Введение

Инъекционная контурная пластика губ гелями ретикулированной гиалуроновой кислоты (РГК) — одна из самых востребованных процедур в эстетической медицине. Современные препараты позволяют корректировать форму и размер губ, подчеркивать их контур, уменьшать выраженность возрастных изменений в данной зоне. Появляются новые наполнители (филлеры), специально адаптированные для данной области, совершенствуются технологии и методики имплантации. Увеличение количества проводимых процедур ведет к росту количества осложнений. На основе накопленного опыта применения филлеров, содержащих РГК, предложено несколько разных классификаций осложнений [1—3], которые подразделяют на немедленные, ранние и отсроченные. Кроме того, осложнения классифицируют по степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая) и характеру сосудистых нарушений (ишемические и неишемические). Немедленные (до 24 ч после инъекции) и ранние (от 24 ч до 4 нед после инъекций) осложнения при введении филлера в губы включают экхимоз, эритему, отек, инфекции, эмболию, тромбоз, ишемию, аллергические реакции немедленного типа, болезненность, парестезии. Отсроченные (более 4 нед после инъекции) — включают экхимозы, персистирующие или рецидивирующие отеки, изменение цвета кожи, инфекции, фиброзные изменения в виде узелков и уплотнений, гранулематозные реакции, миграцию препарата [2, 4, 5]. Консенсусом зарубежных экспертов предложена следующая классификация осложнений инъекционной контурной пластики (см. таблицу).

Классификация осложнений инъекционного введения имплантатов [6]

Поздние осложнения часто представляют собой патологический процесс с длительным, затяжным течением, нечеткой клинической картиной и нередко требуют дополнительных методов обследования и лечения [7]. Сведения о частоте развития осложнений после контурной пластики губ отсутствуют. По данным литературы [2—4, 8], даже минимальное количество филлера РГК может вызвать развитие иммуновоспалительной реакции. Следует отметить, что на рынке постоянно появляются новые филлеры с разнообразным составом, часто недостаточно изученным в плане отдаленных последствий взаимодействия продуктов окислительной и ферментативной деградации с мягкими тканями. Повысить вероятность развития осложнений могут следующие факторы: наличие бактериальных примесей и стимуляторов коллагенообразования, остатки ретикулирующего агента, высокая плотность препарата, поверхностная имплантация, множественные «вколы», приводящие к значительной травматизации кожи и подлежащих тканей и развитию микроциркуляторных, ишемических, воспалительных и других нарушений. Значительное количество осложнений связано с нарушением техники проведения процедур, что обусловлено недостаточным знанием анатомо-функциональных особенностей этой зоны, избыточным и поверхностным введением наполнителя, использованием агрессивных техник введения, проведением процедур не по показаниям [3, 9]. Нередко контурную пластику выполняют лица, не получившие необходимой профессиональной подготовки, что повышает риск развития осложнений. Вследствие недостаточного уровня профессиональной компетенции и применения такими «специалистами» филлеров из теневого оборота (с недостаточной степенью очистки и неизвестным составом) значительно чаще возникают хронические воспалительные, аллергические и фиброзные реакции.

Клиническое наблюдение

На прием обратилась пациентка, 50 лет, которой около 1 года назад произвели инъекционную аугментацию губ имплантатом на основе гиалуроновой кислоты (ГК) специалистом со средним медицинским образованием в клинике, не имеющей лицензии. Эстетический результат удовлетворил пациентку, однако через 3 мес в области красной каймы верхней губы в непосредственной близости от точки Глогау—Клейна возникло уплотнение, сопровождавшееся неприятными ощущениями и некоторой болезненностью. В зоне уплотнения сформировался эрозивный дефект, который под влиянием наружного лечения эпителизировался и вновь возникал. После неоднократного посещения врачей — дерматовенерологов и косметологов пациентку направили к онкологу с подозрением на злокачественную опухоль.

