Актуальность проблемы систематизации заболеваний пародонта убедительно доказана историческими фактами, которые свидетельствуют, что первые попытки клинически охарактеризовать и систематизировать болезни зубов (а по описаниям — и пародонта) представлены в трудах Авиценны (960—1037) уже в начале второго тысячелетия н.э., а в середине XVI века Джироламо Кордано (1501—1576) впервые предложил разделить все заболевания десен на 2 группы: заболевания у людей молодого возраста и заболевания у лиц пожилого возраста.

В конце XIX века были разработаны классификации J. Riggs (1876), C. Davis (1879), G. Black (1889) на основе только клинических проявлений заболеваний пародонта без учета их этиологии и патогенеза.

Многочисленными классификациями заболеваний периодонта, известными преимущественно по фамилиям их авторов, отметился весь XX век: B. Orban (1942), J. Pritchard (1972), S. Ramfjord и M. Ash (1979), R. Page и H. Schroeder (1982), G. Vogel и M. Cattabriga (1986), D. Grant, I. Stern и M. Listgarten (1988), J. Suzuki (1988), R. Genco (1990) и др. [1, 2].

Российские ученые тоже не остались «на обочине» мирового классификационного мейнстрима. Первая и частично вторая половина XX столетия отмечены классификациями А.И. Евдокимова, И.Г. Лукомского, И.М. Старобинского, Е.Е. Платонова, Н.Ф. Данилевского, И.Ф. Виноградовой, В.И. Лукьяненко, Б.Д. Кабакова, А.И. Рыбакова и В.С. Иванова, Г.М. Барера.

Причиной такого изобилия классификационных схем были, с одной стороны, новые научные факты, постоянно появляющиеся вследствие активного внедрения технических достижений в экспериментальную и клиническую сферы пародонтологии. С другой стороны, именно в это время стала формироваться тенденция рассматривать клинические формы местных патологических процессов с учетом влияния на их возникновение не только местных, но и общесоматических факторов.

Гарри Армитэдж (G. Armitage), анализируя принципы создания классификаций в разные исторические периоды, предложил три парадигмы, лежащие в их основе (J. Highfield, 2009).

По его мнению, в основу классификаций, созданных в период с 1870 по 1920 г., была заложена парадигма клинических различий проявления заболеваний.

Классификации в период с 1920 по 1970 г. созданы на основе парадигмы классической патологии. После 1970 г. в основу заложена парадигма инфекции и ответной реакции организма на ее действие.

В свете изложенного возникшая в середине XX века идея Европейской ассоциации пародонтологов создавать международные коллективы ученых для разработки классификаций представляется очень важной. Вскоре эта идея трансформировалась в традицию, и появились первые классификации, разработанные специально созданными международными рабочими группами (1961, 1989, 1993 гг.). Такой подход кажется оптимальным, чтобы избежать гиперболизации индивидуального мнения в создаваемых классификациях.

Американская ассоциация пародонтологов (ААР) имеет наиболее солидную историю (102 года!) и, соответственно, наибольший опыт в создании классификаций, а потому не случайно, что ее одобрение любой новой систематики является своеобразным гарантом качества «нового продукта» [3].

Новая классификация — это событие. В данном случае — событие мирового масштаба, поскольку главным посылом каждой новой классификации, или систематики, является пересмотр либо существенное изменение сложившихся представлений о конкретном заболевании и утверждение новых положений, которые заведомо должны обеспечить прогресс не только в теории, но и в практике дисциплины. Вполне объяснимо, почему ведущие ученые и специалисты нашей страны, которые не привлекаются к участию в данной работе, особенно внимательно следят за новыми классификациями.

Предлагаемый анализ не преследует цель критики ради критики. Отнюдь, поскольку, во-первых, авторами являются очень известные ученые, а во-вторых, классификация уже принята, так что в ближайшие 10 лет нового ориентира в пародонтологии не появится. Суть данной работы в том, чтобы максимально проанализировать преимущество данной классификационной схемы над предшествующей — собственно, в чем и должна заключаться необходимость перемен. Более того, специалисты нашей страны должны каким-то образом отреагировать на новую классификацию, то есть ответить на вопрос: «Имеются ли веские основания внедрять ее взамен существующей либо следует принять какое-то иное решение?» В любом случае статья аналитическая, а критический анализ — вещь очень ответственная. Поэтому представляется целесообразным начать с официально принятых категорий «классификация» и «пересмотр классификации».

Итак, «классификация — это система соподчиненных понятий (классов, объектов), используемая как средство для установления связей между этими понятиями (классами, объектами».

Классификация в медицине должна:

— быть научно обоснованной;

— отражать неотъемлемые признаки объекта;

— определить подход к методу лечения»

Что может служить причиной пересмотра классификации в медицине?

В преамбуле к МКБ-10, том 1, издание ВОЗ (1990) указаны следующие причины пересмотра классификации в медицине:

— появление новых, научно обоснованных данных по этиологии заболеваний;

— появление новых, научно обоснованных подходов к диагностике, профилактике, лечению;

— необходимость создания единой классификационной основы, без которой невозможно обеспечение управления здравоохранением и деятельности учреждений здравоохранения;

— оптимизация сбора данных о развитии медицинской науки, здоровья населения для обеспечения надежного функционирования информационных систем в здравоохранении.

Перечисленные положения являются обязательными.Что касается положения о необходимости пересмотра классификационной схемы, то следует лишь проанализировать, имеет ли новая классификация преимущества перед предшествующей по перечисленным обязательным параметрам.

В силу того что классификации предназначены, в первую очередь, для практикующих специалистов, еще одним очень важным требованием является максимально краткое и понятное изложение материала, чтобы каждый врач знал их наизусть и их применение не составляло сложностей для постановки диагноза.

Что касается внедрения новых зарубежных классификаций в практику специалистов нашей страны, то, как уже отмечалось, это наиболее важный и серьезный вопрос, и решать его следует, тщательно взвешивая реальную целесообразность данного нововведения и сложность адаптации новой классификации в масштабе всей страны.

