Причиной возникновения рецессий десны или дефектов кости альвеолярного отростка челюстей в период ортодонтического перемещения зубов оказывается неполноценная диагностика перед ортодонтическим лечением [1—3]. Прогноз ортодонтического лечения должен основываться на имеющемся объеме мягкотканного и костного субстратов пародонтальных тканей, в зоне которых планируется перемещение зубов [4]. Для корректного планирования лечения необходимо знание таких параметров, как толщина десны в зоне вмешательства и объем кости альвеолярного отростка [4—13].

Единственной клинически видимой частью пародонта является десна, биотип которой отражает состояние подлежащих кости и надкостницы и прогноз любого вмешательства на пародонте. Пациенту с тонким биотипом десны предстоит два этапа диагностики. На первом этапе диагностики и предварительного планирования лечения необходимы клинические методы исследования (осмотр, определение индексов гигиены, измерение величины рецессий). На втором этапе нужны точные метрические данные, касающиеся толщины десны и объема костных структур пародонта [4, 7—10, 14—21]. Такие данные можно получить, применяя методы ультразвуковой диагностики и конусно-лучевой компьютерной томографии [4].

Метод трехмерной компьютерной томографии позволяет повысить диагностическую эффективность исследования за счет предоставления метрических характеристик костных структур [1, 6, 7, 9, 14], а ультразвуковое сканирование десны дает цифровые показатели толщины десны для определения возможности перемещения зубов без возникновения рецессий [8, 10, 19, 21].

Биотип десны в сочетании с данными о состоянии костного субстрата позволяет иметь представление о биотипе пародонта в целом [12, 21]. Термин «биотип пародонта» был введен C. Ochsenbein в 1969 г. На основании таких критериев, как высота и ширина коронок зубов, толщина десны и альвеолярной кости, а также величина зоны прикрепленной десны, им было предложено выделять два типа пародонта: тонкий и толстый [4]. Тонкий биотип часто наблюдается у пациентов молодого возраста и представляет собой истонченную прозрачную десну без подслизистой основы, с малой высотой зоны кератинизированной десны [7].

Zweers, et al (2014) в обзорном исследовании заявили, что фенотип десны и биотип пародонта являются взаимозаменяемыми терминами, и некоторые авторы классифицируют биотипы десны просто на основе толщины десны независимо от других факторов [8]. При тонком биотипе десны корни зубов «просвечивают» через десну, и наблюдается так называемый «симптом стиральной доски» [6]. Такой биотип в 70% случаев сочетается с недостаточным объемом кости альвеолярного отростка (части), с дефектами кости альвеолярного отростка челюстей: дигисценцией и фенестрацией [21—25].

J. Siebert и J. Lidhe (1989) также разделили биотип пародонта на тонкий и толстый и констатировали, что от толщины мягких тканей зависит величина рецессии десны [1, 4].

J. Kan (2003) предложил методику определения десневого биотипа с помощью пародонтального зонда [19]. При помещении зонда в зубодесневую борозду его просвечивание сквозь десну свидетельствует о тонком биотипе и большем риске возникновения рецессии при любых манипуляциях. На том же принципе основано определение биотипа десны с помощью зондов Д. Расперини (2015) — метод, построенный на применении зондов с различной цветовой гаммой [1, 18, 20].

Учитывая онтогенетическую общность пародонта и твердых тканей зуба, можно утверждать, что биотип пародонта формируется в зависимости от анатомии зубов. Утолщенные корни зубов, широкие и низкие коронки зубов предрасполагают к толстому биотипу, а узкие и высокие коронки зубов и утонченные корни — к тонкому. В процессе эмбрио- и онтогенеза человека стимулирование развития и роста альвеолярной кости идет за счет механических микроимпульсов, передаваемых зубом к кости — так называемое явление механотрансдукции. Таким образом, чем больше форма и размер зубов, чем выше окклюзионная нагрузка, тем больше будет механическое стимулирование роста кости и склонность к формированию толстого биотипа [1, 8, 10].