Онколог областного онкологического диспансера сделал следующую запись в карте амбулаторного больного: «Status Localis: в области красной каймы с переходом на кожу верхней губы слева пальпируется округлый узел диаметром до 10 мм, на поверхности которого имеется эрозивный дефект, покрытый корочками. В области арки Купидона визуализируется сосудистая сеть» (рис. 1). В ходе сбора анамнеза пациентка не указала на ранее проведенную контурную пластику губ ввиду непонимания возможной причинно-следственной связи между процедурой и возникшим образованием. Онкологом проведено дерматоскопическое исследование, при котором выявлены полиморфные сосуды и остатки пигмента (рис. 2).

Рис. 1. Клиническая картина при обращении к онкологу.

Рис. 2. Дерматоскопическая картина при обращении к онкологу.

Клиническая картина, длительность существования образования и результаты проведенного дерматоскопического обследования дали основание онкологу заподозрить беспигментную меланому, в связи с чем пациентке предложено радикальное хирургическое лечение. Пациентка обратилась за «вторым мнением» в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Визуальная оценка дефекта и использованные неинвазивные методы исследования (дерматоскопия и ультразвуковое исследование) не позволили подтвердить диагноз меланомы. Пациентку направили по месту жительства для дальнейшего лечения, после чего она обратилась в Центр диагностики и лечения опухолей кожи Приволжского исследовательского медицинского университета. Данные тщательно и активно собранного анамнеза позволили установить факт введения имплантата и предположить в качестве причины возникновения образования отсроченное осложнение на инъекционное введение филлера ГК. При осмотре клиническая картина была аналогичной описанию онколога. Дерматоскопические признаки соответствовали картине немеланоцитарного новообразования, основным паттерном которого являлась бесструктурная область. В пределах эрозивного дефекта визуализировались бесструктурные области белого цвета и непересекающиеся белые короткие линии. В пределах новообразования выявлялись полиморфные сосуды по типу точек, клубочков и запятых. По периферии образования наблюдались линейные извитые сосуды. Пациентке рекомендованы динамическое наблюдение, топическая терапия эпителизирующими средствами и инъекции ферментных препаратов. После консилиума и получения информированного добровольного согласия пациентки ей выполнили инъекционное введение гиалуронидазы (рис. 3). Однако в связи с выраженной болезненностью и отсутствием эффекта пациентка от последующих процедур отказалась.

Рис. 3. Клиническая картина после применения гиалуронидазы.

В течение нескольких месяцев больная проводила лечение наружными средствами, во время которого осуществлялось динамическое наблюдение с дерматоскопическим исследованием (рис. 4). С течением времени размер уплотнения несколько уменьшился, однако полной и длительной эпителизации эрозивного дефекта не произошло. Проведено ультразвуковое исследование, которое в ряде случаев является важным диагностическим инструментом и позволяет дифференцировать различные постинъекционные осложнения [10—13]. При ультразвуковом исследовании мягких тканей на диагностической системе Mindray DC-8 в левой части верхней губы отмечены нарушение структуры тканей, неравномерное снижение эхогенности, а также неравномерная толщина тканей (от 2 до 4,5 мм) в средней трети (рис. 5). В структуре мягких тканей средней трети в поперечном сечении визуализировался гипоэхогенный тяж неравномерной ширины (1,2—1,7 мм), идущий к поверхности; при энергетическом допплеровском картировании выявлен аваскулярный характер образования, представлявшего собой либо свищевой ход, либо гранулему (рис. 6).

Рис. 4. Клиническая картина после лечения наружными средствами.

Рис. 5. Дерматоскопическая картина после лечения наружными средствами.

Рис. 6. Ультразвуковое исследование мягких тканей.

С учетом недостаточной эффективности топических дерматопротекторов и эпителизирующих средств, отказа пациентки от использования инъекционных ферментных препаратов после повторного консилиума больной предложено применение интрадермального имплантата, содержащего нативную ГК и комплекс аминокислот — АМК (свидетельство о регистрации объекта интеллектуальной собственности от 01.06.21 №12.21 [14, 15]).

