Введение

Одна из главных ветвей челюстно-лицевой хирургии — реконструктивная хирургия лица, которая постоянно развивается, совершенствуется и находится в поиске новых методик для устранения дефектов и восстановления структур. Проблема полной реабилитации пациентов после резекции нижней челюсти является одной из важнейших в челюстно-лицевой хирургии. Резекция нижней челюсти приводит к нарушению не только функции жевания и глотания, но и речи, чувствительности и внешнего вида пациента. Одна из главных задач хирурга после резекции состоит в устранении дефекта челюсти путем восстановления ее непрерывности, а также восстановлении утраченных функций. В настоящее время приоритетным и самым эффективным способом восстановления непрерывности нижней челюсти является использование реваскуляризированного малоберцового аутотрансплантата с одномоментной установкой дентальных имплантатов и ортопедической конструкции, при этом происходит восстановление функции жевания, дыхания, глотания и внешнего вида пациента практически в полном объеме [1, 2]. Однако речь не может идти о полной реабилитации, так как при данной методике не восстанавливается чувствительность нижней губы, вследствие чего возникают нарушения речи, трудности при употреблении напитков и потере температурной чувствительности. В совокупности все эти факторы создают неблагоприятную среду для социальной адаптации пациента в послеоперационном периоде. В связи с этим мы предлагаем включать в понятие полной реабилитации одномоментную реконструкцию нижнеальвеолярного нерва [3].

Одними из первых методику сохранения нижнеальвеолярного сосудистого пучка, в составе которого находится нижнеальвеолярный нерв, разработали Jensen и Nock в 1987 г. [4]. Суть методики заключается в транспозиции сосудистого пучка при установке дентальных имплантатов: в проекции нижнечелюстного канала выполняются удаление кортикальной пластинки, выделение и выведение пучка из канала, после чего осуществляется установка дентальных имплантатов без риска повреждения нижнеальвеолярного нерва [4—6].

В 2016 г. представлена методика реконструкции нижнеальвеолярного нерва, при которой выделяют нижнеальвеолярный нерв у места выхода из подбородочного отверстия и пересекают в поперечном направлении. Находят нижнечелюстное отверстие с входящим в него нижнеальвеолярным нервом и выделяют его, осуществляют забор большого ушного нерва. Затем выполняют резекцию нижней челюсти с одномоментной реконструкцией реваскуляризированным аутотрансплантатом. Реиннервации выполняют путем переноса вставки из большого ушного нерва и наложения эпиневральных нейроанастомозов конец в конец между проксимальным и дистальным концами нижнеальвеолярного нерва под микроскопом (рис. 1) [7, 8].

Рис. 1. Наложение эпиневрального шва.

В 2019 г. опубликована работа с успешным применением модифицированной методики Jensen и Nock. Ее адаптировали применительно к резекциям нижней челюсти с одномоментным устранением дефекта реваскуляризированным малоберцовым аутотрансплантатом. Для этого используют индивидуально смоделированный стереолитографический шаблон для резекции нижней челюсти и позиционирования нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка со специальным пазом по ходу нижнечелюстного канала. В результате осуществляются точный доступ к сосудисто-нервному пучку, его выделение и отведение в специальный паз с целью защиты от повреждения во время резекции [9].

Недостатком данных методик является то, что они осуществимы лишь при условии сохранности проксимального и дистального фрагментов сосудисто-нервного пучка, но зачастую диспластический процесс распространяется вглубь нижнечелюстного канала с поражением нижнеальвеолярного нерва (рис. 2). Кроме того, при сохранении сосудисто-нервного пучка, который был вовлечен в диспластический процесс, повышается риск рецидива новообразования, что мы также относим к недостаткам данных методик. Исходя из этого, по нашему мнению, наиболее перспективным методом в отсутствие возможности сохранения участка нижнеальвеолярного нерва является его реконструкция при помощи вставки из икроножного нерва.

Рис. 2. Остеобластокластома тела и ветви нижней челюсти с поражением проксимального конца нижнеальвеолярного нерва.

Цель исследования — разработка метода реконструкции нижнеальвеолярного нерва и оценка ее эффективности при резекции нижней челюсти по поводу доброкачественных опухолей.

Материал и методы

В период с 2018 по 2020 г. выполнено 10 резекций нижней челюсти по поводу доброкачественных одонтогенных новообразований (миксома, амелобластома, остеобластокластома) у пациентов возрасте от 18 до 60 лет. На этапе предоперационной подготовки всем пациентам проводили компьютерную томографию и оценку уровня распространения новообразования в нижнечелюстном канале с последующим моделированием индивидуальных стереолитографических шаблонов.

Оценку восстановления чувствительности осуществляли субъективными и объективными методами. Субъективно исследовали тактильную, болевую и температурную чувствительности. Зона иннервации была поделена на 7 частей по анатомическим ориентирам (рис. 3): срединная линия лица, угол нижней челюсти, красная кайма нижней губы. Оценку субъективной чувствительности проводили пятикратно: до операции, через 21 день, 3 и 6 мес и спустя год после операции. Для объективной оценки чувствительности использовали электромиограф «СИНАПСИС» с блоком исследования вызванных потенциалов, при помощи которого производилась регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов, которые вырабатываются в ответ на электрическую стимуляцию периферических нервов и регистрируются с волосистой части головы в сенсорной области. Исследования проводили двукратно: спустя 21 день после операции и через 12 мес.

