратное: повышение минеральной плотности костей и содержания в них кальция далеко не всегда напрямую транслируется в повышение их общей механической прочности и/или в снижение риска патологических переломов костей. Это может зависеть, например, от образа жизни пациента, от уровня его физической активности, от количества потребления белка (который также важен для здоровья костей) и еще от ряда других факторов [9—11].

Кальций и здоровье сердечно-сосудистой системы

Кальций и риск развития артериальной гипертензии

В начале и середине XX века, на ранних этапах изучения физиологической роли различных катионов в организме человека, как среди ученых, так и среди практических врачей преобладал упрощенный, примитивистский взгляд на эту проблему. Согласно этим воззрениям, калий и магний всегда и во всех случаях являются «физиологически гипотензивными», «спазмолитическими» и «мышечно-расслабляющими» агентами, а кальций точно так же является «физиологически прессорным», «кардиотоническим» и «спазмогенным» химическим элементом [14, 15].

Однако ранние исследователи не умели провести достаточно тонкую грань между теми фармакологическими и даже токсическими эффектами, которые могут наблюдаться при введении в организм больших, фармакологических и/или токсических доз кальция (или калия, магния соответственно), особенно при их внутривенном введении, и физиологическими эффектами малых, профилактических, повседневно потребляемых доз при их естественном (пероральном) пути введения. Они также не делали различия между острыми и хроническими эффектами потребления соответствующих элементов [14, 15].

Действительно, внутривенное введение хлорида кальция или глюконата кальция в стандартных терапевтических дозах (например, 10 мл 10% раствора) оказывает временный кардиотонический эффект, во многом подобный эффекту сердечных гликозидов, но более кратковременный. Таким образом, препарат вызывает временное увеличение силы сердечных сокращений, увеличение сердечного выброса и одновременно уменьшение их частоты, брадикардию. Также отмечена тенденция к некоторому повышению артериального давления (АД). Кроме того, при внутривенном введении фармакологических доз препаратов кальция наблюдаются признаки возбуждения симпатического отдела периферической нервной системы и повышение концентраций катехоламинов (адреналина и норадреналина) в плазме крови [14, 15].

Дополнительную значимость представлениям о якобы сугубо прессорной роли ионов кальция в нашем организме и, соответственно, о потенциальной вредности повышенного потребления кальция пациентами с артериальной гипертензией (АГ) придавали исследования, демонстрирующие, что у многих пациентов с атеросклерозом сосудов регистрируется повышенное отложение кальция в стенках сосудов (их кальцификация), особенно в области атеросклеротических бляшек. А поскольку кальцификация стенок сосудов, несомненно, способствует сужению их просвета и уменьшению их способности адаптивно расширяться в ответ на соответствующие стимулы, то она закономерно способствует и повышению АД [14, 15].

На этом основании существовала официальная рекомендация Американской кардиологической ассоциации об ограничении у пациентов с АГ потребления не только ионов натрия (поваренной соли и богатых натрием продуктов), но и ионов кальция (например, в виде молочных продуктов). Эта рекомендация, несмотря на изначально весьма шаткую научную базу, продержалась вплоть до начала 1950-х годов [14, 15].

Однако более поздние исследования показали, что не все так просто с физиологией и фармакологией ионов кальция и что физиологические эффекты кальция (в частности, долгосрочное влияние на уровень АД и на риск развития АГ нормальных физиологических доз перорально потребляемого с пищей кальция) значительно отличаются от его фармакологических эффектов в высоких дозах [16, 17].

В частности, в ряде систематических обзоров и метаанализов было показано, что умеренное увеличение потребления кальция с пищей способствует профилактике развития АГ и даже некоторому снижению АД у пациентов с уже имеющейся АГ. Вместе с тем авторами этих исследований также указывается на то, что увеличение потребления кальция с пищей само по себе не может и не должно служить средством активного лечения АГ. Оно даже не может и не должно служить единственным (в отрыве от применения других мер, таких как модификация образа жизни, похудение, регулярные физические нагрузки, отказ от курения, употребления кофе, алкоголя, повышение потребления калия и магния, ограничение потребления натрия и др.) средством профилактики развития АГ [16, 17].