Форму того или иного биологического объекта предопределяет его функция. Изменившийся в ходе эволюции характер питания человека с преобладанием мягкой пищи способствует формированию тонкого биотипа пародонта и недоразвитию зубочелюстной системы в целом [8]. Недостаточная нагрузка группы зубов или отдельных зубов оказывает неблагоприятное влияние на пародонт: в пародонте зубов со сниженной функцией развивается дистрофический процесс с поражением коллагеновых волокон периодонта и атрофией прилежащей кости [1, 23].

Форсированные нагрузки при ортодонтическом лечении пациентов с тонким биотипом — один из основных ятрогенных факторов, приводящих к формированию костных дефектов и рецессий десны [3, 5, 7]. В ответ на механическую нагрузку, создаваемую ортодонтическим аппаратом, формируется динамическая перестройка кости альвеолярного отростка, в которой процесс костеобразования находится в равновесии с процессами резорбции. Форсированная нагрузка приводит к нарушению цикла ремоделирования, преобладанию резорбции над костеобразованием.

Пародонт в зависимости от своего биотипа по-разному реагирует на воспалительное повреждение, оперативное вмешательство, ортодонтическое лечение [7, 21, 22]. Форсированное перемещение зубов в условиях толстого биотипа сопровождается образованием локальных пародонтальных карманов. При тонком биотипе происходит усиленное прогрессирование уже имеющихся дефектов альвеолярного отростка, увеличивается рецессия десны. Такие осложнения впоследствии требуют хирургического вмешательства на пародонте, которое может оказаться малоэффективным в силу именно тонкого биотипа десны.

Иногда при неверной оценке исходного состояния пародонта бесконтрольная нагрузка на пародонт приводит к фактически полному выдвижению корней зубов из альвеолярного отростка челюсти. Поэтому грамотное использование знания толщины десны и объема кости альвеолярного отростка часто определяют успех ортодонтического перемещения зубов [1].

Цель данной статьи — описание клинического случая тонкого биотипа десны с аномалиями положения зубов с учетом увеличения информативности диагностических данных в области ортодонтических вмешательств.

В качестве диагностики мы использовали колориметрическое зондирование, ультразвуковое сканирование десны, конусно-лучевую компьютерную томографию и компьютерное моделирование плана лечения.

Пациентка А., 25 лет (рис. 1).

Методы диагностики включали объективное определение биотипа десны с помощью методики трансгингивального зондирования, ультразвукового сканирования и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), а также планирование ортодонтического лечения с помощью 3D-моделирования перемещения корней зубов в пространстве челюстной кости.

В качестве клинических методов исследования для констатации биотипа десны перед ортодонтическим лечением мы использовали систему зондов по методу Д. Расперини (2015): введение в зубодесневую борозду поочередно трех зондов, окрашенных в разные цвета: белый, зеленый и синий.

Использование этих инструментов позволяет классифицировать биотип как тонкий, средний, толстый и очень толстый. Если все три зонда видны через мягкие ткани — биотип тонкий. Если не виден белый, но видны зеленый и синий — биотип средний. Если виден только синий — биотип толстый. И, наконец, если ни один из зондов не виден через десну, биотип классифицируется как очень толстый. Мы объединили понятия «толстый» и «очень толстый» биотип по Д. Расперини в термин «толстый биотип» пародонта, а «средний» и «тонкий» — в тонкий.

Вторым методом определения толщины десны был метод ультразвукового сканирования с помощью ультразвукового сканера MyLab Twice (Esaote, Италия), которым объективно определяли толщину десны. Исследование проводилось внеротовым методом в области зубов верхней и нижней челюстей 1.5, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 3.5, 3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5.

Состояние кости альвеолярного отростка (части) челюстей всех пациентов оценивали с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (Planmeca ProMax («Planmeca Oy», Финляндия).

У пациентки с помощью зондов Colorvue Biotype Probe четко определился тонкий биотип десны, так как сквозь десну были видны два зонда — синий и зеленый. С помощью ультразвукового исследования была определена толщина десны с области зубов (20 зубов верхней и нижней челюсти), она составила 0,6±0,022 мм.

КЛКТ показала дефекты кости альвеолярного отростка (части) в виде дигисценций в области зубов 1.4, 1.3, 1.2, 2.2, 2.3, 2.4, 3.2, 3.3, 4.2 — от 1,8 до 4,0 мм.