Всего проведено 5 процедур инъекционного введения препарата интрадермального имплантата, содержащего ГК и комплекс АМК (средний интервал между процедурами составил 14 дней). Уже после первого сеанса отмечено улучшение в виде более стойкой эпителизации эрозивного дефекта (рис. 8). Дальнейшая динамика клинических и дерматоскопических изменений представлена на рис. 7—9.

Рис. 7. Клиническая (а) и дерматоскопическая (б) картина после первого сеанса инъекционного введения интрадермального имплантата, содержащего гиалуроновую кислоту и комплекс аминокислот.

Рис. 8. Клиническая (а) и дерматоскопическая (б) картина после второго сеанса инъекционного введения интрадермального имплантата, содержащего гиалуроновую кислоту и комплекс аминокислот.

Рис. 9. Клиническая (а) и дерматоскопическая (б) картина после третьего сеанса инъекционного введения интрадермального имплантата, содержащего гиалуроновую кислоту и комплекс аминокислот.

После завершения курса пациентке проведено повторное ультразвуковое исследование тканей верхней губы: структура дермы улучшилась, однако оставался еще участок неоднородной эхогенности размером 9×3 мм, толщина дермы неравномерная (1,5—3 мм). Энергетическое допплеровское картирование — васкуляризация не изменена (рис. 10). В структуре мягких тканей средней трети в поперечном сечении на расстоянии 4 мм от поверхности кожи визуализировано одиночное гипоэхогенное образование размером 2×1,6 мм, с неровными размытыми контурами; при энергетическом допплеровском картировании отмечен аваскулярный характер образования, что свидетельствовало в пользу гранулемы или очагового фиброза (рис. 11).

Рис. 10. Клиническая (а) и дерматоскопическая картина после четвертого сеанса инъекционного введения интрадермального имплантата, содержащего гиалуроновую кислоту и комплекс аминокислот.

Рис. 11. Ультразвуковое исследование мягких тканей после 5 процедур инъекционного введения интрадермального имплантата, содержащего гиалуроновую кислоту и комплекс аминокислот.

В результате проведенной терапии достигнут стойкий клинический эффект в виде полной эпителизации эрозивного дефекта, значительного уменьшения сосудистого, пигментного и объемного компонентов.

Обсуждение

Описан редкий клинический случай отсроченного постинъекционного осложнения, которое имитировало беспигментную меланому, а также предложен вариант эффективной терапии такой патологии.

Введение инъекционных имплантатов лицами, не имеющими соответствующего образования, в условиях нелицензированного кабинета, с использованием препаратов без регистрационного удостоверения является серьезной юридической, этической, медицинской проблемой и порождает увеличение количества различных осложнений. В описанном клиническом случае нарушение техники выполнения процедур контурной пластики и введение некачественного препарата привело к возникновению осложнения, которое по своим клиническим и дерматоскопическим признакам напоминало беспигментную меланому. Кроме того, серьезными проблемами в данном случае явились дефект в сборе анамнеза и недостаточная осведомленность врачей других специальностей о возможных отсроченных осложнениях инъекционных косметологических процедур.

Несмотря на высокую востребованность контурной пластики в клинической практике и нередкую частоту развития осложнений после проведения процедур, клинические рекомендации и стандарты по ведению таких пациентов отсутствуют.

Предложенный метод лечения позволяет осуществить коррекцию возникших постинъекционных структурных нарушений мягких тканей губ. Данный терапевтический подход эффективен и безопасен, улучшает эстетический результат, сохраняет естественный вид губ при проведении коррекции.

Участие авторов:

Написание текста — Н.Ю. Бычкова, А.С. Максимова

Редактирование — И.Л. Шливко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

Drafting the manuscript — N.Y. Bychkova, A.S. Maksimova

Revising the manuscript — I.L. Shlivko