Введение

Верхняя челюсть является одной из ключевых структур, определяющих анатомию средней зоны лица, и выполняет важные функции: жевание, глотание и речеобразование. Также большая часть мимических мышц прикрепляется к верхней челюсти. Нарушения перечисленных функций и эстетической формы лица могут привести к серьезным морально-психологическим, физическим и социальным осложнениям. Верхняя челюсть часто удаляется при резекции злокачественных опухолей, локализующихся в средней зоне лица. По данным статистики, половина пациентов со злокачественными процессами попадают в стационар в тот момент, когда показано обширное радикальное удаление опухоли, что приводит к сложносоставным дефектам. Для восполнения дефекта такого объема, как правило, нет возможности избежать микрохирургической реконструкции с использованием сложносоставных тканевых комплексов [19]. Долгое время методом выбора реабилитации у этой группы пациентов были протезы-обтураторы. Однако, несмотря на быстрый и достаточно легкий результат, наличие обтуратора приводит к дискомфорту из-за необходимости регулярной гигиены протеза, из-за его нестабильность и износа, появления язв в точках соприкосновения мягких тканей с протезом [3, 5, 7].

При сравнении двух вышеописанных методов по функциональности и эстетическому эффекту в выборке пациентов с протяженными дефектами средней зоны лица преимущества однозначно у реконструкции.

Сложная трехмерная анатомия дефекта, состоящего из утраченных структур, различных по тканевому составу, большое расстояние дефекта от потенциальной зоны формирования анастомоза представляют сложность для специалистов [8, 10]. При планировании операции необходимо добиться наиболее полноценного замещения дефекта средней зоны лица [11]. Главными задачами реконструкции у данной категории пациентов являются: обеспечение опоры содержимого орбиты; разграничение полости рта и носа; восстановление альвеолярного отростка; создание условий для последующей дентальной реабилитации; приемлемые эстетические результаты [2, 8]. Объем дефекта и его характеристика обуславливают выбор аутологичного материала, который содержит кость, мышцу и кожную площадку [13].

Для замещения дефектов средней зоны лица в мировой литературе описаны различные варианты: лоскуты с включением гребня подвздошной кости, малоберцовый лоскут, лучевой лоскут с фрагментом кости. Несмотря на достаточное количество костного компонента в лоскутах из нижних конечностей, он тесно связан с мягкотканным компонентом, что резко снижает мобильность используемых тканей. Также атеросклероз сосудов нижних конечностей является достаточно распространенной патологией, что зачастую осложняет выполнение реконструктивных операций. При выделении лучевого лоскута вместе с фрагментом лучевой кости остается высокая морбидность донорской зоны [2, 13].

Замещение костного дефекта лица лопаточным лоскутом впервые было описано в 1986 г. W. Swartz и соавт. [14]. К концу 1990-х годов были наглядно продемонстрированы возможности использования лопаточного лоскута при реконструкции mandibula, средней зоны лица и черепа [16]. На сегодняшний день наработан достаточно большой опыт подобных реконструктивных операций, позволяющий анализировать хирургический потенциал данной донорской области [15, 18].

Еще в 2000 г. V. Uglesić и соавт. продемонстрировали результаты замещения дефектов после максиллэктомии с экзентерацией глазницы с помощью тканей лопаточной области у 23 пациентов. У 17 из них был использован вариант с включением m. latissimus dorsi, которую ротировали в полости рта для замещения дефекта нёба. При этом у 1 пациента отмечен полный некроз трансплантата вследствие тромбоза в сосудистых анастомозах, а в 2 случаях — частичный некроз лоскута. Однако исследования продемонстрировали хорошие результаты и надежность лоскута у большинства пациентов [22]. В 2008 г. J.R. Clark и соавт. продемонстрировали результаты замещения дефекта верхней челюсти в группе пациентов с пострезекционными дефектами верхней челюсти, во всех 14 случаях был использован костно-мышечный лоскут с включением угла лопатки. У всей группы пациентов отмечено приживление лоскута, а через 3 года были хорошие показатели по всем оценочным критериям [23].

Таким образом, в ряде исследований показаны схожие результаты применения лоскута с углом лопатки, что дает основание для преимущественного выбора данной донорской зоны. Подлопаточная артерия отходит от подмышечной артерии и приблизительно через 3 см следует на торокодзальную артерию и огибающую лопатку артерию. Сосудистая анатомия подлопаточной артерии позволяет использовать сложносоставной тканевый комплекс, включающий в свой состав кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины, переднюю зубчатую мышцу (изолированно или с прилежащей кожей и частью ребра), угол и латеральный край лопатки с покрывающими ее мышцами. Также возможно использование различных комбинаций комплекса тканей со значительной мобильностью составных частей, которые можно расположить в различных плоскостях.

J.J. Coleman и M.R. Sultan в 1991 г. в ходе морфологических исследований и в процессе оперативных вмешательств доказали постоянное присутствие угловой артерии [24]. Многие авторы отмечают схожесть между костной тканью лопатки и верхней челюстью [9].