В свете изложенного понятно, почему предшествующая классификация 1999 г. (Armitage G.C. Annual periodontology. 1999;4(1):1-6) после максимально детального анализа (отражено на страницах журнала «Стоматология», 2002) и принципиальных и длительных дискуссий на заседании Президиума Российской ассоциации пародонтологов, которое проходило в Санкт-Петербурге в 2001 г., не была принята для внедрения на территории в Российской Федерации.

В качестве альтернативы было предложено сохранить слегка модернизированную и к тому времени полностью адаптированную во всех регионах страны классификацию 1983 г.

Последняя Международная классификация заболеваний пародонта и периимплантатных тканей стала результатом работы большого авторского коллектива, в состав которого были включены наиболее известные ученые современности в области пародонтологии.

Планирование разработки новой классификации было инициировано руководством Американской и Европейской ассоциациями пародонтологов еще в 2015 г.

К этой работе было привлечено почти 120 (!) специалистов самого высокого уровня со всего мира, которым была поставлена задача составить новую классификацию, которая бы учитывала все новые разработки за истекшие без малого два десятилетия. В ходе подготовки классификационная схема неоднократно обсуждалась на заседаниях ассоциации пародонтологов США и Европы [4].

Завершающим этапом трехлетней работы был Конгресс ЕвроПерио-9, который состоялся в 2018 г. в Копенгагене. На конгрессе прошли обсуждение и официальное принятие новой международной классификационной схемы заболеваний и состояний периодонта и тканей периимплантатной области.

Приводим полностью русскую версию данной классификации, чтобы читатели познакомились с ее содержанием и могли оценить ее сами, а затем с учетом собственного впечатления и мнения принять участие в своеобразной заочной дискуссии, возможность которой, как мы считаем, тоже следует предоставить специалистам.

Классификация заболеваний пародонта (2018)

Здоровый пародонт, заболевания / состояния десен. (Chapple, Mealeyetal, 2018)

1. Клинически здоровый пародонт и здоровая десна (Lang, Bartold, 2018).

a. Клинически здоровая десна при интактном пародонте.

b. Клинически здоровая десна при сниженном объеме тканей пародонта.

i. пациент с пародонтитом в стабильном состоянии (ремиссии)?

ii. пациент с интактным пародонтом.

2. Гингивит — обусловленный влиянием микробной биопленки (Murakami и соавт., 2018).

a. Вызванный только действием зубной биопленки.

b. Модифицированный системными или местными факторами риска.

c. Разрастание тканей десны под влиянием лекарственных препаратов.

3. Заболевания десны, не связанные с зубной микробной биопленкой (Holmstrup и соавт., 2018).

a. Генетические нарушения/нарушения развития.

b. Специфические инфекции.

c. Общие воспалительные и иммунные состояния.

d. Реактивный процессы.

e. Новообразования.

f. Эндокринные нарушения, нарушения питания и обмена веществ.

g. Травматические поражения.

h. Пигментация десны.

Формы пародонтита

1. Некротические формы поражений пародонта (Herreraetal, 2018).

a. Некротический гингивит.

b. Некротический пародонтит.

c. Некротический стоматит.

2. Пародонтит как проявление системных (общих) заболеваний (Jebsen, Caton и соавт., 2018; Albandar и соавт., 2018).

Классификация данных заболеваний (состояний) должна основываться на ведущем диагнозе по МКБ

3. Пародонтит (Fine и соавт., 2018; Needleman и соавт., 2018; Billings и соавт., 2018).

a. Степени (тяжести): на основе тяжести процесса и сложности лечения:

— степень I: начальный пародонтит;

— степень II: умеренный пародонтит;

— степень III: тяжелый пародонтит с вероятной потерей отдельных зубов);

— степень IV: тяжелый пародонтит с вероятной потерей прикуса.

b. Протяженность и локализация процесса: локализованный (в области менее 30% зубов), генерализованный (более 30% зубов), поражение в области моляры—резцы.

c. Типы течения: наличие риска быстрого прогрессирования, ожидаемый ответ на лечебные вмешательства (по скорости течения деструкции):

i. Тип A: медленное прогрессирование.

ii. Тип B: умеренная скорость прогрессирования.

iii. Тип C: быстрое течение процесса.

Проявление в тканях пародонта системных поражений и врожденных и приобретенных состояний

1. Системные заболевания или состояния, повреждающие связочный аппарат зуба (Albandar и соавт., 2018).

2. Прочие состояния пародонта (Papapanou, Sanz и соавт., 2018; Herrera и соавт., 2018).

a. Пародонтальные абсцессы.

b. Эндодонто-пародонтальные поражения.

3. Мукогингивальные деформации и прочие состояния вокруг зуба (Cortellini, Bissada и соавт., 2018.).

a. Фенотип десны.

b. Рецессия десны/мягких тканей.

c. Дефицит прикрепленной десны.

d. Недостаточная глубина преддверия полости рта.

e. Нарушение формы и положения уздечки (с входящими в ее состав мышечными волокнами или без них).

f. Гипертрофия десны.

g. Дисколорит (нарушение цвета) десны.

h. Оголение корней зубов.

4. Травматические окклюзионные воздействия (Fan, Catonetal, 2018).

a. Первичная окклюзионная травма.

b. Вторичная окклюзионная травма.

c. Действие ортодонтических сил.

5. Протезы и прочие факторы, которые модифицируют либо способствуют повышенному накоплению налета, вызывающего гингивит/ пародонтит (Ercoli, Caton и соавт., 2018).

a. Местные очаговые факторы, обусловленные действием зубов.

b. Местное очаговое влияние ортопедических конструкций.

Заболевания и состояния, связанные с имплантатами (Berglund, Arnitage и соавт., 2018)

1. Состояние нормы вокруг имплантата (Araujo, Lindhe и соавт., 2018).

