Внедрение внутрикостных аппаратов в ежедневную практику ортодонта позволило расширить пределы и возможности ортодонтического лечения пациентов со скелетными аномалиями зубных рядов, избегая объемных костно-реконструктивных операций [1—5].
В настоящее время используется большой арсенал несъемных расширяющих [6, 7] и дистализирующих аппаратов [8—10] со скелетной небной опорой. Согласно ранее проведенным исследованиям доказана эффективность расширяющих аппаратов со скелетной опорой как у детей, так и у взрослых пациентов [6]. Эти аппараты помогают достигать значительного скелетного расширения на верхней челюсти с минимальным зубоальвеолярным отклонением [11, 12].
Эффективность внутрикостных аппаратов напрямую зависит от стабильности ортодонтических имплантатов в костной ткани. Первичная стабильность минивинтов, как и сохранение ее на протяжении всего периода лечения, значительно коррелирует с анатомическими особенностями твердого неба. Таким образом, с целью обеспечения надежной опоры ортодонтических минивинтов очень важно при планировании конструкции аппарата устанавливать минивинты в оптимальные участки твердого неба. Существует ряд исследований, посвященных выявлению этих благоприятных зон. M. Holm и соавт. (2016) описывают переднюю латеральную часть твердого неба как оптимальный участок для установки минивинтов в силу наибольшей толщины его кортикальной кости [13]. B. Ludwig и соавт. (2011) предлагают использовать передний отдел небного шва, смещаясь дистально на 3—4 мм от резцового канала [14]. K.S. King и соавт. (2007) в своем исследовании выявили, что наибольшая толщина кортикальной кости отмечается на 4 мм дистальнее и на 3 мм латеральнее от резцового канала и, соответственно, является наиболее благоприятной зоной твердого неба. Помимо толщины кортикальной кости необходимо учитывать толщину слизистой оболочки, которая также влияет на стабильность минивинтов [15].
При планировании и непосредственной установке ортодонтического минивинта необходимо принимать во внимание близкое прилегание дна полости носа с целью минимизации риска его перфорации [16]. Кроме того, в области твердого неба имеется множество анатомических образований, таких как резцовый канал, большой небный канал, через которые проходят сосуды и нервы.
Таким образом, невозможно стандартизировать оптимальную зону установки ортодонтического минивинта для всех пациентов. Необходим протокол определения индивидуальной позиции минивинта для каждого пациента с учетом всех его анатомических особенностей.
Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с сужением верхней челюсти путем улучшения стабильности внутрикостных аппаратов.
Материал и методы
Проведено ортодонтическое лечение 40 пациентов с сужением верхней челюсти в возрасте от 12 до 40 лет. Всего установлено 100 ортодонтических минивинтов по 50 каждого производителя: «Турбо» (Россия), BioRay (Тайвань). Всем пациентам до и после ортодонтического лечения проводили конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) и 3D-цефалометрию. Критериями включения были верхняя микрогнатия, III скелетный класс, обратная сагиттальная резцовая окклюзия, перекрестная палатиноокклюзия. Критерии исключения: генерализованный пародонтит в стадии обострения.
Предложенный нами алгоритм определения оптимального расположения ортодонтического минивинта включал 4 этапа.
На первом этапе каждому пациенту проводили внутриротовое сканирование зубоальвеолярных дуг и получение цифровых диагностических моделей (CEREC Premium SW 4.5; рис. 1). На втором этапе измеряли толщину кортикальной кости в двух плоскостях. В сагиттальной плоскости использовали следующие референтные линии X (рис. 2):
Рис. 1. Сканы челюстей: вид справа (а), спереди (б) и слева (в).
Рис. 2. Референтные линии для измерения толщины кортикальной кости в сагиттальной плоскости.
X0 — задняя стенка резцового канала;
X1 — на 3 мм дистальнее от X0;
X2 — на 6 мм дистальнее от X0;
X3 — на 9 мм дистальнее от X0.
На корональном срезе соответственно каждой линии X использовали следующие референтные линии (рис. 3):
Рис. 3. Референтные линии для измерения толщины кортикальной кости в трансверзальной плоскости.
P0 — срединный небный шов;
P1R и P1L — на 3 мм латеральнее от P0;
P2R и P2L — на 6 мм латеральнее от P0.
После получения всех измерений выбирали зоны с наибольшей толщиной кортикальной кости.
На третьем этапе определяли толщину слизистой оболочки твердого неба, сопоставляя цифровые модели и КЛКТ для определения точного размера ортодонтического минивинта и последующего моделирования хирургического навигационного шаблона. Толщину слизистой оболочки твердого неба определяли путем сопоставления КТ и сканов челюстей с последующим выделением границ мягких тканей. Соответственно референтным линиям X (X1 — X3) измеряли толщину слизистой оболочки твердого неба (рис. 4, 5).
Рис. 4. Измерение толщины (мм) слизистой оболочки твердого неба.
а — определение границ мягких тканей; б — измерение толщины слизистой оболочки.
Рис. 5. Этапы моделирования хирургического навигационного шаблона.
На четвертом этапе осуществляли хирургическую установку ортодонтических минивинтов в полости рта, повторное сканирование зубных рядов, моделирование аппарата и изготовление его методом лазерного спекания с последующей фиксацией во рту (рис. 6).
Рис. 6. Изготовление и фиксация расширяющего аппарата в полости рта.
а — установка ортодонтических минивинтов; б — моделирование и изготовление аппарата; в — фиксация аппарата в полости рта.
Длительность использования аппарата составляла около 6 мес: 1 мес — активное расширение аппарата по индивидуализированному протоколу, 5 мес — ретенционный период. Клиническую оценку стабильности ортодонтических минивинтов выполняли через 1 мес после ежедневной активации винта аппарата и через 5 мес после ретенционного периода на основании наличия или отсутствия их подвижности.