Замещение комбинированных дефектов лица с использованием поликомплексов тканей для дефектов различных категорий сложности предложено А.П. Поляковым [20]. Угол лопатки представляет собой тонкую плоскую кость и используется для восстановления нижней стенки орбиты, твердого нёба и передней стенки верхней челюсти. Мышцы, покрывающие дистальные отделы лопатки, включаются в лоскут для восполнения тканей твердого нёба. Мышечная поверхность быстро эпителизируется [15], способствует облитерации остаточной полости, защищает восстановленные структуры при проведении лучевой терапии [10]. Кожно-фасциальная часть сложносоставного тканевого лоскута используются при устранении сквозных дефектов, требующих наличия кожного компонента [13].

В наши дни есть возможность максимально оптимизировать точность подобных реконструктивных операций при помощи использования предоперационного моделирования с применением компьютерной томографии и индивидуальных резекционных шаблонов. Создание трехмерных моделей позволяет максимально точно оценить объем резекции и анатомию дефекта, упрощает моделирование костных фрагментов аутотрансплантата и, как следствие, сокращает время операции [13].

Клинический пример

Пациентка в возрасте 51 года, диагноз: «Плоскоклеточный рак верхнечелюстной пазухи T2N1M0. После комплексного лечения в 2014 г.» (рис. 1).

Рис. 1. Вид пациентки до операции.

При осмотре. Экзентерация правой орбиты, сообщение ротовой и носовой полостей ввиду наличия дефекта твердого нёба, контрактура височно-нижнечелюстных суставов с двух сторон — открытие ротовой щели не более 1 см. На дне раны виден язык, носовые раковины, слизистая гиперемированы. Ввиду повышенного слюноотделения и наличия частых воспалительных процессов в единой ротовой/носовой полости пациентка отмечает частые эпизоды затруднения дыхания, по этой причине установлена трахеостома.

Из-за отсутствия герметичности ротовой и носовой полостей, а также из-за контрактуры височно-нижнечелюстного сустава отсутствует возможность самостоятельного питания — в эпигастральной области установлена гастростома. Данный дефект средней зоны лица классифицирован как Brown IVd (рис. 2).

Рис. 2. Модифицированная классификация дефектов верхней челюсти J.S. Brown [2].

Для предоперационного планирования выполнена компьютерная томография (КТ) лицевого скелета и лопаточной области с шагом 1—1,5 мм. Укладку пациентки для сканирования осуществляли по стандартным для исследуемых зон протоколам. Далее по КТ-снимкам выполняли моделирование в трехмерном пространстве с выделением костных структур лицевого скелета и лопатки. Определяли локализацию и объем предполагаемого дефекта верхней челюсти (рис. 3). Далее выполняли трехмерное компьютерное моделирование расположения костного аутотрансплантата соответственно дефекту (рис. 4).

Рис. 3. Вид интраоперационного дефекта.

Рис. 4. Схематическое моделирование пространственного расположения костного аутотрансплантата в области дефекта средней зоны лица.

Выделение лоскута осуществляли из положения пациентки на боку с отведенной до 90° верхней конечностью после подготовки реципиентных сосудов шеи (рис. 5, 6). Перед выделением отмечали основные анатомические ориентиры: нижний угол, ость и латеральный край лопатки, а также передний край широчайшей мышцы спины. С-образный разрез выполнялся от середины подмышечной впадины по переднему краю широчайшей мышцы спины по направлению к углу лопатки.

Рис. 5. Вид операционной раны после реконструкции дефекта верхней челюсти сложносоставным тканевым лоскутом с включением угла лопатки.

Рис. 6. Схема расположения лопаточного лоскута в области дефекта твердого нёба.

Латеральный край широчайшей мышцы спины отделяли от большой круглой мышцы в области угла лопатки и визуализировали угловую артерию. Последнюю выделяли до места отхождения от торакодорзальной артерии, которую прослеживали проксимально до подлопаточной артерии. В состав лоскута дополнительно включался фрагмент передней зубчатой мышцы на зубчатой ветви, которая отходила от торакодорзальной артерии на одном уровне с угловой ветвью. Остеотомию выполняли согласно предварительно изготовленному шаблону, отступив 5—7 см от угла лопатки.

Переднюю стенку гайморовой пазухи и альвеолярный отросток верхней челюсти восстанавливали с помощью угла лопатки, кровоснабжаемого угловой артерии из системы торакодорзальной артерии. Костный фрагмент забирали с покрывающей его заднюю поверхность подлопаточной мышцей. Моделирование угла лопатки выполнено согласно предварительно изготовленному шаблону, костный фрагмент расположен вертикально таким образом, чтобы наиболее толстый латеральный край устранял дефект резецированного альвеолярного отростка, а медиальный край использован для восстановления латеральной стенки полости носа. Фрагмент зубчатой мышцы применен для устранения дефекта твердого нёба.

Сосудистую ножку выделяли проксимально, перевязывали выше места отхождения артерии, огибающей лопатку.

