Дискуссия по поводу возможностей, допустимых границ и преимуществ костно-пластических (ортогнатических) операций и операций контурной пластики была и остается чрезвычайно активной на протяжении многих лет. Разработка, внедрение и совершенствование новых материалов, инструментов, технологий в каждом из этих направлений хирургии дает новый импульс к развитию. Так в конкурентной борьбе происходит параллельное развитие двух основных разделов эстетической хирургии лица [1].

В каких-то моментах мы наблюдаем синергизм эволюции этих методов. Примером могут служить разработка и использование различных видов доступов при выполнении операций, внедрение современных методов фиксации костных фрагментов и имплантатов. Главным камнем преткновения является определение показаний к проведению этиопатогенетического ортогнатического лечения или симптоматического — контурной пластики [2, 3].

Реконструктивные (ортогнатические) операции предполагают остеотомию челюсти и перемещение зубосодержащего фрагмента в новое положение. При этом меняются соотношение челюстей, смыкание зубных рядов, пропорции костных и мягкотканных структур. Подготовка, включающая такую операцию, предполагает сложную стоматологическую реабилитацию. Как правило, это либо ортодонтическая коррекция зубных рядов до операции и/или послеоперационное создание окклюзионных контактов, либо ортопедическая реставрация зубных рядов. Такое лечение не бывает быстрым, а операция ввиду ее масштаба и травматичности — простой и легкой. Однако возможности по преображению лица, которые открываются перед ортогнатическим хирургом, несравнимы с возможностями других методов.

Корригирующие операции предполагают коррекцию только контуров лица. В нее входят гениопластика, мандибулопластика, малярпластика, ринопластика, фронтопластика, использование лицевых имплантатов для разных зон лица, липофилинг. Эти операции, как правило, менее травматичны, реабилитация проще, но и результат не столь глобален [4—6].

Для демонстрации приводим пример лечения двух пациенток-сестер, очень похожих внешне, имевших сходные проблемы, но реабилитация которых осуществлялась разными методами.

Клиническое наблюдение 1. Пациентка Ф.Т., 38 лет, направлена ортодонтом для проведения ортогнатической операции (рис. 1). Выраженные лицевые признаки дистального глубокого прикуса: снижение высоты нижней зоны лица, резкое выстояние подбородка, западение губ, нависание кончика носа и его значительное выстояние. В данном случае у пациентки имелась еще конституциональная особенность — резко выраженная худоба, подчеркивающая скелетизированность лица, заостренность костных структур. Смыкание зубов — второй класс второй подкласс по классификации Энгля (дистальный глубокий прикус; рис. 2). Пациентке проведена ортодонтическая подготовка: расправлены зубные ряды (установлены полноразмерные прямоугольные стальные дуги), устранен небный наклон верхних передних зубов, создано место для установки имплантата в позицию зуба 14 (рис. 3).

Рис. 1. Лицо пациентки Ф.Т. до начала лечения (а—в).

Рис. 2. Прикус до лечения (а—в).

Рис. 3. Ортодонтическая декомпенсация прикуса (а—в; ортодонт — К.М. Шишикин, Самара).

25.10.17 под эндотрахеальным наркозом пациентке проведена операция: остеотомия обеих челюстей со значительным выдвижением и низведением, скользящая редукционная гениопластика со смещением фрагмента книзу и кзади (рис. 4), липофилинг щек и губ (рис. 5).

Рис. 4. Скользящая редукционная гениопластика: этап остеосинтеза бикортикальными шурупами (а) и резекция выстоящего костного края в проекции апикального базиса (б, в).

Рис. 5. Липофилинг щек (а, б).

Проведение операции такого объема позволило следующее (рис. 6):

— низвести верхний зубной ряд и получить оптимальное соотношение верхних резцов и губы при улыбке;

— выдвинуть обе челюсти, что создало опору для губ. Это дало возможность устранить западение нижней трети лица;

— выдвижение передней носовой ости обусловило приподнятие кончика носа;

— смещение подбородка кзади с резекцией нависающего костного края позволило добиться правильных пропорций нижней зоны лица и естественного S-образного изгиба контура губоподбородочной складки в профиль.

Рис. 6. Лицо пациентки Ф.Т. после лечения (а—в).

Смыкание зубов — ортогнатический прикус (рис. 7).

Рис. 7. Прикус пациентки Ф.Т. после лечения (а—в).

Сопоставление боковых телерентгенограмм наглядно демонстрирует произошедшие изменения как опорных структур, так и мягких тканей (рис. 8).

Рис. 8. Телерентгенограмма пациентки Ф.Т. до начала (а) и после лечения (б).

Клиническое наблюдение 2. Пациентка Ш.Н., 40 лет, обратилась с жалобами на неудовлетворительную эстетику лица: нависание носогубных складок, подглазничной и слезной борозд, большой горбатый нос с широким нависающим кончиком (рис. 9).

Рис. 9. Лицо пациентки Ш.Н. до лечения (а—в).

Как и в предыдущем случае, у пациентки дистальный глубокий прикус, обусловливающий лицевые проявления аномалии (рис. 10). Однако от предложенного плана реабилитации, включающего длительную ортодонтическую коррекцию и реконструктивную операцию, пациентка отказалась.

Рис. 10. Прикус пациентки Ш.Н. (а—в).

Реализован следующий объем операции: установка параназальных имплантатов и имплантатов нижнеглазничного края, трансконъюнктивальная блефаропластика, миниинвазивное омоложение верхней и средней зон лица, закрытая ринопластика (рис. 11).

Рис. 11. Предоперационная разметка.

Сочетанное использование внутриротового и трансконъюнктивального доступов (рис. 12, а, б) позволило увеличить скелетную опору средней зоны лица (рис. 12, в—д) и добиться увеличения толщины мягкотканого покрова имплантатов нижнеглазничного края (рис. 12, е, ж). В результате достигнуто смягчение черт лица, улучшены пропорции (рис. 13).

Рис. 12. Сочетанное использование внутриротового и трансконъюнктивального доступов.

а—в — поднадкостничная отслойка: скелетировано грушевидное отверстие (а), скелетирован наружный край глазницы (б, в); установлены имплантаты и фиксированы микро-шурупами (г, д); из трансконъюнктивального доступа выделены жировые пакеты нижнего века (е) и использованы для покрытия имплантатов (ж).

Рис. 13. Лицо пациентки Ш.Н. после операции (а—в).

Приведенные наблюдения демонстрируют хорошие результаты, достигнутые в ходе реализации разных планов лечения. При этом получены разные результаты, что неудивительно.

Дискуссия об определении показаний к патогенетическому и симптоматическому лечению была, есть и будет. Простота решения и скорость получения результата подкупают, благодаря чему число приверженцев приемов контурной пластики неуклонно растет.

Философское обоснование подталкивает к принятию решения о необходимости коррекции причины проблемы — нарушения соотношения челюстей. Медицинская этика требует проведения функциональной реабилитации — восстановления работы жевательно-речевого аппарата. Эстетический эффект, как правило, ярче и почти всегда натуральнее.

Заключение

Мы полагаем, что решение этого вопроса кроется в рациональном определении показаний к тому и другому методу лечения. Решение о пути реабилитации должно приниматься пациентом на основании совокупности полноты информации, полученной на предварительной консультации. Однако для этого хирургу необходимо овладевать приемами как ортогнатической хирургии, так и контурной пластики. Только при этом условии возможно рассчитывать на рациональный дифференцированный подход к планированию метода реабилитации пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.