2. Периимплантатный мукозит (Heitz-Mayfield, Salvi и соавт., 2018).

3. Периимплантатит (Schwarzeta, 2018).

4. Дефицит мягких и твердых тканей вокруг имплантата (Hammerle, Tarnow et al., 2018; Renvert и соавт., 2018).

Учитывая безусловно «звездный» состав входивших в авторский коллектив ученых в области пародонтологии со всего мира, можно понять, насколько сложно было оценивать такое уникальное творение. Однако делать это придется, поскольку такая оценка делается во благо врачей и в конечном счете во благо их многочисленных пациентов.

Начнем с приведенных в начале обзора показаний к пересмотру классификаций. С огорчением следует отметить, что за истекшие 20 лет после принятия предшествующей крайне неудачной классификации в области пародонтологии не появилось теоретических открытий, которые позволили бы совершить ожидаемый за ними прорыв в лечении. Не появилось и принципиальной новых продуктов в области диагностики. Что касается сохраняющейся крайне высокой степени распространенности данных заболеваний, то это свидетельствует о том, что и в отношении новых организационных подходов к профилактике и самих чудодейственных методов в профилактике тоже особенно гордиться нечем. Таким образом, не выявлено ни одного официального обязательного пункта, в соответствии с которым новая классификация выполнила бы свое предназначение хотя бы в отношении существующей.

Теперь непосредственно о классификации, все положения которой постараемся проанализировать в деталях и строго по пунктам.

Итак, название: «Классификация заболеваний...»

По определению любая классификация имеет рубрики и подрубрики. При этом каждой классифицируемой форме патологии традиционно предпосылается ее официально принятое определение, которое в сжатом виде включает совокупность обязательных параметров, таких как характер течения (фазы процесса); тяжесть; распространенность процесса.

Приводим в качестве примера существующее на протяжении более полувека определение нозологической формы «гингивит».

Гингивит — воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, которое протекает без нарушения целостности зубодесневого прикрепления и деструктивных проявлений в других отделах пародонта (Классификация 2001 г.)

Дальше следуют: формы гингивита (катаральный, язвенный, гипертрофический); характер течения (острое, хроническое); фазы процесса (хроническое, обострение, ремиссия); распространенность (очаговый, генерализованный).

Что мы имеем в Международной классификации 2018 г.

Начало классификации: Клинически здоровый пародонт.

Такое начало классификации заболеваний более чем странно. Это что, нозологическая единица заболевания? Или это «Анатомия и гистология» — обязательный и первый раздел любой специальности?

Конечно же, ни в коем случае это не нозология заболевания!

Классификация предназначена только для специалистов, которые обязаны владеть обязательным определенным объемом теоретических знаний. Поэтому данная рубрика «Здоровый пародонт» в классификации болезней совершенно неуместна.

Последующие подрубрики этого раздела усугубляют возникающее при изучении главной рубрики недоумение: клинически здоровый пародонт дифференцируется на виды здоровья! Невероятно? Нет, именно так и есть:

Подрубрика «a». Клинически здоровая десна при здоровом пародонте. Из этого следует, что здоровая десна может быть и на пораженных нижележащих структурах? Возникает вопрос: «С каких структур начинается поражение пародонта? Уж не из глубины ли он идет на поверхность?» В таком случае это реально новый взгляд на этиологию и патогенез, и изменение классификации вполне оправдано даже по указанной причине. Однако это абсолютно не соответствует истине.

Подрубрика «b». Клинически здоровая десна при сниженном объеме тканей пародонта. Это уже очень серьезно. Иными словами, костный и связочный аппарат разрушен, а десна здорова? Значит, первый подпункт был не ошибкой, тем более не шуткой? Уж если и можно хотя бы приблизительно предположить что-то подобное, то это напоминает ту форму патологии, которую мы знали (и до сих пор знаем), но не как состояние абсолютного здоровья пародонта, а как атрофически-дистрофическую форму его поражения — т.е. как пародонтоз!

Однако и при пародонтозе морфологически доказано наличие явлений воспаления и в ткани десны, и в кости альвеолярных отростков. Да, оно не ярко выражено, но все же при пародонтозе оно имеется.

Подрубрика «b.i». Пациент с пародонтитом в стабильном состоянии. Для начала: что означает стабильное состояние? Если, судя по рубрике, десна при пародонтите может быть абсолютно здоровой, то каким образом врачу может быть известно, стабильное это состояние у пациента или нет особенно, если пациент впервые пришел на прием и ему нужно поставить диагноз? Весьма интригующее начало классификации! Кость разрушена, а десна идеальная? И впрямь, возможно, процесс движется из глубины наружу?! Ну, тогда это действительно абсолютно новый и неизвестный доселе факт!

Пациент с интактным пародонтом. Как для констатации факта — почему нет? Только ведь речь идет о Классификации заболеваний! Поэтому очень сомнительна уместность этого подпункта именно в данной классификации!

Гингивит, обусловленный влиянием микробной биопленки. Как следует из самого названия рубрики, есть люди вообще без микробной биопленки! То есть абсолютно стерильные? Приятный факт, но очень сомнительный!

До сих пор понятие «гнотобиоты» имело все же другой смысл. Причем совсем другой. Насколько известно, применительно к экспериментальным животным, в стоматологии — чаще всего к мышам!

Не будем углубляться в комментарии этой рубрики…

Как уже отмечено ранее, было бы уместным начать данную рубрику с краткого определения гингивита! [5, 6], а уже после этого обсуждать конкретные формы гингивита, фазы процесса.

Подрубрики «a», «b», «c».

Подрубрика «a». Гингивит, вызванный действием только зубной биопленки. Следовало бы указать, какие формы гингивита возникают в этой связи Характер их течения? Тяжесть процесса? Фазы воспаления? [7].