После определения лоскута выполняли его окончательное моделирование и фиксацию в области дефекта. В качестве реципиентных сосудов использовали лицевую артерию и лицевую вену или наружную яремную вену (рис. 7, 8).

Рис. 7. Этап диссекции сосудистой ножки лоскута.

Выделена торакодорзальная артерия и ее угловая и зубчатая ветви (синяя стрелка).

Рис. 8. Сложносоставной аутотканевый комплекс с включением угла лопатки и фрагмента передней зубчатой мышцы.

Стрелками выделены: фрагмент широчайшей мышцы спины (оранжевая стрелка), костная часть лоскута и фрагмент подлопаточной мышцы (синяя стрелка), сосудистая ножка (черная стрелка).

В течение 7—10 дней после операции назначались антикоагулянты в профилактических дозах. Срок пребывания пациентки в стационаре составил 15 дней.

Результаты

Функциональные результаты оценивались через 6 мес после операции (рис. 9). Оценивались следующие функции: качество жизни, качество образования речи, возможность приема пищи разной консистенции. Качество жизни оценивалось по шкале EORTC QLQ-C30 [21]: предоперационный результат составил 84 балла, после операции отмечено резкое улучшение качества жизни ввиду избавления пациентки от гастростомы, трахеостомы, появления возможности перорального приема жидкой и полужидкой пищи, способности внятного речеобразования, социальной адаптации, таким образом, результат по EORTC QLQ-C30 после операции составил 48 баллов.

Рис. 9. Вид пациентки через 6 мес после операции.

Речь пациентки оценивалась по пятибалльной шкале путем личного разговора. Оценку производила группа врачей (8 человек), оценивали следующие параметры: внятность речи, восприятие читаемого пациенткой текста, произношение гласных и согласных звуков. Каждый из врачей выставлял оценку: 1 балл — невнятная речь; 2 балла — при произнесении букв отдельно угадывается воспроизводимый звук, однако целиком произнесенное пациенткой слово остается невнятным; 3 балла — произнесение слов с выраженными нарушениями фонетики, сложно угадываемый смысл предложений; 4 балла — понятный смысл произнесенного предложения, акцентированные шипящие и свистящие согласные; 5 баллов — нет проблем с восприятием речи. Итоговая суммарная оценка — 37 баллов из 40 возможных.

У данной пациентки на момент описания клинического наблюдения не был произведен этап дентальной имплантации, что не позволяет в полной мере говорить о завершении реабилитации. Оценка эстетических результатов не проводилась ввиду необходимости дальнейших этапов реконструкции носа и верхней губы. Однако даже на данном этапе отмечено существенное улучшение качества жизни: за счет разобщения ротовой и носовой полостей и отсутствия заброса слюны в дыхательные пути восстановлена способность самостоятельного дыхания. Трахеостома удалена на 14-е сутки после проведения хирургического вмешательства, трудностей при самостоятельном дыхании не выявлено. После устранения рубцовой деформации и контрактуры полностью восстановлена функция височно-нижнечелюстного сустава. Удалось достичь полноценного раскрытия рта, ширина раскрытия — 5 см, что позволяет беспрепятственно принимать полужидкую пищу перорально — гастростома удалена на 14-е сутки.

Обсуждение

Приведенный клинический пример демонстрирует результат применения сложносоставного тканевого комплекса. Горизонтальное расположение данного типа лоскута позволяет с помощью его латерального края воссоздать альвеолярный отросток верхней челюсти. Кроме этого, толщина латерального края угла лопатки достигает 27 мм, что позволяет в перспективе выполнить установку дентальных имплантатов для завершения зубочелюстной реабилитации. Другим важным преимуществом такого лоскута является возможность включения в его состав участка зубчатой мышцы на изолированном питающем сосуде, который позволяет выполнить замещение дефекта твердого и мягкого нёба. Пространственное разобщение питающих ветвей различных компонентов этого лоскута позволяет гибко располагать их относительно друг друга для создания необходимой формы.

Заключение

Область лопатки является выгодным донорским участком, благодаря которому является возможным выделение сложносоставных лоскутов, что позволяет нивелировать обширные дефекты в нескольких плоскостях. При реконструктивной операции сложносоставным тканевым лоскутом обеспечивается хороший результат благодаря ряду факторов, в их числе длинная питающая ножка лоскута с крупными сосудами (что снижает риски сосудистых поражений), сниженная морбидность донорской зоны. Морфологическая схожесть костных тканей лопатки и верхней челюсти обеспечивает необходимый уровень интеграции лоскута. При планировании операции для более точного определения требуемого объема и состава тканей выполняется предоперационное исследование (компьютерная томография), изготавливаются резекционые шаблоны, также во время операционного вмешательства применяется интраоперационная система навигации «Автоплан» [17]. Данная программа упрощает ход операции, сокращает операционное время, позволяет провести индивидуальную реконструктивную операцию и достичь значимых эстетических и функциональных результатов лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.