Остеоинтеграция дентальных имплантатов в условиях увеличенного объема костной ткани методом ротации костного лоскута. Клинические наблюдения

Дентальная имплантация как метод лечения пациентов с частичным отсутствием зубов прочно зарекомендовала себя в стоматологической практике [3]. Рост количества пациентов привел к большому разнообразию клинических условий для применения методики дентальной имплантации. Актуальны лечение пациентов с недостаточным объемом костной ткани для установки дентальных имплантатов и дальнейшая невозможность провести им полноценную реабилитацию зубочелюстной системы [1]. Увеличение объема костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти (ВЧ) по вертикали для уменьшения межальвеолярного расстояния — одна из наиболее сложных клинических задач [11]. Среди методик, наиболее распространенных для решения этой проблемы, выделяют метод направленной костной регенерации; установку альвеолярного дистрактора; пересадку аутокостных блоков [8, 10]. Каждая из этих методик имеет свои преимущества и недостатки. В частности, при направленной костной регенерации отсутствует четкая определенность в выборе вида мембраны и остеопластического материала [8, 10]. Установка альвеолярного дистрактора требует изначально большого объема костной ткани по высоте и в процессе дистракции приводит к уменьшению объема по ширине (феномен песочных часов) [8, 10]. Забор аутокостных блоков для их свободной пересадки создает дополнительную интраоперационную травму, что может сопровождаться нежелательными осложнениями [8].

Среди прочих методов увеличения объема костной ткани выделяют сэндвич-пластику. Одна из разновидностей этой операции — формирование костно-надкостнично-слизистого лоскута, дальнейшая его ротация, фиксация в новом положении и заполнение сформировавшегося пространства остеопластическим материалом. Основным преимуществом метода является сохранение питания сегментированного костного фрагмента за счет его прикрепления на слизисто-надкостничном лоскуте. В литературе подобный лоскут описан как костный. Одним из первых применение костного лоскута в хирургической стоматологии с целью увеличения объема костной ткани описал и предложил О. Енсон [9].

В клинику отделения хирургической стоматологии обратилась пациентка с жалобами на отсутствие зубов на ВЧ слева. Пациентке проведено клинико-лучевое обследование, которое включало осмотр стоматологом-хирургом и стоматологом-ортопедом; изготовление диагностических моделей; конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ). В ходе обследования выявлены частичное вторичное отсутствие зубов 23, 24, 25, 26, 27, 28; деформация ВЧ слева вследствие отсутствия костной ткани альвеолярного отростка по вертикали в области отсутствующих зубов; значительно увеличенное межальвеолярное расстояние. В анамнезе — перенесенный более 1 года назад вылеченный верхнечелюстной синусит. Проведены: лабораторное исследование крови и обследование у врача-эндокринолога для исключения общих факторов риска. Был составлен комплексный план реабилитации, который включал 3 хирургических этапа: 1-й — субантральная аугментация и операция по увеличению объема костной ткани альвеолярного отростка ВЧ в вертикальном направлении в области отсутствующих зубов 24, 25, 26, 27 методикой ротации костного лоскута; 2-й — дентальная имплантация в области отсутствующих зубов 23, 24, 25, 26, 27; 3-й — установка формирователей десны, пластика мягких тканей преддверия полости рта в области установленных имплантатов. Каждый хирургический этап выполнялся под комбинированным обезболиванием с участием врача-анестезиолога. Проводилась периоперационная антибактериальная и противовоспалительная терапия. Схема назначений включала: за 40 мин до операции — амоксиклав (1000 мг per os), аркоксия (90 мг per os), дицинон (250 мг внутримышечно); после операции — амоксиклав (1000 мг по 1 таблетке 2 раза в день 7—10 дней), аркоксия (90 мг по 1 таблетке в день 2—5 дней), полоскания рта 0,05% раствором хлоргексидина (14 дней), эриус (по 1 таблетке на ночь 5 дней), ксимелин (1—2 капли интраназально 2 раза в день 5—7 дней).

1-й этап. Суть реконструктивной операции была сведена к формированию костного лоскута — фрагмента альвеолярного отростка, подвижного на слизисто-надкостничной части с небной стороны; к смещению костного лоскута коронально и его фиксации в новом положении с помощью мини-пластин и мини-винтов. Между остеотомированными фрагментами адаптирован жесткий губчатый блок ксеногенного происхождения с содержанием 10% коллагена. Проведена субантральная аугментация. Операционная область перекрыта кортикально-губчатой смесью ксеногенного происхождения с содержанием коллагена и изолирована собственной плазмой, обогащенной тромбоцитами. Слизисто-надкостничные лоскуты мобилизованы и герметично ушиты. Снятие швов проведено на 12-е сутки после операции. Послеоперационный период протекал без особенностей. Был изготовлен временный частичный съемный протез.