Таким образом, тонкий биотип десны и дефекты кости явились противопоказанием к расширению верхнего и нижнего зубочелюстных рядов. Ортодонтическое лечение планировалось провести с помощью узких дуг, а также с помощью межапроксимальной редукции в области зубов 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3.

Пациентке было проведено компьютерное 3D-моделирование правильного положения корней зубов в пространстве челюстной кости, использовался ортодонтический модуль программы Avantis 3D (Avantis). Исследование дало возможность определить, что у пациентки имеется недостаточный объем кости с вестибулярной стороны альвеолярного отростка (части) на верхней и нижней челюсти, но имеется достаточный объем кости для включения зуба 4.5 в зубной ряд (рис. 2).

С учетом тонкого биотипа десны, но достаточного объема кости в области нижнего правого сегмента было спланировано создание места, необходимого для вестибулярного перемещения зуба 4.5. В промежутках 4.4—4.6 и 4.6—4.7 были зафиксированы открывающие пружины из никель-титанового сплава. С помощью пружин место в зубоальвеолярном ряду для включения зуба 4.5 было сформировано за 10 мес, после этого зуб 4.5 был перемещен в зубной ряд и зафиксирован в правильном положении до окончания ортодонтического лечения (рис. 3).

После проведенного ортодонтического лечения появилась компенсация преобладания верхней челюсти и необходимое смещение нижней челюсти вправо, соответственно, появилось совпадение межрезцовых линий верхней и нижней челюсти.

Конечный результат ортодонтического лечения соответствовал результатам компьютерного моделирования (рис. 4).

Мы не получили осложнений с точки зрения состояния пародонта: до лечения у пациентки была рецессия 1,5 мм с вестибулярной стороны в области зуба 3.1, и после ортодонтического лечения рецессия не увеличилась. Не было выявлено и увеличения исходных дефектов кости альвеолярного отростка на верхней и нижней челюстях. Компьютерное моделирование с помощью программы Avantis 3D позволило осуществить планирование вестибулярного перемещения зуба 4.5, формирование места в зубном ряду, включение зуба 4.5 в зубной ряд.

Таким образом, клиническое определение биотипа десны с помощью метода колориметрического зондирования позволило нам провести констатацию тонкого биотипа десны, ультразвуковое определение толщины десны в цифровом выражении ограничило возможности объема перемещения зубов с тем, чтобы минимизировать формирование рецессий десны, а КЛКТ дало информацию об объеме костных структур на всех поверхностях стенок альвеол.

Расширение зубочелюстных рядов не предпринималось, лечение проводилось с помощью узких дуг и апроксимальной редукции. Комплексное применение перечисленных методов диагностики дало возможность оптимизировать выбор ортодонтического вмешательства, пределы перемещения зубов, предупредить ятрогенное повреждение пародонтальных структур и повысить эффективность ортодонтического лечения в целом.

Комбинированное диагностическое обследование пациента с помощью зондов Colorvue Biotype Probe, ультразвукового сканирования и конусно-лучевой компьютерной томографии позволяет избежать осложнений у пациентов с тонким биотипом пародонта и зубочелюстными аномалиями и рассчитать ортодонтическое вмешательство с учетом изменения вектора ортодонтического перемещения индивидуально для каждого зуба [1].

Метод 3D-моделирования позволил спланировать ортодонтическое перемещение зубов в пространстве челюстной кости и не вывести зубы за пределы кортикальной пластинки. Сочетание метода колориметрического зондирования, ультразвукового сканирования и КЛКТ в ходе ортодонтического лечения, а также планирование лечения с помощью программы 3D-моделирования дало возможность безопасности движения каждого конкретного зуба, в некоторых случаях — ограничило объем ортодонтического перемещения зубов, что позволило избежать рецессий десны, а также предотвратить увеличение уже имеющихся костных дефектов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Арсенина О.И. — https://orcid.org/0000-0002-0738-1227

Грудянов А.И. — e-mail: grudyanov@yandex.ru

Надточий А.Г. — e-mail: naggan@mail.ru

Попова Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-3686-5263

Карпанова А.С. — e-mail: anastasia.karpanova@gmail.com