Лимфедема в челюстно-лицевой области является актуальной проблемой из-за сложности диагностики и отсутствия эффективных методов лечения этой патологии.

В литературе нет единого названия отека, вызванного патологией лимфатической системы. Существуют такие термины, как «лимфостаз», «лимфедема», «слоновость» (elephantiasis), а зачастую используют и другие. По мнению многих хирургов, термин «лимфедема» является наиболее удачным и отражает патофизиологические механизмы и историческую данность [1].

Лимфедема (lymphoedema от лат.: lymphs — чистая вода; oedema — отек) — это хроническое заболевание лимфатической системы, приводящее к стойкому и прогрессивному увеличению размеров пораженного органа за счет скопления жидкости с высоким содержанием белка в интерстициальном пространстве, преимущественно в подкожной жировой клетчатке, вследствие нарушения транспорта лимфы по лимфатическим сосудам [2].

В связи с полиэтилогичностью заболевания в мире не существует единой классификации, которая облегчила бы диагностику заболевания и позволила бы выбрать рациональный метод лечения.

Самой распространенной является созданная в 1934 г. этиологическая классификация E. Allen. Согласно данной классификации лимфедема может быть первичной, возникающей в результате врожденной недостаточности лимфатических сосудов и/или узлов, и вторичной, возникающей в результате лимфатической обструкции или разрушения лимфатических сосудов и узлов после травмы, при метастатическом поражении лимфатических узлов, лучевом повреждении лимфатических сосудов и узлов, филяриозе, инфекции и воспалении, часто в результате комбинированного лечения онкологических больных. Первичная лимфедема в зависимости от времени начальных клинических проявлений подразделяется на 3 подгруппы: lymphedema congenital (врожденная лимфедема, до 1 года), lymphedema praecox (лимфедема с ранними проявлениями, от 1 года до 35 лет) и lymphedema tarda (лимфедема с поздними проявлениями, после 35 лет) [2].

Классификация International Society of Lymphology (2013) выделяет 4 стадии лимфедемы [3]:

Стадия 0 (скрытая форма). Клинически отек не определяется, несмотря на имеющиеся нарушения транспорта лимфы, характеризуется незначительными изменениями в тканях, а также наличием субъективных симптомов.

1-я стадия (легкая форма). Характеризуется наличием систематических проходящих незначительных отеков ближе к вечеру, которые практически исчезают к утру или после отдыха. Отеки увеличиваются в результате интенсивных физических нагрузок или длительного пребывания в неподвижном состоянии. Клиническая картина: консистенция тканей тестоватая, при надавливании остается ямка. Кожа не изменена, легко смещается, бледная.

2-я стадия (средняя степень тяжести). Характерно наличие неисчезающих отеков, которые сохраняются и после ночного отдыха. Клиническая картина характеризуется разрастанием соединительной ткани, натянутостью кожи, уплотнением, плохой смещаемостью, при надавливании не остается ямки, появляется болевой синдром.

3-я стадия (тяжелая форма). Нарушения лимфооттока носят необратимый характер, в пораженных тканях происходят фиброзно-жировые изменения, развивается слоновость. Пораженная конечность теряет контуры и пропорции. Присоединяются гиперкератоз, папилломатоз, разрастание ткани в виде бесформенных бугров («подушек»), разделенных глубокими складками. Характерны повышенная потливость и гипертрихоз на больной стороне. Могут развиваться сопутствующие заболевания и осложнения: деформирующий остеоартроз, контрактуры, экземы, лимфорея при повреждениях кожи (при этом отек может уменьшаться), трофические язвы, возможно развитие гнойно-септической инфекции.

В традиционных представлениях патогенез лимфадемы сводится к следующему: нарушения лимфодинамики врожденного или приобретенного характера приводит к потере нормальной транспортной способности лимфатических сосудов. В связи с этим происходит накопление в интерстициальной ткани кислых и нейтральных мукополисахаридов, патологических белков парапротеинов, что вызывает нарушение лимфообразования, переполнение основного вещества тканей белком. Это приводит к нарушению белкового и водного обмена в тканях, дистрофическим изменениям в них, разрастанию соединительной ткани с последующим гиалинозом и склерозом. Все это способствует нарушению окислительно-восстановительных процессов в тканях. Стойкая функциональная недостаточность лимфатической системы приводит к механической недостаточности лимфообращения и развитию лимфедемы. В финале процесса развивается резко выраженный фиброз кожи, подкожной клетчатки, фасции. Застой лимфы и связанные с ним нарушения белкового обмена создают условия для развития воспалительных процессов. Все это приводит к прогрессированию процесса [2].