2-й этап. Дентальные имплантаты установлены спустя 8 мес. Учитывая искусственно увеличенный объем костной ткани, для оптимизации процессов остеоинтеграции подобрали имплантаты с биологически активной поверхностью. Ложе под имплантаты формировали по классическому протоколу, дополнительно применяя остеоконденсоры для незначительного уплотнения костной ткани в области стенок ложа. Предварительно бором-трепаном были забраны фрагменты костной ткани для гистологического исследования. Усилие, создаваемое при установке каждого имплантата, составило не менее 35 Н/м. Проведено герметичное ушивание раны узловыми и двухрядными швами. Послеоперационный период протекал без особенностей. Этап установки формирователей десны и пластики преддверия было решено провести через 6 мес, соблюдая классические принципы периода остеоинтеграции и ожидания для имплантатов, установленных на ВЧ.

3-й этап. Через 6 мес пациентке был проведен рентгенологический контроль. На ортопантомограмме в области установленных ранее на ВЧ имплантатов не выявлено костно-деструктивных изменений (рис. 1).

Рис. 1. Костный лоскут смещен коронально, фиксирован мини-пластинами и мини-винтами. Между остеотомированными фрагментами установлен костный блок.

После разреза и скелетирования альвеолярного гребня над имплантатами при попытке выкручивания винтов-заглушек 3 имплантата из 4 были извлечены (рис. 2, 6).

Рис. 2. Установлены дентальные имплантаты.

Таким образом, остеоинтеграции не произошло. Оставшийся имплантат стоял стабильно. Ложа, откуда были извлечены 3 других имплантата, незначительно кровоточили (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенологической контроль перед установкой формирователей десны.

При проведении инструментальной ревизии отмечались умеренно плотные стенки ложа; фрагментов эпителиальных тканей не обнаружено. На извлеченных имплантатах присутствовали фрагменты, очевидно, неинтегрированного остеопластического материала. На одном из имплантатов, с меньшим шагом резьбы, присутствовали фрагменты, по структуре похожие на фиброзную ткань (рис. 4).

Рис. 4. Вид в полости рта после скелетирования альвеолярного гребня.

Края раны были сближены узловыми швами. Через 3 нед у пациентки появились жалобы на заложенность носа. Для определения тактики дальнейшего лечения были проведены совместная консультация и обследование с ЛОР-врачом, в ходе которой выявлено гипертрофическое изменение слизистой оболочки верхнечелюстного синуса слева, предположительно — реактивное. Учитывая анамнез, вялотекущую клиническую картину, рентгенологическую картину, наличие инородных тел, таких как оставшийся дентальный имплантат и не полностью интегрированный и замещенный остеопластический материал, было принято решение провести операцию щадящей гайморотомии с расширением естественного соустья и удалением всех инородных тел. Операция проведена в условиях ЛОР-стационара. Окончательный диагноз выглядел так: остеомиелит ВЧ, хронический синусит. В последующем пациентке был изготовлен частичный съемный протез на В.Ч. При морфологическом исследовании удаленных конгломератов остеопластического материла частично с фрагментами окружающей костной ткани была обнаружена картина, соответствующая аналогичной при исследовании нами фрагмента костной ткани, забранной бором-трепаном на этапе установки имплантатов (рис. 4). Это были некротизированные разрушенные участки костной ткани, которые можно охарактеризовать как секвестры, и участки с сохраненными и новообразованными костными трабекулами, с выраженными очагами разрастания соединительной ткани, что является признаками перестройки с разрушением и новообразованием костной ткани (рис. 5).

Рис. 5. Три имплантата извлечены при попытке извлечь винт-заглушку.

Признаков острого гнойно-септического воспаления не выявлено. Эти данные коррелируют с данными, полученными нами ранее в результате изучения гистологической картины участков костной ткани, сформированных с применением костных аутотрансплантатов [5].

Рис. 7. Микрофотография фрагмента сформировавшейся ткани, полученной при ревизии послеоперационной области. Окраска гематоксилином и эозином; ув. 400.

