Известно, что атрофия костной ткани после удаления зубов происходит в 100% случаев. Первые признаки атрофии кости могут отмечаться уже через 23 нед после хирургического вмешательства, приводя к изменению архитектоники челюстных костей за счет уменьшения плотности их трабекулярной сети. В течение первых 6 мес после удаления происходит потеря 40% высоты и 60% ширины альвеолярного гребня [1].

Традиционные съемные протезы в случае атрофии беззубых челюстей зачастую плохо фиксируются, делают затруднительным полноценный прием пищи, создают некомфортное эмоциональное состояние у пациентов. Более того, их использование способствует прогрессированию процесса атрофии кости [2].

Наиболее современным методом ортопедического лечения при адентии и потери зубов, позволяющим достичь принципиально нового уровня качества жизни и полноценной реабилитации пациентов, является протезирование с опорой на дентальные имплантаты. Ортопедические конструкции с опорой на имплантаты обладают лучшими функциональными возможностями, более долговечны, эстетичны и практически всегда удовлетворяют пациентов [3, 4].

Из многочисленных факторов, влияющих на возможность использования внутрикостных имплантатов, главным является достаточное количество костной ткани в предполагаемой зоне имплантации [5]. Достаточный объем кости не только обеспечивает условия для правильного позиционирования имплантатов, но и способствует дальнейшему ремоделированию костной ткани под воздействием нагрузки. Качество кости влияет на успех остеоинтеграции и соответственно на функциональную состоятельность дентальных имплантатов. Доказано, что установка длинных имплантатов повышает частоту успеха реабилитации [6].

По данным различных авторов, необходимость проведения реконструкции альвеолярной кости при наличии горизонтальных и вертикальных недостатков костной ткани в зоне атрофии перед установкой дентальных имплантатов возникает в 60—90% случаев [7].

Одной из самых трудных задач реконструктивной челюстно-лицевой хирургии остается реконструкция выраженно атрофированной нижней челюсти V и VI класса атрофии челюстей по Cawood и Howell, что соответствует полной резорбции альвеолярной части и распространению резорбции на базальную часть нижней челюсти [8]. В таком случае комплексная реабилитация с использованием имплантатов представляет значительные трудности с анатомической, хирургической и биологической точек зрения.

Альтернативами костнопластических операций при комплексном лечении пациентов с выраженной атрофией нижней челюсти являются установка дентальных имплантатов в остаточную костную ткань без применения дополнительных операций, использование коротких имплантатов и трансмандибулярная установка имплантатов, а также установка дентальных имплантатов в обход анатомических структур, латерализация и транспозиция нижнего альвеолярного нерва [9]. Однако следствием дентальной имплантации в условиях недостаточного костного объема являются неудовлетворительный эстетический результат, гигиенические проблемы из-за дефекта позиционирования, биомеханические проблемы, перелом имплантата или его супраструктур, воспаление окружающих тканей и потеря имплантата. Кроме того, в случаях малого остаточного объема нижней челюсти высок риск ее перелома во время процедур имплантации, латерализации или транспозиции нижнего альвеолярного нерва или в раннем послеоперационном периоде [10], так как все эти манипуляции могут ослабить уже скомпромитированную атрофией нижнюю челюсть [11]. Поскольку лечение пациентов с переломами атрофированной нижней челюсти остается сложной задачей, подобные осложнения крайне нежелательны [12].

Метод изготовления протеза с опорой на 2 или 4 имплантата, установленных во фронтальном отделе нижней челюсти, применим лишь при умеренной атрофии нижней челюсти [13].

Использование аваскулярных костных аутотрансплантатов противопоказано в случае костных дефектов, превышающих 5 см [14]. Стоит также отметить, что чем более выражена атрофия, тем слабее микроциркуляция и механическая стабильность остаточной кости. Поэтому выраженно атрофированная нижняя челюсть представляет скудную биологическую и механическую платформу для аваскулярных костных аутотрансплантатов [15]. Указанные состояния могут препятствовать реваскуляризации, подвергать риску процесс остеоинтеграции и способствовать инфицированию и рассасыванию аутотрансплантата [14].