Подрубрика «b». Гингивит, модифицированный системными или местными факторами риска. Первая ремарка: врач обязан выяснять во время опроса и указывать в амбулаторной карте наличие и характер заболеваний или состояний (со слов пациента), чтобы избежать осложнений любого лечебного вмешательства. Это обязательное правило.

Наличие и вид местных пародонтопатогенных факторов врач должен также выявить во время осмотра и отметить их в амбулаторной карте — это общее правило!

Что касается системных факторов риска, то наиболее веские доказательства имеются только о зависимости состояния пародонта от сахарного диабета (преимущественно 1-го типа), сердечно-сосудистых заболеваний и курения.

Кстати, эти виды общих заболеваний влияют преимущественно на характер течения гингивита, а клинические его проявления в большей степени зависят от длительности течения и фазы процесса.

Более важный вопрос: «Какова гарантия, что пациент действительно знает о реальном состоянии собственного здоровья?» Если же действительно имеются серьезные общие заболевания либо синдромы, то данную подрубрику следует перенести в раздел «Прочие факторы, влияющие на состояние пародонта». Ведь такая рубрика есть!

В таком случае стоит ли вообще выделять эту подрубрику?

Подрубрика «c». Разрастание тканей десны под влиянием лекарственных препаратов. Всегда этот пункт составлял одну из форм гингивита, следовало только уточнить еще и степень гиперплазии/гипертрофии/фиброза.

Этот факт хорошо известен, впрочем, как и методы лечения в таких случаях.

Обобщая подрубрики «c» и «b», можно отметить, что только люди, абсолютно далекие от медицины, могут полагать, что процессы в пародонте не модифицируются системными и местными факторами, тем более лекарственными препаратами; однако это другой раздел. Во всяком случае, обе подрубрики раздела должны быть помещены в рубрику «Прочие факторы, влияющие на состояние пародонта».

Подрубрики «2b» и «2c» целиком должны быть перенесены в «Синдромы и симптомы общих заболеваний...».

Заболевания десны, не связанные с микробной биопленкой. Анализируя материал этой рубрики, следует, во-первых, обратиться к замечаниям, которые изложены выше: о подобной категории пациентов речь не может идти в принципе! Если авторы вкладывали совсем другой смысл — о поражениях десны, главную роль в которых гипотетически играли именно перечисленные факторы, распределенные в виде 8 представленных групп, то этот материал уместно перенести в рубрику «Синдромы и симптомы общих заболеваний, проявляющиеся в тканях пародонта» [8].

При этом следует отметить, что подробно перечислить все виды общих предположительно причинных заболеваний невозможно, а ограничиваться лишь некоторыми формами просто бессмысленно. Для этого следует разработать отдельную классификацию, а для адекватного анализа потребовался бы специальный серьезный труд. Уникальная и поистине прекрасная монография профессора Дж. Ласкариса, 2002 — самое убедительное тому подтверждение.

В данном виде рубрику следует убрать из числа первостепенных и перенести на традиционно отводимое ей место в конце классификации.

Обобщая проанализированные 3 рубрики «Классификации», к сожалению, можно отметить, что ни одна из них ни в малейшей степени не соответствует тому назначению, которое возлагается на раздел «Гингивит» — как реально начальную стадию воспаления в пародонте. Именно потому этот раздел традиционно излагается в начале любой из существующих доселе классификаций. Именно он определяет возможности профилактики следующей стадии — пародонтита.

Формы пародонтита

Некротические формы поражений пародонта (Herrera и соавт., 2018).

a. Некротический гингивит.

b. Некротический пародонтит.

c. Некротический стоматит.

Первый, формальный вопрос: «Почему рубрика «Пародонтит» в порядковом плане не продолжает очередность предшествующей рубрики «Гингивит», а обозначена повторно под номером 1?»

Если это не опечатка, то это серьезная ошибка, и вот почему: значит, это отражает убеждение авторов, что пародонтит — это не следующая стадия течения воспаления, т.е. гингивита, а самостоятельная, не связанная с гингивитом?

Как и в отношении гингивита, в начале рубрики хотелось бы тоже видеть краткое определение пародонтита как клинической формы; степени и фазы течения, цифровые критерии тяжести.

Абсолютное непонимание вызывает то, что изложение раздела начинается с некротических форм поражения [9]!

Дальше идут подрубрики «a», «b», «c», причем подрубрика «a» означает... Некротический гингивит — в рубрике пародонтита!

Подрубрика «c»: Некротический стоматит! Это напоминает уже не классификацию, а без преувеличения театр абсурда!

Тем не менее, поскольку (как получается по данной классификации) некротические поражения вышли на передний план в общей массе заболеваний пародонта, на этом следует хотя бы кратко остановиться.

Действительно, в ранее принятых классификациях язвенно-некротический гингивит был выделен в виде самостоятельной формы. Позже на основании результатов морфологических исследований проф. А.С. Григорьян привел убедительные аргументы о том, что данный термин не является корректным и его следует заменить термином «язвенный гингивит», поскольку в основе данной клинической формы поражения лежит именно язвенное поражение мягких тканей, а элемент некроза не является обязательным атрибутом и свидетельствует только о серьезных нарушениях механизмов местной защиты тканей пациента. Однако это относится к гингивиту. Что же касается первичного некротического повреждения костных структур, то это реально приводит в замешательство. Первичный некротический процесс в кости альвеолярных отростков? Вообще-то относительно заболеваний пародонта первичный некроз возникает в мягких тканях и уже после распространяется на костные структуры. Конечно, если речь идет о заболеваниях пародонта. Первичный некротический процесс в кости, конечно, встречается, но это уже абсолютно другая форма поражения, которая кардинально отличается от традиционных форм поражений пародонта. В таких случаях и причина совсем иная, и лечение. И рассматривается такое поражение в совершенно другом разделе, но уж никак не в разделе «Заболевания пародонта».