Недавние исследования в области восстановления тканей на клеточном и молекулярном уровнях позволили лучше понять основные механизмы развития лимфедемы, в частности, роль застоя лимфы. Исследования проводились как на мышах, так и на пациентах с дисфункцией лимфатической системы. Авторы выявили несколько ключевых патобиологических процессов, которые могут способствовать развитию и прогрессированию лимфедемы, включая воспаление, фиброз, лимфангиогенез и отложение жировой ткани [4]. Стаз лимфатической жидкости приводит к резкому увеличению числа смешанных воспалительных клеток во всех слоях пораженных тканей [5]. У человека в верхней конечности с лимфостазом наблюдается статистически значимое увеличение числа клеток CD4þ по сравнению со здоровой верхней конечностью. При этом количество клеток CD4þ коррелирует с тяжестью лимфедемы. Увеличение числа клеток CD4þ заметно усиливает патологические изменения, связанные с лимфедемой, включая воспаление, фиброз и отложение жира. Кроме того, при стазе лимфатической жидкости значительно увеличена экспрессия цитокинов Th2 [6, 7]. Стаз лимфатической жидкости у мышей приводит к повышенной экспрессии пролимфангиогенных цитокинов (VEGF-A, VEGF-C и фактора роста гепатоцитов), а также к повышенной экспрессии антилимфангиогенных цитокинов (трансформирующий фактор роста b1 [TGF-b1)], эндостатин и интерферон-с). Эти результаты подтверждают, что застой лимфатической жидкости является движущей силой экспрессии цитокинов и активатором как про-, так и антилимфангиогенных цитокинов, которые регулируют лимфангиогенез. Следовательно, регенерация лимфатической системы, по-видимому, зависит от тонкого баланса между про- и антилимфангиогенными молекулярными сигналами после застоя лимфатической жидкости или повреждения лимфатических сосудов [8].

Отложение жира — определяющая характеристика поздней стадии лимфедемы [9]. Появляются новые данные, свидетельствующие, что Prospero homeobox 1 (Prox1) играет важную роль в развитии лимфатических эндотелиальных клеток и может быть связующим звеном между лимфатической функцией и отложением жировой ткани. Другое исследование на мышах показало, что застой лимфатической жидкости приводил к увеличению числа адипоцитов и статистически значимому распределению подкожного жира, воспалению (например, выраженной инфильтрации мононуклеарными клетками и увеличению числа моноцитов/макрофагов) и фиброзу в подкожной жировой клетчатке [10]. Макрофаги, поступающие в крупные жировые отложения, были описаны как на животных, так и на человеке. Макрофаги продуцируют множественные провоспалительные и прокоагулянтные хемокины в жировой ткани. В условиях лимфатического застоя и повреждения тканей эти хемокины могут играть существенную роль в дифференциации популяций локальных мезенхимальных стволовых клеток в фибробласты и адипоциты [11, 12].

При гистологическом исследовании тканей, находящихся в лимфостазе, выявляются следующие изменения: облитерация лимфатических коллекторов; гиперкератоз эпидермиса; инфильтраты иммунных клеток в эпидермисе, дерме и подкожной клетчатке; фиброз перилимфатических тканей и мышечной фасции; пролиферация кожи и жировой ткани [4].

Распространенность лимфедемы головы и шеи значительно ниже, чем лимфедемы конечностей. По данным литературы, возникновение лимфадемы головы и шеи связано с лечением злокачественных новообразований в этой области (лучевая терапия и хирургическое лечение).

В ранних исследованиях предполагалось, что частота вторичной лимфедемы после лечения онкологии варьирует от 12% [13], а по данным некоторых последних исследований — до 90% [14]. Это несоответствие может быть объяснено отсутствием стандартного диагноза и универсальных критериев оценки, а также различиями между терапевтическими процедурами, используемыми для лечения.

Было установлено, что частота развития отека зависит от объема лечения. Так, из 95 пациентов, у которых проводилась только химиолучевая терапия без хирургического вмешательства, у 25 (26%) наблюдалось развитие лимфедемы, а у 70 (74%) ее не было. У 65 больных было выполнено хирургическое вмешательство без лимфодиссекции, после которого лимфедема была выявлена в 55% случаев. В группе пациентов, у которых проводилась лимфодиссекция, лимфедема той или иной степени формировалась в 69% случаев [15].

Лимфедема головы и шеи отчетливо отличается от лимфатического отека, возникающего в других частях тела, и обусловливает необходимость индивидуального подхода для ее диагностики и лечения. Существует очень мало данных литературы, оценивающих эффективность различных видов лечения лимфедемы головы и шеи, отчасти из-за недостаточной диагностики, а также отсутствия достоверных критериев оценки состояния до и после лечения [16].