В то же время установлено, что реконструкции нижней челюсти с использованием реваскуляризированных костных аутотрансплантатов в отличие от аваскулярных костных аутотрансплантатов соответствуют большая частота консолидации и больший успех в случае последующего использования дентальных имплантатов [15].

Реваскуляризированный малоберцовый аутотрансплантат — один из наиболее часто используемых при устранении обширных комбинированных дефектов челюстно-лицевой области, является «рабочей лошадкой» в реконструктивной микрохирургии [16]. В современной специализированной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные проблеме устранения выраженной атрофии челюстей с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата. Все перечисленные аспекты побудили нас приступить к данному исследованию.

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения и реабилитации пациентов с выраженной атрофией нижней челюсти путем применения реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата, обеспечивающего возможность установки дентальных имплантатов в реконструированную нижнюю челюсть, и изготовление ортопедических конструкций с опорой на них.

За период 2017 г. в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» выполнено хирургическое лечение 5 пациенток в возрасте от 47 до 64 лет (средний возраст 53 года) с выраженной атрофией беззубой нижней челюсти с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата.

Предоперационная подготовка пациенток включала определение жалоб и сбор анамнеза заболевания, клиническое обследование, лабораторные исследования, фоторегистрацию лица в разных проекциях, а также полости рта, выполнение ортопантомографии (ОПТГ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головы и голеней, ультразвукового исследования (УЗИ) кровеносных сосудов головы, шеи и нижних конечностей. Для устранения выраженной атрофии нижней челюсти были отобраны пациентки без нарушения обмена веществ и явлений системного остеопороза.

На основании данных, полученных в ходе МСКТ головы и голеней, в специальной компьютерной программной среде проводили виртуальное планирование реконструктивно-пластической операции по устранению выраженной атрофии нижней челюсти с использованием реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата. Путем быстрого прототипирования полученные виртуальные образы трансформировались в стереолитографические модели и шаблоны, необходимые для интраоперационного применения.

Реконструктивно-пластические операции проводились одновременно двумя бригадами хирургов, одна из которых подготавливала воспринимающее ложе, в то время как вторая проводила забор малоберцового аутотрансплантата. Доступ к нижней челюсти выполняли через разрез слизистой оболочки и надкостницы по всему протяжению верхнего края тела атрофированной нижней челюсти. Скелетировали верхнюю часть тела и нижнюю треть ветвей нижней челюсти с выделением и сохранением подбородочных сосудисто-нервных пучков. В мягких тканях формировали тоннель по вестибулярной поверхности бокового отдела нижней челюсти, соединяющий подготовленное воспринимающее ложе с реципиентными сосудами, выделенными через разрез кожи в поднижнечелюстной области.

Двум пациенткам первым этапом выполнили устранение выраженной атрофии верхней челюсти с использованием аваскулярных блоков гребня подвздошной кости и синус-лифтинга. Этим же 2 пациенткам в последующем провели установку дентальных имплантатов в пластически реконструированные верхнюю и нижнюю челюсти с последующей реабилитацией функций зубочелюстной системы путем изготовления ортопедических конструкций с опорой на них.

Клинический пример. Пациентка Б., 47 лет, обратилась в клинику челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с жалобами на отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, нарушение жевания и артикуляции, невозможность протезирования за счет отсутствия условий фиксации съемных полных протезов, а также недостаточности костной ткани для проведения внутрикостной имплантации. Из анамнеза известно, что 17 лет назад было выполнено множественное удаление зубов верхней и нижней челюстей по поводу пародонтита. Все это время носила съемные протезы, которые периодически переделывались. С течением времени отметила неудовлетворительную фиксацию протезов, особенно на нижней челюсти, в связи с чем отказалась от них.

При клиническом обследовании отмечены изменения конфигурации лица за счет снижения высоты нижней трети лица, выраженные носогубные и губоподбородочная складки, псевдопрогения (рис. 1).

При осмотре полости рта отмечена частичная потеря зубов верхней и полная потеря зубов нижней челюсти. Выраженная атрофия верхней и нижней челюстей. Недостаточная глубина преддверия полости рта в области верхней и нижней челюстей. В проекции гребня атрофированной нижней челюсти сохранена кератинизированная неподвижная слизистая оболочка шириной до 2 мм (рис. 2).