Анализируя сложившуюся клиническую ситуацию, следует указать на наличие у пациентки в анамнезе леченого верхнечелюстного синусита. Данное обстоятельство вряд ли повлияло каким-либо образом на окончательный исход лечения пациентки с применением имплантатов, так как синусит был вылечен, каждый хирургический этап сопровождался назначением адекватной антибактериальной и противовоспалительной терапии, ни на одном из этапов в послеоперационном периоде не было признаков гнойно-септического воспаления. Тем не менее в области леченного ранее верхнечелюстного синуса могут быть микроорганизмы, не восприимчивые к антибиотикам широкого спектра действия [7], что может потребовать предварительного проведения посева микрофлоры и назначения группы антибактериальных препаратов, группы оптимальной для конкретной ситуации.

Костную ткань, сформировавшуюся в результате костно-пластической операции, можно описать как некий регенерат [2], визуально похожий на костную ткань. После скелетирования альвеолярного отростка отмечалась кровоточивость сформировавшейся ткани. Определенные участки были более рыхлыми по консистенции; участки, расположенные ближе к собственной кости альвеолярного отростка, были более плотными. Достаточно большой срок ожидания после операции костной пластики (8 мес), был определен согласно рекомендациям фирмы — производителя остеопластического материала; он составляет от 6 до 8 мес. Однако соблюдение данной рекомендации не позволило добиться полного формирования полноценной органотипичной костной ткани. Срок 8 мес не оказался также достаточным для условно-оптимальной минерализации формирующейся костной ткани.

Учитывая рыхлую консистенцию костной ткани на этапе дентальной имплантации, было необходимо дополнительно использовать остеоконденсоры, чтобы обеспечить большую плотность стенок ложа имплантатов и создать лучшие условия для первичной стабильности. С момента открытия феномена остеоинтеграции профессиональным сообществом был определен классический период ожидания после установки дентальных имплантатов на ВЧ, который составляет 6 мес [6]. Позднее сроки были пересмотрены и составили от 4 до 6 мес для ВЧ [6]. Поскольку имплантаты были установлены в искусственно воссозданный объем кости, период до этапа установки формирователей десны мы определили в 6 мес, однако остеоинтеграция не наступила. Безусловно, остеоинтеграция не всегда наступает по прошествии 6 мес и в случае имплантатов, установленных в удовлетворительных условиях; однако искусственно воссозданная костная ткань может служить заранее компрометирующим условием. В то же время с трудом можно себе представить срок более 6 мес для остеоинтеграции, так как никаких процессов, способствующих упрочнению положения имплантата в ложе, не происходит. Общий срок ожидания хирургической реабилитации составил 1,5 года, что долго для пациента, так как в этот период он пользуется съемным протезом.

Использование съемного протеза становится необходимым и частично решает проблемы жевания и эстетики, однако создает проблемы другого рода. Съемный протез оказывает давление на слизистую оболочку послеоперационной области и передает давление на альвеолярный отросток, создавая тем самым нефизиологичную нагрузку, которая может привести к неадекватным процессам перестройки остеопластического материала.

На процесс остеоинтеграции среди прочих факторов влияет поверхность имплантата. Существуют активные поверхности имплантатов, созданные для ускорения и оптимизации процессов остеоинтеграции у пациентов с сопутствующей соматической патологией, в условиях «компрометированной» костной ткани [4]. Использование нами имплантатов с биологически активной поверхностью, к сожалению, не способствовало остеоинтеграции 3 из 4 установленных имплантатов. При анализе КЛКТ было отмечено, что имплантат, оставшийся во время установки формирователей десны, был установлен в области вертикальной остеотомии, с максимальным преобладанием в участке собственной костной ткани.

Таким образом, установка дентальных имплантатов после костной пластики методом ротации костного лоскута имеет некоторые особенности. Учитывая степень плотности сформировавшейся костной ткани, для создания условий хорошей первичной стабильности имплантатов при формировании их ложа могут потребоваться остеоконденсоры.

Ротация костного лоскута может быть методом выбора среди костно-пластических операций. Метод является трудновоспроизводимым в техническом отношении, однако имеет ряд преимуществ, таких как возможность реализации в амбулаторных условиях под комбинированным обезболиванием, отсутствие необходимости дополнительно проводить забор костного аутотрансплантата, основное преимущество — сохранение питания за счет непрерывности слизисто-надкостничного лоскута и ротируемого костного фрагмента, помещение остеопластического материала между губчатым веществом. В то же время использование классических протоколов хирургической реабилитации пациентов с отсутствием достаточного объема костной ткани для установки имплантатов и последующего лечения не всегда позволяет достичь желаемых результатов, что требует дальнейшего изучения данной проблемы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*Тел.: +7(909)992-1818