Один из систематических обзоров и метаанализов на эту тему был опубликован Кохрейновской группой еще в 2006 г. В него вошли 13 двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследования (РКИ) с общей выборкой 485 пациентов. Результаты показали небольшое (на 2,5 мм рт.ст.), но статистически достоверное снижение среднего систолического АД у пациентов с уже имеющейся АГ [16].

В опубликованный в 2015 г. систематический обзор литературы и метаанализ было включено 16 двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ с общей выборкой 3048 участников с исходно нормальными показателями АД. Авторы этого метаанализа сообщили, что более высокое среднее потребление кальция с пищей ассоциируется со снижением среднего систолического и диастолического АД на 1,43 мм рт.ст. и 0,96 мм рт.ст. соответственно. Наибольший гипотензивный эффект закономерно наблюдался у лиц моложе 35 лет и с суточным потреблением кальция более 1000 мг [17].

Увеличение суточного потребления кальция с пищей способствует также профилактике гипертензивных осложнений беременности — нефропатии беременных и особенно преэклампсии и эклампсии [18—20].

Точный физиологический механизм, с помощью которого увеличение суточного потребления кальция с пищей может способствовать профилактике развития АГ, а также снижению АД у пациентов с уже имеющейся АГ, пока остается не до конца понятным [20—22].

Одна из распространенных гипотез на этот счет заключается в том, что низкое суточное потребление кальция с пищей, которое приводит к развитию его латентного дефицита, вызывает компенсаторное увеличение секреции паращитовидными железами паратгормона (ПТГ), а также увеличение образования активной формы витамина D (1,25-дигидрокси-витамина D₃) в почках с целью поддержания нормального уровня ионизированного кальция в плазме крови [20—22].

Между тем ПТГ вызывает не только усиление резорбции кальция из костной ткани, задержку выделения кальция с мочой и усиление абсорбции ионов кальция в кишечнике, но также и активацию гормон-чувствительной аденилатциклазы и усиление накопления циклического аденозинмонофосфата в клетках многих тканей, в том числе в клетках сердечной мышцы и эндотелия сосудов, а также усиленный вход ионов кальция в эти клетки. Это вызывает как непосредственный прессорный и кардиотонический эффект, так и повышение чувствительности клеток эндотелия сосудов и сердечной мышцы ко многим другим прессорным и кардиотоническим стимулам (например, к вазопрессину, катехоламинам, нервным импульсам от симпатического отдела периферической нервной системы) [20—22].

Аналогичными плейотропными эффектами, которые вовне ограничиваются влиянием на абсорбцию кальция в кишечнике, на его выделение почками и на его утилизацию костями, но включают в себя и влияние на сердечно-сосудистую систему (ССС), обладает активная форма витамина D (1,25-дигидрокси-витамин D₃) [20—22].

Таким образом, в этой модели тенденция к повышению АД и риска развития АГ при низком потреблении кальция с пищей объясняется наступающими при латентном дефиците кальция вторичными изменениями в секреции ПТГ и в образовании активной формы витамина D. А профилактическое влияние повышения потребления кальция с пищей на уровень АД и на риск АГ объясняется, соответственно, нормализацией секреции ПТГ и образования активной формы витамина D [20—22].

Имеется еще несколько интересных объяснений профилактического влияния повышенного потребления кальция с пищей на риск развития АГ. Согласно одному из этих объяснений, как в риске развития АГ, так и в риске развития остеопороза принимают участие во многом одни и те же патогенетические факторы, в частности дисфункция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), повышенный уровень маркеров оксидативного стресса и воспаления в крови, инсулинорезистентность соответствующих тканей (в частности, инсулинорезистентность костной ткани в случае остеопороза), метаболические нарушения (например, ожирение, дислипидемия, гиперхолестеринемия, атеросклероз сосудов) [23, 24].

Дефицит кальция, в том числе латентный, может усугублять эти явления — и инсулинорезистентность периферических тканей, и оксидативный стресс, и дисфункцию РААС, а также способствовать повышению риска метаболических нарушений (в частности, дислипидемии, ожирения, сахарного диабета (СД) 2-го типа) и благодаря этому вторично повышать риск развития как остеопороза, так и АГ [23, 24]. И наоборот, адекватное (но не чрезмерное) и сбалансированное с другими важными нутриентами (например, калием, магнием) потребление кальция может помочь нормализовать функцию РААС, оказывать противовоспалительный, антиоксидантный, инсулинсенситизирующий и гиполипидемический эффекты, способствовать профилактике развития ожирения и метаболических нарушений, атеросклероза сосудов и, как следствие, способствовать вторичной профилактике развития и остеопороза, и АГ [23, 24].