Лимфедема области головы и шеи может быть наружной (поражающей кожу и мягкие ткани) и внутренней (с поражением слизистых оболочек, мягких тканей верхних отделов пищеварительного тракта и дыхательных путей) и смешанной (включающей поверхностные и внутренние структуры). Внутренняя лимфедема может быть идентифицирована с помощью гибкого волоконно-оптического эндоскопического или зеркального исследования. Обе формы носят прогрессирующий характер и приводят к функциональным нарушениям [17].

Клинические проявления лимфадемы головы и шеи зависят от степени ее тяжести и локализации. На ранней стадии видимый отек может отсутствовать, но имеется чувство тяжести или стеснения. В дальнейшем появляется видимый отек, ткани становятся «деревянными», затрудняется мимика, возникают болевые ощущения. Тяжелая лимфедема может привести к функциональным нарушениям: жевания, речи, дыхания, глотания, зрения. Помимо физических изменений лимфедема головы и шеи может вызывать психологические и социальные проблемы, возникающие в результате эстетических изменений, влияющих на самооценку и значительно снижающие качество жизни пациентов [16, 18, 19].

Ранняя диагностика и оценка степени тяжести лимфедемы необходимы для ее эффективного лечения. В настоящее время не существует стандартной методики для оценки лимфедемы головы и шеи. Среди методов, описанных в литературе, диагноз ставится путем изучения истории болезни и физической оценки. Большинство из этих методов связаны с оценкой конечностей и их трудно применить к области головы и шеи, поскольку они осуществляются путем измерения объема и окружности. Кроме того, могут использоваться дополнительные методы исследования — УЗИ, МРТ, КЛКТ.

Для оценки проявления и степени тяжести лимфедемы головы и шеи была создана MD Anderson Cancer Center Head and Neck Lymphedema Rating Scale (MDACC scale; таблица), основанная на традиционной шкале Földi для классификации лимфедемы конечностей. В адаптированной шкале MDACC уровень 1 был разделен на подуровни 1a и 1b, чтобы указать, остаются ли углубления после давления или нет. Оценка проводится путем мягкого давления на кожу в области отека в течение 10 с. Если после давления остаются углубления, то это указывает на наличие интерстициальной жидкости в изучаемой области. Глубина депрессии ткани и время, в течение которого она восстанавливается, отражают степень тяжести отека. Более жесткий отек не поддается давлению [18].

Шкала оценки лимфедемы головы и шеи MD Anderson Cancer Center

B. Smith и J. Lewin 18] создали протокол измерения лимфедемы головы и шеи, который используют в MD. Anderson Cancer Center (MDACC), University of Texas, США (рисунок). Протокол включает 2 измерения окружности головы (диагональное и субментальное), 3 измерения окружности шеи: верхнее (A), среднее (B) и нижнее (C) и расстояния между анатомическими ориентирами. В протокол были включены следующие анатомические ориентиры: между углами нижней челюсти, между двумя козелками, от козелка до вершины подбородка (1), от козелка до угла рта (2), от угла нижней челюсти до крыла носа (3), от угла нижней челюсти до внутреннего угла глаза (4), от угла нижней челюсти до наружного угла глаза (5), от подбородочного выступа до внутреннего угла глаза (6), от угла нижней челюсти до подбородочного выступа (7) [18].

Анатомические ориентиры для измерения лимфедемы, B.G. Smith и J.S. Lewin [18].

В качестве эффективного способа документирования внешнего отека и оценки его изменения с течением времени используется цифровая фотография. Для точного сравнения фотографии должны быть сделаны в одном и том положении [20].

Лимфосцинтиграфия считается «золотым стандартом» для диагностики первичной и вторичной лимфедемы конечностей, отличающим эту патологию от идиопатического отека другой этиологии. Однако в настоящее время нет исследований, доказывающих эффективность данного метода диагностики для установления лимфедемы головы и шеи [21]. КЛКТ и МРТ могут показать текстуру тканей, включая накопление жидкости и фиброзные изменения. Было доказано, что компьютерная томография является высокочувствительным исследованием для диагностики лимфадемы ног. Результаты одного исследования доказывают, что КЛКТ может быть эффективной методикой для диагностики лимфедемы головы и шеи. Однако предварительные результаты свидетельствуют, что данный метод исследования эффективен для выявления лимфедемы головы и шеи в отдельных местах. Хотя МРТ может предоставить более подробную информацию об изменениях в мягких тканях, она редко используется для диагностики лимфедемы [17, 22]. В ходе исследований установили, что УЗИ является высокочувствительным методом для диагностики изменений кожи и подкожной жировой клетчатки при лимфедеме и позволяет определить асимметрию между пораженной и здоровой сторонами [23].