В связи с этим возникает еще один вопрос, поскольку с «некротических форм поражений пародонта» начинается сам раздел. Что, некротическое поражение в самом деле является самостоятельной, типичной и даже основной формой поражения пародонта? Самой значимой для специалистов? Проработав более 50 лет в области пародонтологии, ответственно заявляю: это полный абсурд, который ни в малейшей степени не соответствует реальности! Более того, далеко не все специалисты встречались с такой формой поражения! А если такая форма и встречалась, то лишь в очень редких случаях. Закономерен вопрос: «С каким контингентом работали специалисты, обосновывающие приоритет данной формы?» Мы предполагаем, о каком контингенте может идти речь, но в общей массе пациентов они остаются казуистикой. Кстати, само клиническое описание «некротического пародонтита», представленное в обзорном сообщении J. Highfied в австралийском Dental Journal, ставит под серьезное сомнение такое определение. В таком случае тем более непонятно, почему раздел «Пародонтит» возглавляет не выдерживающая никакой критики рубрика.

Если представленная рубрикация является следствием элементарной невнимательности, то это одно дело — хотя, конечно, для такого документа международного уровня, который готовился 3 года и прошел (как следует из опубликованных сообщений) несколько серьезных обсуждений, такая невнимательность недопустима. Если же это продуманная авторская идея, которая вынесена как истина в последней инстанции (а по сути это так и есть), то это очень принципиальный момент. В таком случае полностью отвергается традиционный взгляд на течение воспалительных поражений пародонта, согласно которому пародонтит — это очередная стадия развития хронического неспецифического воспалительного процесса микробной природы в пародонте.

Из данной рубрики следует исключить подрубрики «a» и «c», а подрубрику «b» перенести в раздел «Синдромы и симптомы, проявляющиеся в тканях пародонта» или в «Прочие поражения пародонта».

Саму рубрику следует исключить в данной классификации! Хотя бы из раздела «Формы пародонтита».

Формы пародонтита

Пародонтит как проявление системных (общих) заболеваний (Jebsen, Catonetal, 2018). Классификация данных заболеваний (состояний) должна основываться на ведущем диагнозе по МКБ.

Совершенно необоснованно рубрика начинается не с типичных форм поражения, а с проявления общих системных заболеваний в тканях пародонта. Чем обоснован такой странный принцип самой систематики заболеваний пародонта в данной классификации?

Безусловно, эта рубрика должна быть представлена в разделе «Синдромы и симптомы общих заболеваний в тканях пародонта».

Пародонтит

a. Степени (тяжести):

— степень I: начальный пародонтит;

— степень II: умеренный пародонтит;

— степень III: тяжелый пародонтит с вероятной потерей отдельных зубов;

— степень IV: тяжелый пародонтит с вероятной потерей прикуса.

К сожалению, и в этой рубрике нет хотя бы краткого определения пародонтита. Нет определения данного заболевания, соответственно, не указаны формы, фазы пародонтита. Приятно, что наконец-то (!) выделены степени тяжести пародонтита, однако и они в представленном виде вызывают вопросы.

Первая степень — начальный пародонтит. В принципе такая градация не новость, на Западе ею пользуются давно. Однако закономерен вопрос, точнее, очередное уточнение: что, полностью разорвана связь пародонтита с гингивитом как единого воспалительного процесса, который имеет две стадии: первая — когда воспаление ограничено только поражением мягких тканей, т.е. гингивит, и вторая — когда процесс распространяется на подлежащие опорные структуры (связочный аппарат и костный субстрат), пародонтит.

Почему возникает такой вопрос? Да потому что в свете общепринятой концепции само выделение начальной степени пародонтита противоречит этой самой концепции, согласно которой гингивит является начальной стадией хронического прогрессирующего воспаления, которое со временем может (не всегда) трансформироваться в пародонтит (во всяком случае его типичная форма!). Почему этот вопрос принципиальный, уже указано выше.

Степени пародонтита различаются только на основании величины утраты костного субстрата. Именно поэтому и следует сохранить существующий в нашей стране принцип деления на легкую, среднюю и тяжелую степени — именно на основании метрической убыли кости альвеолярных отростков в отношении длины корней зубов!

Вторая степень: умеренный пародонтит.

Нелогично само определение степени — умеренный, поскольку при одной и той же убыли кости у одного и того же пациента процесс может протекать с разной клинической картиной, которая определяется выраженностью воспаления!

Поэтому в данном случае более обоснована градация «средняя» степень, потому что вне зависимости от клинической выраженности, т.е. проявлений пародонтита, главный критерий — степень костной деструкции — остается постоянным.

Что касается трактовки подрубрик тяжелых степеней в контексте данной классификации, то в данном случае это уже совершенно выходит за пределы даже малейшей научной составляющей!

Как можно предрекать последующую потерю зубов и тем более прикуса? То, что авторы официально указывают в международной классификации — сродни пророчеству или ворожбе! Без преувеличения!

Во-первых, достаточно давно существуют критерии определения состояния конкретного зуба на основании целого ряда общепринятых параметров, и все эти критерии (или показатели) врач отмечает в карте пациента в процессе осмотра, а остающиеся вопросы решаются в совокупности с данными рентгенографии. Однако кто в таком случае может предречь вероятность потери зубов, тем более прикуса? В самом деле, кто этот всевидящий, который может предречь вообще (!) течение хронического неспецифического воспаления в отношении хоть одной структуры? Да никто! Этим и отличаются последствия повреждения в механике от повреждений в живых биологических объектах!

Существующего деления на 3 степени тяжести вполне достаточно для специалистов и в целях выбора вида вмешательств, и даже для прогнозирования течения процесса.

Что же касается прогноза, то в общей медицине имеются совершенно отработанные показатели, которые составляют целый раздел «Диагностики в медицине»! При этом авторы, заявляя данную прогностическую рубрикацию, должны бы обязательно познакомиться с ними. В качестве примера приведу очень краткие сведения по данному вопросу.

Медицинский прогноз — это «...предвидение вероятного возникновения заболевания или предсказание характера течения и исхода болезни, основанное на знании закономерностей развития патологических процессов».