Третья интересная гипотеза относительно того, каким образом повышение суточного потребления кальция с пищей может способствовать профилактике развития АГ, выдвинута физиологом J. Schulkin в работе Calcium Hunger. Behavioral and Biological Regulation («Кальциевый голод. Поведенческая и биологическая регуляция») [25]. По данным автора, слишком низкое потребление кальция с пищей закономерно вызывает активацию «стрессовой» оси «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» (оси ГГН), повышение секреции кортикотропин-рилизинг-фактора (КРФ), адренокортикотропного гормона (АКТГ) и в конечном счете кортизола. Это действие организма, страдающего от латентного дефицита кальция, направлено как на мобилизацию кальция из костных резервов (кортизол наряду с ПТГ является одним из наиболее активных физиологических мобилизаторов кальция из костных депо), так и на поведенческую активацию в поисках богатой кальцием пищи [25].

Между тем стрессовый гормон кортизол, как известно, не только мобилизует кальций из костей, но и повышает АД, уровень глюкозы и холестерина в крови. А его длительное воздействие на организм повышает вероятность развития остеопороза, ожирения, СД 2-го типа, дислипидемии, гиперхолестеринемии, атеросклероза сосудов и, разумеется, АГ. И напротив, достаточное потребление кальция с пищей приводит к нормализации работы оси ГГН и снижению уровней АКТГ и кортизола в крови. А это, в свою очередь, может оказать профилактическое действие как на риск развития остеопороза, так и на риск развития ожирения и метаболических нарушений и, следовательно, развития АГ [25].

Дополнительно J. Schulkin [25] указывает на то, что, поскольку кальций критически необходим для нормальной работы нервной системы, для передачи нервных импульсов и высвобождения любых типов нейромедиаторов в синапсах (вход ионов кальция в пресинаптическую мембрану нервной клетки обеспечивает так называемое электрохимическое сопряжение — преобразование электрического потенциала действия пресинаптической клетки в химический сигнал, при котором происходит выделение пресинаптической клеткой того или иного нейромедиатора), то не исключено, что наблюдаемый в исследованиях гипотензивный эффект умеренного повышения потребления кальция с пищей связан также с его возможным положительным влиянием на передачу вазодилатирующих сигналов от парасимпатической нервной системы и на выделение таких сосудорасширяющих нейромедиаторов, как ацетилхолин или γ-аминомасляная кислота [25].

Кальций и риск развития инфаркта или инсульта

Все вышесказанное относительно доказанного положительного влияния достаточного потребления кальция с пищей на величину АД и на риск развития АГ, однако, становится куда более спорным, когда речь заходит о влиянии повышенного потребления кальция (особенно в виде кальцийсодержащих препаратов, а не в виде богатых кальцием продуктов питания) на риск развития некоторых других ССЗ, например острого инфаркта миокарда (ОИМ) или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [26, 27].

В ряде исследований выявлено наличие корреляции между повышенным потреблением кальция в виде экзогенной пищевой добавки и повышенной заболеваемостью и смертностью от ССЗ. В то же время показано, что потребление кальция с пищевыми продуктами в адекватных количествах совершенно безопасно [6, 26, 27].

Так, опубликованные в 2019 г. результаты крупного проспективного исследования [27], в котором приняли участие 132 813 пациентов, наблюдавшиеся врачами на протяжении 17,5 года, показали, что кальций, поступающий с пищей, не был связан с повышением смертности от любых причин ни у мужчин, ни у женщин. Вместе с тем авторы этого исследования также показали, что у мужчин, принимавших добавки кальция в дозе 1000 мг/сут или более, наблюдался более высокий риск смертности от всех причин, в том числе более высокий риск смертности от ССЗ.

Причины различий между тем, как влияет прием кальция с пищевыми продуктами и в виде экзогенных добавок на риск развития некоторых ССЗ, в частности ОИМ или ОНМК, а также патофизиологические механизмы повышения риска развития ССЗ в случае приема высоких доз кальция именно в виде добавок до конца не выяснены [28, 29].

