Некротическая сиалометаплазия (НСМ) — редкое доброкачественное заболевание слюнных желез твердого неба. Клинически характеризуется появлением на слизистой оболочке глубокой язвы, полное заживление которой даже без лечения проходит в течение 4—10 нед [1]. Список факторов, предрасполагающих к развитию этой патологии, включает травмы, инъекции, ношение зубных протезов, булимию, лучевую терапию, злоупотребление алкоголем и курение [2].

Гистологические изменения при НСМ были впервые описаны A. Abrams и соавт. [3] и характеризовались ишемическим лобулярным некрозом малых слюнных желез с сохранением их дольчатого строения, плоскоклеточной метаплазией протоков без ядерной атипии эпителиальных клеток, хронической воспалительной реакцией с формированием грануляционной ткани. Ряд авторов указывают также на наличие псевдоэпителиоматозной гиперплазии поверхностного эпителия [4]. Особенность НСМ связана с тем, что ее морфологические характеристики могут напоминать такие злокачественные заболевания, как плоскоклеточный рак или мукоэпидермоидную карциному, требующие радикального хирургического лечения [5]. В то же время эти виды неоплазии могут быть ошибочно диагностированы как некротическая сиалометаплазия и не подвергаться адекватному лечению. Поэтому важно дифференцировать НСМ от злокачественных новообразований. В настоящем исследовании для подтверждения диагноза некротической сиалометаплазии был использован иммуногистохимический метод исследования с антителами к белкам Ki-67 для оценки пролиферативной активности клеток, P53 — для выявления нарушений процессов апоптоза, P63 — для выявления миоэпителиальных клеток, цитокератинам: CK7 — для выявления железистой дифференцировки клеток и CK15, позволяющего выявлять начальные этапы малигнизации многослойного плоского эпителия [6].

Гистологическое и иммуногистохимическое исследования биопсийного материала проводили в соответствии со стандартным протоколом [6]. Тканевые антигены определяли с помощью мышиных моноклональных антител к Ki-67 (MM1, Diagnostic Biosystems), моноклональных кроличьих антител к P53 (Y5, Dako), моноклональных кроличьих антител к P63 (DB 134, DB Biotech), моноклональных кроличьих антител к цитокератину-7 (EPR1619Y, Epitomics) и мышиных моноклональных антител к цитокератину-15 (EP14, Epitomics). Для визуализации антигенов использовали систему QUANTO на основе пероксидазы хрена и диаминобензидина.

В отделение патологии слизистой оболочки рта ЦНИИС и ЧЛХ обратился 48-летний мужчина с 30-летним стажем курения табака с жалобами на болезненные язву и эрозию в небной области, появившиеся в течение 2 недель.

При клиническом осмотре в области твердого неба слева от срединного шва имеется эрозия слизистой оболочки округлой формы, диаметром 1 см с фибринозным налетом диаметром 1 см. Справа от средней линии располагалась язва диаметром 1 см с фибринозным налетом. Дефекты слизистой оболочки имели уплотненные края, дающие клиническую картину злокачественного поражения. Из этих участков была взята биопсия для морфологического исследования (рисунок, а). Шейные лимфатические узлы без патологии.

Некротическая сиалометаплазия.

а — эрозия и язва на твердом небе; б — окраска гематоксилином и эозином; ×100; в—е — ИГХ-окрашивание — ДАБ, гематоксилин Майера; ×200: в — ИГХ-реакция с маркером Ki-67; г — ИГХ-реакция с маркером P63; д — ИГХ-реакция с маркером CK7; е — ИГХ-реакция с маркером CK15. ИГХ — иммуногистохимический.

При гистологическом исследовании под поверхностным многослойным плоским эпителием на фоне хронического воспалительного инфильтрата в собственной пластинке слизистой оболочки выявлены участки некроза ацинусов слюнных желез и плоскоклеточной метаплазии протокового эпителия. Эти морфологические признаки характеризуют некротическую сиалометаплазию (см. рисунок, б), однако наличие инфильтрирующего роста многослойного плоского эпителия со слабовыраженной атипией эпителиальных клеток потребовало проведения более детальных иммуногистохимических исследований. На рисунке, в представлена иммуногистохимическая реакция с антителами к белку Ki-67, позволяющему оценить пролиферацию клеток, при этом отмечается низкая пролиферативная активность железистых клеток выводных протоков и метаплазированного плоского эпителия. Выраженная экспрессия белка P63 выявлена как в ядрах клеток протокового эпителия, так и при метаплазии (см. рисунок, г). Мутантный белок P53 появляется в ядрах клеток при наличии признаков атипии при нарушении процессов апоптоза; в рассматриваемом случае его экспрессия практически отсутствует. Экспрессия белка CK7 характерна для железистого эпителия; в данном случае отмечаются выраженная его экспрессия в клетках протоков и частично слабая экспрессия в некротизированных ацинусах желез и метаплазированном эпителии (см. рисунок, д). Распределение цитокератина-15 характерно для пролиферирующих клеток базального слоя многослойного плоского эпителия, при этом особенности его экспрессии позволяют выявлять начальные этапы малигнизации клеток. На рисунке, е отмечается гомогенная окраска периферической зоны метаплазированного многослойного плоского эпителия, которая характерна для доброкачественных новообразований.