При анализе МСКТ черепа отмечена выраженная атрофия обеих челюстей VI класса по Cawood и Howell. Подбородочные отверстия расположены на верхней поверхности атрофированного тела нижней челюсти в области отсутствующих премоляров (рис. 3).

На основании данных клинического и лабораторно-инструментального обследования пациентки поставлен диагноз «выраженная атрофия верхней и нижней челюстей. Частичная потеря зубов верхней челюсти. Полная потеря зубов нижней челюсти». Проведена консультация стоматолога-ортопеда. Составлен этапный план лечения. Первым этапом провели устранение выраженной атрофии верхней челюсти с использованием аваскулярных аутотрансплантатов гребня подвздошной кости и двустороннего синус-лифтинга. Спустя 4 мес после реконструктивно-пластической операции установили 6 дентальных имплантатов в реконструированную верхнюю челюсть с применением хирургического шаблона, спланированного на основании положения зубов в имеющихся полносъемных протезах (рис. 4).

Спустя 3 мес с целью устранения выраженной атрофии нижней челюсти приняли решение провести реконструктивно-пластическую операцию с использованием реваскуляризированного кожно-фасциально-костного малоберцового аутотрансплантата. На этапе предоперационной подготовки выполнили стандартные лабораторные анализы, УЗИ кровеносных сосудов лица, шеи и голеней, МСКТ головы (рис. 5)

В соответствии с принципами обратного планирования, используя компьютерное программное обеспечение, на основании данных МСКТ головы и голеней выполнили виртуальное моделирование операции с определением объема необходимой реконструкции нижней челюсти, моделирования формы малоберцового аутотрансплантата и его позиционирования на челюсти (рис. 6).

Методом быстрого прототипирования изготовили стереолитографическую модель нижней челюсти, шаблон для остеотомии и сборки костной части аутотрансплантата и модель собранного малоберцового аутотрансплантата (рис. 7).

Доступ к реципиентным сосудам выполняли через разрез кожи по верхней шейной складке в левой поднижнечелюстной области. Выделяли и препарировали левые лицевые артерию и вену (рис. 8).

Доступ к нижней челюсти выполняли через разрез слизистой оболочки и надкостницы по всему протяжению верхнего края тела атрофированной нижней челюсти. Скелетировали верхнюю часть тела и нижнюю треть ветвей нижней челюсти с выделением и сохранением подбородочных сосудисто-нервных пучков (рис. 9).

Кожно-фасциально-костный малоберцовый аутотрансплантат на сосудистой ножке выделяют по стандартному протоколу доступом через латеральную поверхность голени. Обязательным условием забора являлось сохранение на поверхности малоберцовой кости мышечной манжетки толщиной 2—3 мм. Размер деэпидермизированной кожной площадки, входящей в состав аутотрансплантата, составил 40×20 мм. Сосудистую ножку аутотрансплантата (малоберцовые артерия и две комитантные вены выделяют в проксимальном направлении до уровня ответвления от тибиоперонеального ствола). Длина сосудистой ножки составила 5 см.

Моделирование малоберцового аутотрансплантата с формированием альвеолярной части нижней челюсти выполнили на кровотоке, до отсечения сосудистой ножки от магистральных сосудов голени, с использованием интраоперационных стереолитографических шаблона и моделей (рис. 10).

После окончания моделирования отсекали сосудистую ножку и перемещали аутотрансплантат в воспринимающее ложе. Затем выполняли жесткую фиксацию во фронтальном отделе нижней челюсти двумя вертикально установленными мини-винтами, проходящими насквозь через малоберцовый аутотрансплантат в нативную челюсть с осуществлением плотного контакта, в боковом отделе справа — обвивным проволочным швом и одним мини-винтом, и в боковом отделе слева — прямой минипластиной на 4 отверстия и мини-винтами к латеральной поверхности ветви нижней челюсти. При этом, благодаря упору сформированных желобков в концевых отделах малоберцового аутотрансплантата на передние поверхности ветвей нижней челюсти, между нижней поверхностью аутотрансплантата и верхней поверхностью боковых отделов тела атрофированной нижней челюсти образовался диастаз 3—4 мм, что позволило избежать травмирования подбородочных сосудисто-нервных пучков и обнаженных вследствие выраженной атрофии нижних альвеолярных сосудисто-нервных пучков.