Прогнозирование в значительной степени опирается на диагностику и должно учитывать и индивидуальные характеристики пациента.

Различают прогноз болезни (общий прогноз, или прогноз нозологической формы) и прогноз больного, или индивидуальный прогноз — как и в отношении Диагноза!

При формулировании общего прогноза (прогноза болезни) воспалительных заболеваний пародонта учитываются хронический характер течения этих заболеваний, склонность к рецидивам и зависимость от уровня гигиены полости рта.

Прогноз для больного (пациента). Индивидуальный прогноз можно вообще определить только после проведения начального курса лечения! При этом следует помнить, что прогноз болезни и прогноз больного у одного и того же пациента иногда могут не совпадать.

Далее авторы представляют как рубрику «Разделение пародонтита по степеням тяжести» с точки зрения сложности самого процесса лечения для врача.

Удивительна сама идея создания такой доселе невиданной рубрики. Для кого создана классификация? Кто ею будет пользоваться? Студенты или профессионалы? Если студенты, то их уровень оценивается баллами или еще в какой-то подобной системе. Вот для них лечение очевидно предполагает степени сложности индивидуального характера.

Для специалистов сложность лечения имеет совершено другой критерий определения: стоимость, или цену конкретного вмешательства, каждой манипуляции! Между прочим, они все отражены в прейскурантах! Все элементарно просто! Кстати, разве при определении категории профессионализма специалиста не учитываются вид и спектр вмешательств, которыми владеет врач, который по определению обязан быть профессионалом? Кстати, авторы уж наверняка должны быть знакомы с прекрасными работами проф. П.П. Кортеллини по успешным результатам 20-летнего консервативного лечения пародонтита тяжелой степени!

Поэтому приведенные в приложении (или схематических таблицах) параметры, по которым определяются тяжесть поражения и прогноз, вызывают крайнее удивление и ни в коей мере не могут применяться в качестве критериев для определения степени тяжести пародонтита! Во всяком случае для профессионалов!

Поэтому обоснования степени тяжести абсолютно необъективны и должны быть исключены из классификации — т.е. вся подрубрика.

Пародонтит тяжелой степени.

b. Протяженность и локализация процесса. Протяженность и локализация процесса традиционно учитываются на основании выбранных критериев при формулировании диагноза: если в процесс вовлечено до 30% зубов — пародонтит очаговый; более 30% пораженных зубов — пародонтит генерализованный.

Что это на деле дает специалистам — тут может быть много вопросов. Во-первых, от какого числа зубов определяется процент зубов с пародонтитом? От 32 или от оставшихся в наличии? Если второй вариант, то дополнительный вопрос, на который врач не всегда может получить точный ответ от пациента: по какой причине были удалены зубы? По поводу осложнений кариеса? Или сочетания осложнений кариеса с пародонтитом?

Во-вторых, почему выбран именно параметр 30%? Не 20%, не 25 или 40%? Возможно, для определения объема предстоящих вмешательств? Не очень понятно: ведь зубы редко имеют одинаковую степень поражения, а общая степень тяжести поражения определяется по наибольшей степени деструкции!

Конкретное количество пораженных зубов и степень поражения в области каждого зуба имеют куда большее значение! Только в этом случае показатель протяженности (распространенности) патологического процесса может иметь значение в целях планирования лечения [10].

Не совсем понятно значение расположения очагов поражения пародонта по предложенной схеме: в области моляров либо резцов? А какие группы зубов вообще еще имеются? Премоляры? И что тогда? На основании этого определять ортопедическую конструкцию? Далеко не факт, поскольку имеются еще и имплантологи, и они могут в корне поменять планируемую тактику.

Конечно, хотелось бы более простого и убедительного толкования этих моментов. Впрочем, после перечисленных огрехов эти замечания совсем не принципиальны.

c. Типы течения процесса. Авторы выделяют 3 типа прогрессирования процесса: медленное; умеренное; быстрое — на основании скорости убыли зубодесневого прикрепления.

Следует подчеркнуть, что данный параметр может быть показательным только в случае длительного динамического наблюдения за состоянием пародонта у конкретного пациента! При этом очень желательно, чтобы измерения проводил один и то же специалист!

Это связано с тем, что существует и физиологическая убыль кости, которая составляет от сотых до десятых долей миллиметра в год. Поэтому результат подобного изменения может дать определенную информацию преимущественно в исследовательских целях.

Кстати, именно на основании скорости убыли зубодесневого прикрепления (соответственно, и степени деструкции кости альвеолярных отростков) на уникальном объекте — на постоянно проживающих в абсолютно идентичных условиях, при идентичном питании и даже характере работы (на чайных плантациях) и не имеющих доступа к специализированной медицинской помощи — на жителях Шри-Ланки — было проведено единственное в мире продольное исследование по заказу ВОЗ (Loe H, Anerud A, Boysen H, Morrison I. J Clin Periodontol. 1986;13:43-45).

Результаты данного уникального исследования и позволили выявить разные типы течения процесса в пародонте по скорости прогрессирования пародонтита: отсутствие динамики; медленное; умеренное; быстрое прогрессирование пародонтита.

Для практикующих врачей динамическое наблюдение и регистрация состояния клинических параметров структур пародонта с помощью измерений и рентгенографических данных существенно важнее и вполне достаточно для характеристики клинического течения заболевания и выбора и при необходимости изменения лечебной тактики!

Рубрику 1. «Системные заболевания и состояния, повреждающие связочный аппарат» следует оставить в представленном варианте, без детализации, поскольку в данном случае роль стоматолога оказывается весьма ограниченной и ее параметры определяются на основании обсуждения конкретного случая с лечащим врачом общего профиля.

Прочие состояния пародонта

Большое сомнение вызывает то, что во главу подрубрики помещены Пародонтальные абсцессы. Применительно к пародонтиту это вообще является обычным атрибутом клинической картины в фазе обострения хронического воспаления! Лечение в таких случаях не представляет никаких сложностей!