Несмотря на большие возможности дополнительных методов визуализации тканей, основными методами диагностики лимфедемы головы и шеи остаются визуальная оценка и измерение анатомических ориентиров.

В настоящее время лимфедема области головы и шеи зачастую остается без внимания. Динамическое наблюдение без необходимого лечения приводит к тому, что лимфедема постепенно переходит в стадию фиброза, вследствие чего развиваются косметические и функциональные осложнения, часто необратимые. Из-за недостаточного количества исследований все методы лечения лимфедемы головы и шеи основаны на данных литературы об успешном ведении пациентов с отеками конечностей.

В настоящее время «золотым стандартом» и наиболее широко используемым методом лечения лимфедемы головы и шеи является полная противозастойная терапия (complete decongestive therapy), включающая лимфодренажный массаж, использование нестандартных компрессионных изделий, физические упражнения и уходовые процедуры за кожей [24]. Ручной лимфодренаж — метод, используемый физиотерапевтами с целью дренирования избыточной интерстициальной жидкости, жидкости в сосудах и тканях, удаления продуктов клеточного метаболизма и поддержания водного баланса в интерстициальном пространстве. Такая техника представляет собой медленные, ритмичные и мягкие удары по направлению физиологического лимфодренажа. Противопоказаниями к его применению являются гипертиреоидизм, гиперчувствительный каротидный синус, жизнеугрожающие формы аритмии, атеросклероз брахиоцефальных артерий со стенозом более 50%, тромбоз вен верхней половины туловища и верхних конечностей, острый постлучевой дерматит, наличие в анамнезе множества транзиторных ишемических атак. Компрессионная терапия лимфедемы области головы и шеи зачастую труднодостижима технически. По данным литературы, давление должно быть легким, так как зачастую при усилении давления на области отека на лице и шее лимфедема начинает быстро прогрессировать, ускоряется формирование фиброзных изменений. Физические упражнения стимулируют мышечную активность и восстанавливают амплитуду движений в суставах. Уход за кожей улучшает ее состояние и предотвращает попадание инфекции. Наиболее крупное исследование по оценке эффективности полной противозастойной терапии лимфедемы после комбинированного лечения опухолей головы и шеи было выполнено в University of Texas M.D. Anderson Cancer Center (Техас, США) в 2007—2013 гг. Из 1202 пациентов у 69% наблюдался регресс отека на фоне полной противозастойной терапии [18].

В качестве альтернативы и дополнения к полной противозастойной терапии используют соединения селена, которые, как считается, уменьшают лимфедему за счет повышения активности очищающих ферментов активных форм кислорода. Однако по его использованию было проведено только 4 исследования, не имеющих достоверных результатов. Поэтому применение соединений селена не нашло широкого распространения [16, 25].

Для лечения лимфедемы области головы и шеи и связанных с ней осложнений широко используется низкоинтенсивная лазеротерапия. N. Lee и соавт. [28] провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 184 больных с вторичной лимфедемой области головы и шеи после комбинированного лечения опухолей. Авторы установили, что уменьшение отека у пациентов, получавших низкоинтенсивную лазеротерапию в комбинации с полной противозастойной терапией (79%) наблюдалось чаще, чем у пациентов, которые получали только полную противозастойную терапию (57%; p=0,003) [26—28].

При тяжелых стадиях лимфедемы все чаще используются хирургические методы лечения. К ним относятся липосакция и создание лимфовенозных анастамозов [16, 29]. Во всех исследованиях липосакция проводилась только при субментальной лимфедеме. Проведение данной операции способствовало улучшению внешнего вида пациента и его психоэмоционального состояния, но не нормализовало лимфодренажную функцию данной области [30, 31]. Создание лимфовенозных анастамозов является единственным методом лечения лимфедемы последней стадии, однако в настоящее время опубликовано лишь несколько статей об успешном осуществлении такой операции в области головы и шеи [29, 32, 33].

К сожалению, по-прежнему отсутствует консенсус в отношении наиболее эффективного метода диагностики и лечения лимфедемы головы и шеи, а современные рекомендации основаны на фактических данных.

Лимфедема области головы и шеи является актуальной проблемой по всему миру. Эта патология не должна оставаться без внимания, так как приводит к функциональным нарушениям, в том числе жизненно важным, и значительному ухудшению качества жизни. Вовремя начатое лечение позволяет обеспечить регрессию отека и вызванных им симптомов, улучшить качество жизни. Однако данные литературы показывают, что нет единого мнения относительно стандартов оценки и лечения лимфедемы головы и шеи, что все они в основном ограничиваются лечением конечностей и должны проводиться дальнейшие исследования с целью поиска таких стандартов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.