Сосудистую ножку малоберцового аутотрансплантата, проходящую по его вестибулярной поверхности, проводили через сформированный в мягких тканях тоннель в левую поднижнечелюстную область.

Выполняли микрососудистые анастомозы конец в конец между левой лицевой артерией и малоберцовой артерией, левой лицевой веной и одной малоберцовой веной нитями Prolene 8−0 и 9−0. Вторая малоберцовая вена была прошита и перевязана. Послеоперационные раны ушивали.

В раннем послеоперационном периоде отмечали эпителизацию кожной площадки аутотрансплантата в полости рта, которая в нашем случае сыграла важную роль в предоставлении возможности объективной оценки жизнеспособности пересаженного реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата (рис. 11).

Швы на коже шеи сняли на 12-е сутки после операции. Швы на слизистой оболочке полости рта и левой голени сняли на 14-е сутки после операции. Все послеоперационные раны зажили первичным натяжением.

На этапе послеоперационной реабилитации выполнили контрольную конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) черепа (рис. 12).

Через 5 мес после реконструктивно-пластической операции по устранению выраженной атрофии нижней челюсти пациентку госпитализировали для установки дентальных имплантатов в пластически реконструированную нижнюю челюсть (рис. 13).

На предоперационном этапе готовили восковые шаблоны с постановкой зубных рядов и металлическими метками (рис. 14)

С помощью компьютерного программного обеспечения выполнили виртуальную постановку дентальных имплантатов в реконструированную нижнюю челюсть с последующим изготовлением стереолитографического хирургического шаблона для имплантации (рис. 16).

В ходе операции выполнили коррекцию кожной площадки малоберцового аутотрансплантата с иссечением избыточной кожи и подкожной жировой клетчатки, а также установку 6 дентальных имплантатов в реконструированную нижнюю челюсть: 2 имплантата размером 4×13 мм во фронтальном отделе и по 2 имплантата в боковых отделах тела нижней челюсти размером 4×9 и 3,5×9 мм справа и 4×9 и 4×9 мм слева (рис. 17, 18).

Формирователи десневой манжетки устанавливали через 3 мес после внутрикостной имплантации (рис. 19, 20).

В дальнейшем, спустя 2,5 мес после установки формирователей десневой манжетки, выполняли изготовление и установку ортопедических конструкций на верхнюю и нижнюю челюсти с опорой на балки, фиксированные на ранее установленные внутрикостные дентальные имплантаты, по стандартному протоколу (рис. 21).

Во всех случаях послеоперационный период протекал без особенностей и без осложнений в области воспринимающей и донорской зон. Пациенткам разрешали самостоятельно ходить с применением костылей на 3-и сутки после операции. Неудобства и ограничения при ходьбе проходили к 3-му месяцу после операции. В отдаленном послеоперационном периоде в области донорской голени не отмечено снижения мышечной силы, нарушения чувствительности и функциональных нарушений. Результаты лечения пациенток, включенных в исследование, представлены в таблице.

В период послеоперационного наблюдения от 6 до 18 мес выживаемость реваскуляризированных малоберцовых аутотрансплантатов в нашем исследовании составила 100%. Из 5 пациенток у 2 проведена полная функциональная реабилитация. Одной пациентке выполнена дентальная внутрикостная имплантация, остальные 2 ожидают этапа установки дентальных имплантатов. Всего установлено 18 дентальных имплантатов (по 6 на каждую реконструированную нижнюю челюсть).

Кость — это орган, способный претерпевать изменения в связи со многими факторами, среди которых биомеханический, такой как длительность отсутствия зубов, преобладает. Уменьшение функциональной нагрузки на кость существенно снижает величину биопотенциалов и активность остеобластов, нарушая баланс жизнедеятельности костной ткани, в результате чего процесс резорбции преобладает над процессом остеогенеза. Тело нижней челюсти может терять до 50% своего объема после потери зубов [8, 17].

