Введение

В течение последних десятилетий в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии наблюдается рост числа пациентов с утратой зубов различного генеза (травматического, воспалительного), а также вследствие онкологических заболеваний и врожденных деформаций. По данным отечественных исследований, частичной вторичной адентией страдают от 40% до 75% населения России [1]. У 9,1% пациентов в возрасте от 60 до 69 лет отмечают полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях, в возрастной группе старше 80 лет этот показатель составляет 29,7% [2].

Утрата зубов негативно влияет на жевательную функцию, нарушает эстетику лица и улыбки, отрицательно влияет на психологическое и эмоциональное состояние человека, его социальный статус. Изменение внешности вследствие потери зубов и атрофии лицевых мышц снижает самооценку, а нарушение артикуляции и дикции препятствует полноценному взаимодействию с другими людьми. Атрофия альвеолярного отростка челюстей сопровождается уменьшением размера, объема и массы кости и тесно связана с недостаточностью кровоснабжения челюстей и прилегающих мягких тканей [3]. Все перечисленное ведет к значительному снижению качества жизни пациентов [4].

Внутрикостная дентальная имплантация является эффективным методом лечения при полной и частичной утрате зубов. Однако анатомические особенности, вызванные дефектами и атрофией челюстей, не всегда позволяют провести дентальную имплантацию без предварительного выполнения костнопластических операций [5].

Физиологическая убыль кости челюстей наблюдается с 25 лет и проявляется снижением параметра высоты гребня челюсти до 0,1—0,2 мм в год. При наличии эндогенных факторов скорость резорбции может составлять до 0,4 мм в год [6—8]. Убыль кости после потери зуба происходит неравномерно. В первые 3 мес возникают наиболее значимые изменения объема кости, а в первый год уменьшение ширины альвеолярного гребня достигает 50% (от 2,7 до 12,2 мм) [9]. Уменьшение высоты кости через 6 мес составляет от 11% до 22% (1,24 мм в щечной, 0,84 мм в мезиальной и 0,80 мм в дистальной областях) [10]. Впоследствии темпы атрофии снижаются и потеря объема кости составляет от 0,5% до 1% ежегодно.

Методики устранения утраты зубов и дефектов челюстей с применением различных костнопластических материалов для увеличения параметров кости перед установкой дентальных имплантатов подробно описаны в литературе [5]. Однако «золотым стандартом» при реконструктивных костных вмешательствах остается использование аутотрансплантата [11].

Одной из важных задач современной хирургической стоматологии является исследование анатомо-топографических особенностей челюстей и разработка малоинвазивных методик по забору аутотрансплантатов, позволяющих добиться хороших функциональных и эстетических результатов.

В качестве донорских зон используют гребень подвздошной кости, свод черепа, латеральный край лопатки, ребро, подбородочный симфиз, ветвь и тело нижней челюсти, венечный отросток нижней челюсти, а также бугор верхней челюсти [11].

Для забора костного аутотрансплантата (КАТ) на верхней челюсти также может служить небная поверхность альвеолярного отростка. К значительным преимуществам таких трансплантатов относятся простота получения КАТ, низкая вероятность повреждения соседних зубов, близость донорской и реципиентной зон, а также отсутствие послеоперационных осложнений в виде отека и образования гематом [12—14]. Кроме того, КАТ может быть использован для реконструкции костных дефектов без применения дополнительных мембран и удерживающих конструкций, что положительно влияет на процесс заживления мягких тканей в оперируемых областях [15]. К недостаткам относят возможность повреждения корней зубов, расположенных в донорской области, а также риск возникновения сообщения с полостью носа или верхнечелюстной пазухи [16].

Несмотря на то что использование КАТ, получаемых с небной поверхности альвеолярного отростка, является перспективным с точки зрения снижения травматичности операций и отсутствия необходимости создания дополнительных донорских зон, особенности проведения этой методики описаны в литературе недостаточно. В связи с этим важно изучение показаний и противопоказаний к ее проведению, а также определение критериев выбора областей альвеолярного отростка, в которых забор КАТ будет наиболее безопасным и эффективным с точки зрения получаемого объема.

Цель исследования — определение оптимальной зоны альвеолярного отростка верхней челюсти для забора КАТ по данным КЛКТ.

Материал и методы

В отделение клинической и экспериментальной имплантологии ФГБУ «НМИЦ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России проведено исследование по оценке возможности забора КАТ с небной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти. Критериями включения пациентов в исследование служило наличие полного зубного ряда и отсутствие удаленных зубов на верхней челюсти. Всего в исследовании приняли участие 50 пациентов: 23 (46%) мужчины и 27 (54%) женщин. Средний возраст участников составил 32,4 года (от 20 до 50 лет).