Возможно, в основе различия влияния пищевого и экзогенного кальция на риск ССЗ лежит то, что кальций, принятый с пищевыми продуктами, всасывается в кровь медленно, постепенно, по мере расщепления белков пищи и высвобождения связанного с ними кальция. Это не приводит к резкому нарастанию концентрации кальция в плазме крови, и соответствующие гомеостатические системы успевают адекватно отреагировать. Бо́льшая часть всосавшегося из пищи кальция тут же уходит в кости под влиянием кальцитонина и инсулина — гормонов, выделяющихся в кровь в ответ на его поступление [28, 29].

Кроме того, всасывание кальция из пищевых продуктов сопровождается параллельным всасыванием целого ряда других нутриентов, присутствующих в пище. Некоторые из этих нутриентов критически важны для правильного усвоения кальция костями и образования из них в костях соответствующих минералов — гидроксиапатита, фторапатита, костного гипса (например, белки пищи, магний, бор, фосфор, фтор, сера, витамин D). А другие нутриенты являются отчасти своеобразными физиологическими антагонистами ионов кальция и снижают потенциальные сердечно-сосудистые риски, связанные с ним (например, калий и магний) [28, 29].

В то же время прием экзогенного кальция в виде добавок, особенно, как это часто бывает, в больших дозах, вне всякой связи с одновременным приемом пищи и без балансирования поступления кальция с другими важными для его нормального усвоения нутриентами и рядом его физиологических антагонистов (например, калием и магнием), может привести к кратковременному, но довольно резкому нефизиологичному для организма повышению концентрации кальция в плазме крови [28, 29].

Такое резкое и не сбалансированное с другими нутриентами повышение концентрации кальция в плазме крови потенциально может активировать РААС, ось ГГН и симпатоадреналовую систему и запустить вышеописанные вазопрессорные и кардиотонические эффекты супрафизиологических (фармакологических) доз кальция. А повторяющиеся вазопрессорные и кардиотонические эффекты при каждом приеме высоких доз добавок с кальцием могут способствовать постепенному гипертензивному ремоделированию сосудов (утолщению их интимы) и повышению риска сердечно-сосудистых катастроф на фоне очередного такого подъема АД [28, 29].

При этом резкое и не сбалансированное с другими нутриентами повышение концентрации кальция в плазме крови может также способствовать усилению кальцификации сосудов, в том числе коронарных и мозговых [28, 29].

В 2022 г. были опубликованы результаты крупного ретроспективного клинического исследования [29], которое проводилось в Южной Корее на протяжении 11 лет. Это исследование имело своей целью если не поставить окончательно точку в вопросе о том, опасен ли дополнительный прием кальция в виде добавок, а не в виде богатых кальцием пищевых продуктов с точки зрения рисков ССЗ, то во всяком случае внести больше ясности в этот вопрос.

В этом исследовании приняли участие в общей сложности 16 728 пациентов, которым был назначен дополнительный прием кальция в виде добавок, и сопоставимое число участников контрольной группы, которым дополнительный прием препаратов кальция не назначали. Среднее время наблюдения составило 6,76 года [29].

Это исследование особенно важно и подробно освещается в настоящей работе именно потому, что оно является не только самым свежим по дате публикации, но также одним из крупнейших популяционных исследований большой продолжительности с использованием реальных данных. Оно внесло значимый вклад в поиск окончательного ответа на вопрос, является ли прием экзогенного кальция опасным с точки зрения повышения рисков ССЗ [29].

Авторы этого исследования показали, что за весь период наблюдения в группе пациентов, принимавших добавки кальция, и в контрольной группе было выявлено 4,6% и 4,1% случаев развития ОИМ, 11,9% и 11,0% случаев развития ишемического ОНМК и 13,3% и 9,2% случаев смерти от всех причин соответственно. Дополнительный риск от приема препаратов кальция коррелировал с возрастом пациента и с дозой препаратов кальция [29].

Таким образом, как показали результаты этого исследования, дополнительный прием кальция в виде добавок в отличие от его приема в виде богатых кальцием пищевых продуктов приводит к хотя и не очень значительному, но статистически достоверному повышению риска развития ОИМ, ОНМК и к статистически достоверному повышению риска общей и сердечно-сосудистой смертности [29].