Правомерность выделения пародонтального абсцесса как самостоятельной формы поражения крайне сомнительна! Приводимые авторами аргументы абсолютно несостоятельны. Природа абсцессов в случаях периодонто-эндодонтальных поражений вполне объяснима, лечение не вызывает сложностей.

Из положительного в отношении данной рубрики следует подчеркнуть несомненную заслугу авторов, которые включили периодонто-эндодонтальные поражения в данную классификацию!

Рубрика 3. Мукогингивальные деформации и прочие состояния вокруг зуба. Речь идет о деформациях, а в пункте «a» указано: Фенотип десны. Это же просто термин для обозначения одного из фенотипов, но не деформация. Деформация, точнее, нарушение — это, возможно, тонкий фенотип? Или недостаточная высота прикрепленной десны?

Желательно в пункте «d» выделить параметры минимальной нормы прикрепленной десны — метрические или функциональные.

В пункте «f» «Гипертрофия десны» следовало бы выделить 2 формы: отечную и фиброзную — но это не деформация! Это одна из форм гингивита!

Пункт «h» «Оголение корней зубов» следовало бы уточнить: это состояние или деформация? Вообще-то это тоже ни в коем случае не деформация, это рецессия десны — отдельная форма поражения, в том числе ятрогенного происхождения.

В любом случае после предшествующей данная рубрика кажется наиболее удачной. Очевидно, автор хорошо представляет, что следует внести в эту рубрику именно для специалистов, которые владеют необходимым уровнем знаний.

Рубрика 5. Протезы и прочие факторы, которые…способствуют накоплению налета, вызывающего гингивит/пародонтит.

Само название даже сложно комментировать, настолько оно неудачное! Что значит «протезы и факторы, которые способствуют накоплению налета, который вызывает» хоть что-то? Во-первых, есть термин «налетретенционные факторы». Коротко и грамотно! Это, во-первых, плохая индивидуальная гигиена! Во-вторых, характер питания. Кроме того, каждый пациент получает подробную инструкцию по уходу за протезами, по применению дополнительных средств и методов ухода за протезами. Может быть, речь идет о дефектах изготовления протезов? Тогда разговор следует вести о качестве изготовления, а не о самом протезе. Либо опять же главная претензия к пациенту, который не прилагает особых усилий по очистке протеза.

Оба подпункта «a» и «b» усугубляют неграмотную постановку названия самой рубрики, так что их даже не следует комментировать. Ведь при характеристике местного статуса в качестве одной из составляющих комплексного диагноза имеется специальная подрубрика «Местные пародонтогенные факторы. Включение данной рубрики в данную классификацию очень сомнительно. В крайнем случае достаточно было бы ограничиться только самим названием рубрики в предложенном выше корректном варианте.

Рубрики «Травматические и окклюзионные воздействия» и «Заболевания и состояния, связанные с имплантатами» в представленном виде хороши только своей краткостью, но, по сути, вопросов к ним не меньше, если не больше, чем к предыдущей.

Во-первых, нелепа сама формулировка, которая окклюзионные воздействия изначально определяет как травматические. В связи с этим неплохо бы вспомнить, для чего вообще предназначен пародонт! Именно для того, чтобы гасить жевательные нагрузки и тем самым обеспечивать нормальный процесс жевания.

«Травматические» — что конкретно имели в виду авторы? Нарушения прикуса? Супраконтакты? Вредные привычки? Все эти факторы врач определяет сразу при осмотре, вносит их в специальную рубрику и решает вопрос о лечении. В принципе сам вопрос для специалиста несерьезный. Кстати, каков характер поражения в таких случаях? Если причинный фактор травматический, то и характер поражения только очаговый. В таких случаях после устранения перегрузки возможно полное восстановление тканей! Если же травма сочетается с пародонтитом, то тактика врача та же: устранение супраконтактов и местное лечение безо всяких изменений. В общем, рубрика очень слабо аргументирована.

Вторая часть — «заболеваний и состояний, связанных с имплантатами» — в представленном виде совсем сложна для раскрытия авторской идеи. Кстати, как и для попытки найти эту самую идею. Во-первых, пародонтит и периимплантит — это совсем разные вещи хотя бы по определению: около имплантата совсем другая фиксирующая структура, нежели периодонтальная связка, т.е. никакого сходства! Во-вторых, почему имплантаты должны быть причиной заболеваний пародонта, тем более формирования каких-то (подозреваю, что не очень хороших) состояний? По каким причинам? Опять же, у них нет периодонта, а значит, повреждаться может только фиброзная капсула и костная основа! Ну, хорошо, раз уж создатели решили, пусть «Да будет так!», перейдем к другим деталям. В чем виноваты имплантаты? Нарушают гигиенический уход? Нет. Плохой уход — вина только пациента, поскольку правила ухода за имплантатами отработаны идеально и доносятся врачом для каждого пациента детально. У пациента аллергия на материалы? Это уточняется до установки имплантатов, если же пациент об этом не знал, то проводят замену имплантата. Почему имплантат обязательно должен привести к поражению пародонта? Особенно если у пациента имеется только челюстная кость?! Уж в каком другом разделе стоматологии, а в имплантологии все показания и противопоказания отработаны практически до совершенства. Если специалист нарушил технические требования, при чем тут сам имплантат? Тут претензии к врачу. Неадекватная нагрузка? Вопрос к ортопеду. Что же касается «вины» самих имплантатов в таких ситуациях, то уж они точно ни при чем! Сразу вспоминается реплика: «Невиноватая я!». Поэтому вопрос к авторам данных рубрик: какой смысл они в них закладывали, чтобы врачам-пародонтологам было понятно, чего им самим-то опасаться. Опять же, как и в отношении предыдущей рубрики: не следует ли такие травматические воздействия протезов и имплантатов помещать именно в соответствующие разделы ортопедической стоматологии и имплантологии? В классификации «Заболеваний пародонта» они не кажутся уместными.