Оптимальную зону для забора КАТ с небной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти определяли с помощью КЛКТ верхней челюсти. Был использован аппарат Planmeca ProMax 3D Plus. В программе Blue Sky Plan (Blue Sky Bio, США) измеряли высоту альвеолярного отростка в проекции небной поверхности корней зубов верхней челюсти и его толщину в средней трети.

Доступный для забора КАТ объем кости измеряли с помощью виртуального планирования. Для этого в пространство вписывали цилиндры. Для исключения возможности повреждения зубов и анатомических образований верхней челюсти виртуальные цилиндры размещали на расстоянии 1,5 мм от корней зубов и резцового канала и от границы с верхнечелюстной пазухой и носовой полостью на 1 мм (рис. 1).

Рис. 1. Измерения ширины и высоты альвеолярного отростка и позиционирование виртуальных цилиндров.

Построение графиков и статистическую обработку результатов выполняли в программе GraphPad Prism v. 9.4 (США). Для выявления нормальности распределения использовали тест Д’Агостино—Пирсона. В целях сравнения двух групп использовали критерий Манна—Уитни. Для сравнения трех групп и более применяли критерий Краскела—Уоллиса с апостериорным критерием Данна. Различия считали статистически значимыми при α=0,05 (p<0,05).

Для визуальной презентации данных использованы «ящичковые диаграммы» с изображением медианы и межквартильного диапазона. Количественные показатели представляли в виде медианы и межквартильного диапазона: Me [Q₁; Q₃]. Силу различий обозначали в соответствии с требованиями Американской ассоциации физиологов (APA).

Результаты и обсуждение

По результатам установлено, что объем кости у мужчин и женщин в области разных групп зубов статистически значимо не различался (табл. 1, рис. 2).

Таблица 1. Межгрупповые различия по объему кости, доступному для забора КАТ в разных областях верхней челюсти, в зависимости от пола

Примечание. * — по критерию Манна—Уитни.

Рис. 2. Объем кости, доступный для забора в разных областях верхней челюсти, у женщин и мужчин.

По объему кости, доступному для забора КАТ с правой и левой стороны, также не выявлено статистически значимых различий (табл. 2, рис. 3).

Примечание. * — по критерию Манна—Уитни.

Рис. 3. Объем кости, доступный для забора КАТ в разных областях верхней челюсти, с правой и левой стороны.

Таблица 2. Межгрупповые различия по объему кости, доступному для забора КАТ в разных областях верхней челюсти, в зависимости от стороны

При оценке межгрупповых различий по объему кости у лиц разного возраста также не выявлено статистически значимых различий (табл. 3, рис. 4).

Таблица 3. Межгрупповые различия по объему кости, доступному для забора КАТ в разных областях верхней челюсти, в зависимости от возраста

Примечание. * — по критерию Данна.

Рис. 4. Объем кости, доступный для забора КАТ в разных областях верхней челюсти, у пациентов разных возрастных групп.

б — бугор верхней челюсти, 1—8 — номера зубов.

Для оценки возможности забора КАТ с небной поверхности зубов верхней челюсти у пациентов разного пола, возраста и в области разных сторон был проведен статистический анализ межгрупповых различий. Он показал, что возможность забора КАТ не зависела от пола и стороны челюсти (табл. 4, рис. 5, 6). В группе пациентов моложе 30 лет в отличие от группы 30—39 лет в большем числе случаев удавалось получить КАТ. У пациентов в возрасте 30—39 лет отмечали начальный процесс атрофии альвеолярного отростка челюстей, поэтому объема кости было недостаточно. При дальнейшем сравнении возрастных групп статистически значимые различия отсутствовали (табл. 5, рис. 7).

Таблица 4. Результаты анализа межгрупповых различий по объему кости, доступному для забора КАТ в области различных зубов, в зависимости от пола и стороны челюсти

Рис. 5. Относительное число случаев, в которых был возможен забор КАТ в разных областях верхней челюсти, в зависимости от пола.

б — бугор верхней челюсти, 1—8 — номера зубов. КАТ — костный аутотрансплантат.

Рис. 6. Относительное число случаев, в которых был возможен забор КАТ в разных областях верхней челюсти, в зависимости от стороны.

б — бугор верхней челюсти, 1—8 — номера зубов. КАТ — костный аутотрансплантат.

Таблица 5. Результаты анализа межгрупповых различий по объему кости, доступному для забора КАТ в области различных зубов, в зависимости от возраста

Рис. 7. Относительное количество случаев, в которых был возможен забор КАТ в области зубов верхней челюсти, у пациентов разных возрастных групп.

б — бугор верхней челюсти, 1—8 — номера зубов. КАТ — костный аутотрансплантат.