Обсуждение

НСМ — это плоскоклеточная метаплазия протоков слюнных желез с ишемическим некрозом ацинусов слюнных желез, которая чаще встречается на твердом небе. Патогенез этого заболевания неизвестен, но считается, что он связан с поражением кровеносных сосудов, снабжающих ацинусы малых слюнных желез, что и приводит к их ишемии. Существует множество факторов, вызывающих подобную ишемию, однако у этого пациента наиболее вероятной причиной является длительное, более 30 лет курение табака. Риск развития некротической сиалометаплазии у курильщиков составляет около 10% [1]. При курении никотин раздражает небо и вызывает спазм кровеносных сосудов. Это может приводить к инфарктам в слюнных железах. Для дифференциальной диагностики НСМ наибольшую актуальность представляют плоскоклеточный рак и мукоэпидермоидная карцинома. Поскольку метаплазированный многослойный плоский эпителий может напоминать клетки с признаками атипии, для постановки ди-агноза необходимо использовать иммунногистохимический метод. В источниках литературы предлагаются различные панели антител к белкам Ki-67, P53, P63, CK7, кальпонину, ламинину, Е-кадгерину и др. В настоящем исследовании выявлена низкая экспрессия Ki-67 и P53 в метаплазированном эпителии, однако, по данным многих авторов [7], ядерные белки Ki-67 и P53 могут выявляться при гиперплазии и метаплазии плоскоклеточного эпителия; при этом более интенсивная экспрессия отмечается при злокачественных новообразованиях. В настоящее время для выявления малигнизации протокового эпителия молочной железы и его ранней инвазии широко используются миоэпителиальный маркер — P63 [8]. Белок P63 также интенсивно экспрессируется в клетках плоскоклеточного рака и может служить дифференциально-диагностическим показателем, однако наши исследования и ряд других авторов свидетельствуют, что белок P63 выявляется не только при неоплазии, но и в метаплазированном эпителии, а это ограничивает его использование при НСМ [7].

CK7 экспрессируется во многих опухолях слюнных желез, в том числе мукоэпидермоидной карциноме [9]. В 30% случаев этот цитокератин в виде слабого или очагового окрашивания выявляется при плоскоклеточном раке головы и шеи [10]. В нашем исследовании отмечена выраженная экспрессия в CK7 в протоковом эпителии и слабая — в метаплазированном эпителии и некротизированных ацинусах слюнных желез, что исключает мукоэпидермоидную карциному. Полезным для дифференциальной диагностики НСМ и плоскоклеточного рака следует считать использование антител к белку цитокератину-15, с помощью которого, как показали наши предшествующие исследования [6], возможно дифференцировать гиперпластические, диспластические и неопластические процессы в многослойном плоском эпителии. В настоящих исследованиях показано, что характер окрашивания метаплазии протокового эпителия CK15 соответствует изменениям при гиперплазии поверхностного эпителия слизистой оболочки рта.

Таким образом, в данном клиническом случае у пациента некротическая сиалометаплазия развилась на фоне длительного курения табака. По особенностям экспрессии таких белков, как Ki-67, P53, CK7 и CK15, несмотря на инфильтрирующий рост эпителиальных комплексов и начальные признаки атипии эпителия, можно говорить о доброкачественном метапластическом процессе в многослойном плоском эпителии.

Слизистая оболочка неба при НСМ спонтанно заживает после прекращения действия раздражающего фактора, вызывающего ишемию железистого эпителия, в данном случае курения табака. Нередко эта патология имитирует злокачественные опухоли, такие как плоскоклеточный рак и мукоэпидермоидную карциному; описаны случаи и сосуществования таких заболеваний, что дает основание для подтверждения диагноза НСМ с помощью эксцизионной биопсии [11]. Кроме того, для уточнения диагноза НСМ кроме обычного гистологического метода желательно использовать иммуногистохимическое исследование с панелью антител к белкам Ki-67, P53, CK7 и CK15.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.