Атрофия костной ткани является основным лимитирующим фактором при планировании дентальной имплантации как метода лечения пациентов с полной или частичной потерей зубов из-за недостаточного количества и качества остаточной кости, особенно у пациентов с длительным отсутствием зубов.

Начиная с 80-х годов прошлого столетия прогрессивное внедрение и усовершенствование микрохирургической техники и реваскуляризированных аутотрансплантатов в повседневную клиническую практику внесло важные изменения в перспективу реконструкции сложных дефектов лицевого скелета, в частности в реконструкцию нижней челюсти [18, 19].

С целью аугментации атрофированных челюстей описано несколько вариантов реваскуляризированных костных аутотрансплантатов, такие как гребень подвздошной кости, лопатка и малоберцовая кость. Из всех известных костных аутотрансплантатов именно малоберцовый предоставляет наибольшее количество кости. Возможность забора фрагмента кости длиной до 25 см делает этот аутотрансплантат единственно доступным для тотальных реконструкций нижней челюсти [20]. Хорошее сегментарное периостальное кровоснабжение малоберцовой кости позволяет выполнять множество остеотомий с целью воспроизведения естественного контура нижней челюсти, без нарушения кровоснабжения дистального участка кости [21, 22]. Другими преимуществами реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата являются калибр его сосудистой ножки и ее длина (достигающая 15 см), которая может быть увеличена путем иссечения проксимального участка кости [18]. Автономное кровоснабжение реваскуляризированных аутотрансплантатов делает возможным их применение при реконструкции в случае наличия воспринимающих лож с неблагоприятными условиями [14].

Из существующих реваскуляризированных костных аутотрансплантатов форма поперечного среза малоберцового наиболее сопоставима с формой альвеолярной кости челюстей [23]. Малоберцовая кость состоит из плотной кортикальной пластины и малого губчатого ядра. Плотная кортикальная кость идеальна для реконструкции нижней челюсти, так как эффективно противостоит силам жевания и легко удерживает остеоинтегрированные имплантаты. Установка имплантатов в плотный малоберцовый аутотрансплантат характеризуется высокой первичной стабильностью [24].

Доказано, что реваскуляризированный малоберцовый аутотрансплантат сохраняет высоту кости у более 90% пациентов в период наблюдения от 2,5 до 10 лет вне зависимости от проведенного облучения и установки дентальных имплантатов в области реконструкции [25].

Кроме того, среди остальных реваскуляризированных костных аутотрансплантатов забор малоберцовой кости характеризуется наименьшими неудобствами и осложнениями в области донорской зоны [26, 27].

На основании представленного клинического материала показана возможность применения реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата для устранения выраженной атрофии нижней челюсти. Благодаря своей форме и длине, а также особенностям кровоснабжения малоберцовая кость является прекрасным пластическим материалом для реконструкции альвеолярной части нижней челюсти с последующей возможностью установки дентальных имплантатов и реабилитацией ортопедическими конструкциями с опорой на них.

Включение в состав аутотрансплантата кожной площадки, хотя и несколько усложняет технику операции, позволяет провести надежное первичное закрытие послеоперационной раны в полости рта, что затруднено после увеличения объема костной ткани атрофированной нижней челюсти. Она также служит отличным средством мониторинга для клинической оценки жизнеспособности реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата, что особенно важно в раннем послеоперационном периоде. Однако применение кожной площадки в качестве внутриротовой выстилки требует в последующем проведения корригирующих ее объем хирургических вмешательств.

В итоге использование реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата можно рекомендовать для комплексного лечения пациентов с выраженной атрофией челюстей. Метод требует тщательного предоперационного планирования, интраоперационного моделирования и наличия операционной бригады с опытом использования микрохирургической техники.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Буцан С.Б. — e-mail: sergeibutsan@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4013-8472

Булат С.Г. — e-mail: libra3000@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-3777-2851

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Буцан С.Б., Булат С.Г., Гилëва К.С., Салихов К.С., Хохлачëв С.Б., Арсенидзе А.Р., Решетун А.М. Применение реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата для устранения выраженной атрофии нижней челюсти. Стоматология, 2019;98(5):-45. https://doi.org/10.17116/stomat201998051