Все это отнюдь не отрицает возможную пользу дополнительного приема кальция для профилактики или лечения остеопороза, патологических переломов и/или при наличии к тому других клинических показаний. Однако, принимая во внимание возможное повышение риска развития некоторых ССЗ, а также общей и сердечно-сосудистой смертности, к такому назначению следует относиться не шаблонно, а с особой осторожностью и внимательностью, при учете соотношения потенциальной пользы и возможных рисков для конкретного пациента, после тщательного сбора анамнеза, оценки нутритивного статуса пациента, его пищевых привычек и типичного рациона питания, после лабораторного и рентгенологического документирования степени скрытого дефицита кальция [29].

Авторы этого исследования также заключили, что даже в тех случаях, когда повышение суточного потребления кальция тем или иным пациентом признано необходимым, следует по возможности предпочитать назначение кальция в виде богатых кальцием продуктов, а также оптимизировать другие параметры, влияющие как на сердечно-сосудистые риски, так и на риск развития остеопороза (например, потребление других нутриентов, уровень физической активности, вопросы потребления алкоголя, кофе, курения и др.) [29].

Вместе с тем следует отметить, что исследование южнокорейских авторов имеет целый ряд ограничений, которые признали и сами авторы в своих выводах. Во-первых, оно основано на базе данных претензий по медицинскому страхованию. А поскольку базы данных по страховым случаям не включают все медицинские записи пациентов, заявивших ту или иную претензию на страховую выплату, то точность диагностики инфаркта миокарда и ишемического инсульта по этим отрывочным данным не может быть гарантирована. Это могло привести к преувеличенной оценке рисков событий, связанных с инфарктом миокарда и/или ишемическим инсультом [29].

Во-вторых, из-за ограниченности набора информации, доступной в базе данных страховых случаев, в южнокорейском исследовании не учитывались дозы добавок кальция и витамина D, хотя это важно для анализа корреляции сердечно-сосудистых событий и других клинически значимых исходов с приемом или неприемом добавок кальция [29].

Таким образом, южнокорейское исследование также не позволяет сделать каких-либо окончательных выводов. Для изучения взаимосвязи между приемом добавок кальция и сердечно-сосудистыми рисками или исходами необходимы дальнейшие исследования в реальных клинических условиях и с учетом применяемых дозировок кальция и витамина D [29].

Тем не менее стоит отметить, что представление о возможной проблематичности дополнительного приема добавок с кальцием для здоровья ССС, несмотря на отсутствие окончательных выводов по этому вопросу, в последние десятилетия становится все более распространенным. Так, известный американский кардиолог профессор J.D. Levy в соавторстве с E. Thomas даже посвятил этому вопросу книгу с несколько шокирующим названием Death by Calcium («Смерть от кальция»). В ней авторы подробно обосновывают риски неумеренного увлечения назначением или самостоятельным приемом препаратов кальция без обследования и без учета других факторов (причем имеются в виду не только сердечно-сосудистые риски) [2].

Заключение

Как видно из приведенных данных литературы, широко распространенная практика шаблонного назначения врачами препаратов кальция всем пациентам из групп риска остеопороза и тем более практика самовольного их приема пациентами из групп риска остеопороза без консультации с врачом, без оценки нутритивного (в том числе кальциевого) статуса, без оценки характера питания и пищевых привычек пациента, без сбора семейного и личного анамнеза (например, по ССЗ, по ряду ЗНО, по МКБ и др.), без оценки соотношения риск/польза в каждом конкретном случае, без оптимизации поступления других нутриентов и без учета других факторов (например, курения, употребления кофе, алкоголя, уровня физической активности, уровня нервно-психического или оксидативного стресса, уровней маркеров воспаления, бактериального баланса кишечника и др.), влияющих как на здоровье костей и ССС, так и на нормальное, правильное усвоение кальция, является научно необоснованной и часто вредной и даже опасной.

Такое назначение должно быть строго индивидуализированным, не шаблонным и предприниматься после тщательного клинико-лабораторного обследования. Оно должно учитывать соотношение риск/польза в каждом конкретном случае. Кроме того, являться лишь частью общей стратегии поддержания здоровья и долголетия пациента.

Наиболее физиологичным и наиболее безопасным для здоровья способом получения достаточного количества кальция является оптимизация его поступления с пищей за счет правильно сбалансированного рациона, а не прием препаратов кальция.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.