Результаты
Полученные средние значения толщины кортикальной кости в области твердого неба в сагиттальной плоскости представлены в табл. 1, в области твердого неба в корональной плоскости представлены в табл. 2, слизистой оболочки твердого неба — в табл. 3—5).
Таблица 1. Средняя толщина кортикальной кости в области твердого неба в сагиттальной плоскости
| Референтные линии X | Толщина кортикальной кости, мм | Стандартное отклонение, SD | p |
| X1 | 5,98±0,36 | 3,05 | <0,05 |
| X2 | 6,32±0,42 | 1,01 | <0,05 |
| X3 | 5,57±0,28 | 0,80 | <0,05 |
Таблица 2. Средняя толщина кортикальной кости в области твердого неба в корональной плоскости
| Референтные линии X | 3 мм латеральнее P0 | 6 мм латеральнее P | Стандартное отклонение, SD | p | ||
| P1R | P1L | P2R | P2L | |||
| X1 | 6,05±0,13 | 6,08±0,21 | 6,45±0,15 | 6,51±0,24 | 0,96 | <0,05 |
| X2 | 7,67±0,18 | 7,58±0,23 | 7,37±0,16 | 7,31±0,26 | 0,76 | <0,05 |
| X3 | 4,87±0,12 | 4,95±0,19 | 5,01±0,17 | 4,98±0,28 | 0,53 | <0,05 |
Таблица 3. Средняя толщина слизистой оболочки твердого неба в области X1
| 3 мм латеральнее P0 | 6 мм латеральнее P | Стандартное отклонение, SD | p | |||
| P1R | P1L | P2R | P2L | |||
| T1 | 6,12±0,13 | 6,08±0,16 | 6,44±0,23 | 6,51±0,26 | 0,96 | <0,05 |
| T2 | 4,75±0,22 | 4,87±0,26 | 5,07±0,21 | 4,98±0,19 | 0,76 | <0,05 |
| T3 | 5,47±0,18 | 5,31±0,20 | 5,57±0,22 | 5,68±0,24 | 0,53 | <0,05 |
Таблица 4. Средня толщина слизистой оболочки твердого неба в области X2
| 3 мм латеральнее P0 | 6 мм латеральнее P | Стандартное отклонение, SD | p | |||
| P1R | P1L | P2R | P2L | |||
| T1 | 6,05±0,13 | 7,98±0,14 | 6,34±0,15 | 6,42±0,17 | 0,96 | <0,05 |
| T2 | 4,66±0,22 | 4,45±0,25 | 4,98±0,23 | 4,96±0,24 | 0,76 | <0,05 |
| T3 | 5,37±0,12 | 5,26±0,14 | 5,46±0,16 | 5,58±0,18 | 0,53 | <0,05 |
Таблица 5. Средняя толщина слизистой оболочки твердого неба в области X3
| 3 мм латеральнее P0 | 6 мм латеральнее P | Стандартное отклонение, SD | p | |||
| P1R | P1L | P2R | P2L | |||
| T1 | 6,28±0,24 | 6,15±0,26 | 6,54±0,25 | 6,66±0,22 | 0,96 | <0,05 |
| T2 | 4,88±0,14 | 5,01±0,17 | 5,12±0,15 | 4,99±0,18 | 0,76 | <0,05 |
| T3 | 5,54±0,16 | 5,48±0,13 | 5,65±0,17 | 5,73±0,19 | 0,53 | <0,05 |
Клиническая оценка стабильности отродонтических минивинтов, установленных в области твердого неба, через 1 и 5 мес отражена в табл. 6 и 7.
Таблица 6. Стабильность ортодонтических минивинтов, установленных в области твердого неба, через 1 мес
| Минивинт | Число установленных минивинтов | Число дестабилизированных минивинтов | % соотношение | Стандартное отклонение, SD | p |
| ТУРБО | 50 | 6 | 12 | 0,20 | <0,05 |
| BioRay | 50 | 7 | 14 | 0,24 | <0,05 |
Таблица 7. Стабильность ортодонтических минивинтов, установленных в области твердого неба, через 5 мес
| Минивинт | Число установленных минивинтов | Число дестабилизированных минивинтов | % соотношение | Стандартное отклонение, SD | p |
| Турбо | 44 | 7 | 16 | 0,20 | <0,05 |
| BioRay | 43 | 9 | 21 | 0,24 | <0,05 |
Наибольшую толщину кортикальной кости относительно сагиттальной плоскости отмечали на расстоянии 6 мм от резцового канала и в среднем она составила 6,32 мм. Относительно трансверзальной плоскости наибольшая толщина кости отмечалась на 3 мм латеральнее от срединного небного шва и составляла в среднем 7,62 мм. Наименьшая толщина слизистой оболочки твердого неба отмечена на 6 мм дистальнее от резцового канала и на 3 мм латеральнее от небного шва и составила в среднем 4,56 мм.
Количество дестабилизированных минивинтов «Турбо» (Россия) через 1 мес составило 12%, а минивинтов BioRay (Тайвань) — 14%. Через 5 мес количество дестабилизированных минивинтов «Турбо» (Россия) от числа сохранившихся спустя 1 мес составило 16%, а минивинтов BioRay (Тайвань) — 21%. Таким образом, всего дестабилизированно 13 (26%) из 50 минивинтов «Турбо» и 16 (32%) из 50 минивинтов «BioRay».
Заключение
Протокол определения индивидуальной позиции минивинта для каждого пациента с учетом всех его анатомических особенностей является необходимым инструментом для достижения клинического успеха. Оптимальной зоной для установки минивинтов является область на 3 мм дистальнее резцового канала и на 3мм латеральнее от срединного небного шва.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.