Рис. 3. Схема разделения зоны иннервации. Анатомические ориентиры.

1 — красная кайма нижней губы; 2 — угол рта; 3 — срединная линия лица; 4 — угол нижней челюсти.

В послеоперационном периоде пациентов направляли к нейрофизиологу-реабилитологу с целью проведения консервативной и физиотерапии для ускорения регенерации нерва. Срок наблюдения пациентов составил от 12 до 24 мес.

Методы реконструкции нижнеальвеолярного нерва. В нашей работе мы использовали 2 метода реконструкции нижнеальвеолярного нерва — НАН (табл. 1).

Таблица 1. Методики реконструкции нижнеальвеолярного нерва

Метод 1 (в дальнейшем контрольная группа). НАН выделяют дистально на уровне выхода из подбородочного отверстия, а проксимально — до уровня интактных тканей и интраоперационно проводят визуальный контроль степени вовлеченности сосудисто-нервного пучка в диспластический процесс. Резекцию осуществляют путем одномоментного закрытия дефекта с использованием реваскуляризированного аутотрансплантата с последующей его фиксацией (рис. 4). После забора малоберцового аутотрансплантата через сформированный ранее доступ выполняют забор икроножного нерва (рис. 5). После этого проводят реиннервацию путем переноса вставки из икроножного нерва и наложение нейроанастомозов конец в конец между проксимальным и дистальным концами нижнеальвеолярного нерва (5 пациентов).

Рис. 4. Этап моделировки малоберцового аутотрансплантата.

Рис. 5. Фрагмент икроножного нерва.

Метод 2. Данный метод применяли при поражении тела, угла и ветви нижней челюсти вместе с сосудисто-нервным пучком и невозможностью выделения и сохранения проксимального конца нижнеальвеолярного нерва (см. рис. 2). В этом случае также выполняют забор и перенос вставки из икроножного нерва, но в качестве рецепиента выступает язычный нерв (рис. 6). Наложение нейроанастомозов периэпиневрально между проксимальным концом нижнелуночкового нерва и язычным нервом конец в бок проведено у 5 пациентов (рис. 7).

Рис. 6. Схематичное изображение реиннервации.

1 — язычный нерв; 2 — вставка из икроножного нерва; 3 — нейроанастомоз «конец в бок»; 4 — дистальный конец нижнеальвеолярного нерва; 5 — нейроанастомоз конец в конец.

Рис. 7. Нейроанастомоз конец в бок с язычным нервом.

Результаты

При оценке восстановления чувствительности мы наблюдали следующие результаты. В табл. 2 знаком (+) отмечена положительная проба, знаком (–) отмечена отрицательная, в скобках указано число пациентов.

Таблица 2. Сравнение сроков восстановления чувствительности

По субъективным результатам (рис. 8) через 21 день после операции у всех больных наблюдалось отсутствие чувствительной иннервации в области нижней губы, за исключением одного пациента из 2-й группы, у которого отмечалась болевая чувствительность. Через 3 мес в 1-й группе у 3 пациентов восстановилась тактильная чувствительность, у 4 — болевая; во 2-й группе у 2 пациентов восстановилась тактильная чувствительность, у 4 — болевая; пробы температурной чувствительности были отрицательными у всех пациентов. Спустя 6 мес в 1-й группе у 4 пациентов восстановилась тактильная, а у 2 — термочувствительность; во 2-й группе у 3 пациентов восстановилась тактильная и у 2 температурная чувствительность. Через 12 мес в 1-й группе все виды чувствительности восстановились у всех пациентов, а во 2-й группе — у 4. Несмотря на практически полное восстановление, у всех пациентов отмечались участки гипестезии по температурной и тактильной чувствительностям (рис. 9).

Рис. 8. Восстановление чувствительности в 1-й, контрольной группе (а) и во 2-й группе (б).

Рис. 9. Участки гипестезии по температурной и тактильной чувствительности через 12 мес после операции.

Результаты измерения тригеминальных вызванных потенциалов у всех пациентов через 21 день после операции были отрицательными, спустя 12 мес у 9 пациентов пики вызванных потенциалов регистрировались (рис. 10). Это указывает, на отсутствие блока проведения импульса по тройничному нерву. В результате чувствительность восстановилась у 9 больных. Неудачу в одном случае во 2-й группе мы связываем с нарушением температурной чувствительности еще до операции за счет распространения опухоли в нижнечелюстной канал.

Рис. 10. Зарегистрированные пики потенциалов тройничного нерва через 12 мес после операции.

Заключение

Усовершенствование метода реконструкции нижней челюсти включает не только разработки по созданию костного базиса из реваскуляризированного трансплантата, но и реконструкцию нижнеальвеолярного нерва, нарушение целостности которого приводит к инвалидизации пациентов. Данная методика реконструкции эффективна как при сохранении проксимального конца нижнеальвеолярного нерва, так и при невозможности его сохранения. Реиннервация предложенным методом является эффективным этапом операции при резекции по поводу опухолевидных образований нижней челюсти, и ее следует выполнять всем пациентам как один из этапов полной реабилитации. При минимальном донорском ущербе восстанавливается чувствительность нижней губы, что значительно улучшает качество жизни пациентов и их социальную адаптацию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interests.