Как уже подчеркивалось, нашей целью ни в коем случае не являлась критика классификации. Задача была абсолютно другая и сугубо практическая: есть ли резон внедрять данную международную классификацию в практику пародонтологов в нашей стране? Потому и необходимо было вначале оценить новую классификацию на соответствие обязательным условиям пересмотра. Как указывалось ранее, к сожалению, ни одному из условий необходимости пересмотра новая классификация не соответствует. Тщательный анализ классификации по всем рубрикам и подрубрикам с точки зрения их достоинств и недостатков показал еще больше очевидных недостатков вплоть до абсолютных нелепостей. Характерно, что такое произошло уже не в первый раз. Подобные факты подтвердили правомерность проведения предпринятого анализа, а не решать вопрос, исходя только из принципа: раз документ международной значимости, тем более, уже одобрен и принят, значит, он, безусловно, хорош и актуален.

Именно поэтому в нашей стране была отклонена и Международная классификация 1999 г. Однако, что интересно? Через 20 лет очень многие пункты, по которым российские ученые были изначально категорически не согласны, были удалены из новой классификации, разработанной (заметьте!) теми же авторитетами!

К тому же имеющийся опыт анализа исключал неоправданную лояльность к творению больших авторитетов только по принципу «Жена Цезаря вне подозрений!»

Если давать оценку классификации в общем, то, как и предыдущая, она перенасыщена, мягко говоря, не только неоправданными, но порой даже безграмотными рубриками и подрубриками, которые при исходном неприемлемо большом объеме самой классификации требуют многочисленного справочного материала.

Классификация, которая предназначена для практикующих врачей, недопустимо велика по объему и с этой точки зрения, для практической работы она непригодна.

Кстати, прилагаемый в многочисленных приложениях справочный материал — это реально самая лучшая часть данной классификации. К сожалению, это не является заслугой авторов.

Главный недостаток классификации в том, что она по своей сути не является таковой.

Ее формат, особенно совместно с прилагаемыми схемами, в большей степени подходит для «Методических рекомендаций» либо изданий типа «В помощь практикующему врачу» или «Практического пособия по клинической диагностике заболеваний пародонта», причем даже не для дипломированных специалистов, а в большей степени для студентов.

Это относительно формы классификации.

Что касается содержания, то по этому признаку можно обоснованно сказать, что это худшая изо всех существовавших ранее систематик, включая первую классификацию XVI века Girolamo Cordano. Во всяком случае та была максимально краткой и при этом в ней были четко определены две принципиально разные группы заболеваний пародонта на основе возраста пациентов! Это ведь как раз тот момент, важность которого авторы новой классификации не сумели оценить, поместив, по сути, в одну кучу нетипичную и типичную (т.е. «пародонтит взрослых» или «хронический пародонтит») формы пародонтита — принципиально разные по этиологии и по подходам к лечению! Весьма странен и аргумент для подобного объединения на основании того, что, поскольку по мере взросления подростки гарантированно перейдут в категорию взрослых, то, значит, вполне оправдано применить единый термин «хронический пародонтит»? Вот это уж действительно «принципиальная, новизна», достаточная для изменения существующей классификации! Если следовать этой логике, то можно прийти по аналогии к пресловутому тезису «какая разница, лечить — не лечить, если в итоге все равно все умрем»!

В таком случае не следует выделять и педиатрию как специальность: все равно же дети когда-то станут взрослыми? Таким образом, это даже не шаг, а просто фантастический прыжок в глубокое средневековье! Причем как же надо суметь «не допрыгнуть-то»? Значит, Джироламо Кордано, который одновременно занимался математикой, философией, общей медициной и лишь слегка (практически как хобби) зубоврачеванием, в одиночку, без всяких вспомогательных информационных источников — не то что зарубежной, но даже отечественной литературы, понял, что это принципиально разные формы, которые и лечить надо, видимо, по-разному. Вполне серьезно.

Анализировать ее с научной и клинической точек зрения нецелесообразно, поскольку не поддаются никакому логичному объяснению многочисленные удаления принятых, существовавших многие десятилетия и ныне актуальных и научно обоснованных клинических форм заболеваний и включение не выдерживающих никакой критики новых рубрик.

Одновременно следует повторить, что после 40 лет наша российская классификация с определенными пояснениями или уточнениями успешно закрепилась во всех регионах страны, а это самый убедительный показатель ее высокого клинического и научного уровня. К тому же она позволяет адаптировать врачам все существующие формы пародонтальных заболеваний к терминологии по МКБ-10 — это уже очень весомый аргумент для того, чтобы сохранить существующую классификацию. Во всяком случае до принятия новой — МКБ-11.

Еще один не имеющий отношения к собственно классификации, но очень важный вопрос: «Почему авторы классификации и МКБ не сотрудничают?» Ведь это крайне важно с сугубо практической точки зрения: необходимо было предварительно обсудить с авторами МКБ-11, которая хотя в принципе и не является классификацией, но именно по ней оценивается работа врачей и именно она определяет реальные доходы специалистов!

В связи этим хочется выразить искреннюю благодарность всем отечественным авторам публикаций и руководств и учебников, которые в каждом издании по каждой нозологической форме приводили и приводят аналоговое сопоставление всех терминов с МКБ-10. Причем это делается по каждой нозологической единице, по каждому термину — и все только для того, чтобы врачи могли свободно пользоваться всеми доступными профессиональными источниками.

Относительно перспективы ныне существующей в нашей стране классификации: только после ожидаемого выхода МКБ-11 можно будет решать вопрос о том, будет ли необходимость внести в нее какие-то изменения либо таковых не потребуется. Ведь везде утверждается ценность традиций. С этой точки зрения, можно смело утверждать, что традиция применения на протяжении 40 лет российской классификации заболеваний пародонта существенно богаче, чем международной, а потому нет ни малейших оснований менять ею на новую, но гораздо менее совершенную.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.