Анализ доступного объема кости в области различных зубов и бугра верхней челюсти выявил статически значимые различия (табл. 6, 7, рис. 8). Наибольший объем кости по данным КЛКТ можно получить в области бугра, клыка, бокового и центрального резцов. Выявлено, что объем кости, который можно получить в области бугра верней челюсти (зоне бугра — ЗБ), статистически значимо больше, чем в области фронтальной группы зубов (фронтальной зоне — ФЗ) (p<0,001) и боковой группы зубов (p<0,001). Объем кости в области ФЗ был статистически значимо больше, чем в области боковой группы зубов (p<0,001) (табл. 8, 9, рис. 9).

Таблица 6. Объем кости, доступный для забора КАТ в области бугра и зубов верхней челюсти

Таблица 7. Результаты статистического анализа объема кости в области зубов и бугра верхней челюсти

Примечание. * — по критерию Данна.

Рис. 8. Объем кости, доступный для забора КАТ в разных областях верхней челюсти.

б — бугор верхней челюсти, 1—8 — номера зубов. КАТ — костный аутотрансплантат. Статистическая значимость различий указана в табл. 7.

Таблица 8. Объем кости, доступный для забора КАТ в разных областях верхней челюсти

Таблица 9. Результаты статистического анализа разницы объема кости в разных областях верхней челюсти

Примечание. * — по критерию Данна.

Рис. 9. Объем кости, доступный для забора КАТ в разных областях верхней челюсти.

Анализ данных о возможной высоте костного цилиндра, получаемого при заборе КАТ, показал наличие статистически значимых различий (табл. 10, 11, рис. 10). По высоте костного цилиндра оптимальной зоной для забора КАТ была ФЗ. Кроме того, удавалось получить костные цилиндры в области премоляров и ЗБ. Средняя высота составила 4 [0; 9] мм, т.е. в среднем в области зубов и ЗБ с помощью трепана возможно получить КАТ высотой 4 мм.

Таблица 10. Высота костного цилиндра в разных областях верхней челюсти

Таблица 11. Результаты статистического анализа высоты костного цилиндра в разных областях верхней челюсти

Примечание. * — по критерию Данна.

Рис. 10. Высота костного цилиндра, доступного для забора в разных областях верхней челюсти.

б — бугор верхней челюсти, 1—8 — номера зубов. Статистическая значимость различий указана в табл. 11.

При оценке диаметра костного цилиндра также выявлены статистически значимые различия (табл. 12, 13, рис. 11). Показано, что забор КАТ в ЗБ и ФЗ целесообразен с помощью трепана. При этом средний диаметр костного цилиндра составил 2 [0; 3] мм.

Таблица 12. Диаметр костного цилиндра в разных областях верхней челюсти

Таблица 13. Результаты статистического анализа диаметра костного цилиндра в разных областях верхней челюсти

Примечание. * — по критерию Данна.

Рис. 11. Диаметр костного цилиндра в разных областях верхней челюсти.

б — бугор верхней челюсти, 1—8 — номера зубов. Статистическая значимость различий указана в табл. 13.

Кроме того, изучены высота и ширина альвеолярного отростка в различных группах зубов и ЗБ, а также их статистически значимые различия в зависимости от области верхней челюсти (табл. 14—17, рис. 12, 13). Небная поверхность альвеолярного отростка обладала наибольшей высотой в области бокового резца, а наибольшей шириной — в ЗБ.

Таблица 14. Средняя высота альвеолярного отростка в разных областях верхней челюсти

Таблица 15. Результаты статистического анализа высоты альвеолярного отростка в разных областях верхней челюсти

Примечание. * — по критерию Данна.

Таблица 16. Средняя ширина небной поверхности альвеолярного отростка в разных областях верхней челюсти

Таблица 17. Результаты статистического анализа ширины небной поверхности альвеолярного отростка в разных областях верхней челюсти

Примечание. * — по критерию Данна.

Рис. 12. Высота альвеолярного отростка в разных областях верхней челюсти.

б — бугор верхней челюсти, 1—8 — номера зубов. Статистическая значимость различий указана в табл. 15.

Рис. 13. Ширина небной поверхности альвеолярного отростка в разных областях верхней челюсти.

б — бугор верхней челюсти, 1—8 — номера зубов. Статистическая значимость различий указана в табл. 17.

Заключение

Объем костного аутотрансплантата, который можно получить в области небной поверхности альвеолярного отростка и бугра верхней челюсти, не зависит от пола и возраста пациентов, а также стороны челюсти. Оптимальной для забора костного аутотрансплантата является область альвеолярного отростка в области фронтальной группы зубов и зоне бугра. При этом в области фронтальной группы зубов удается забрать костного аутотрансплантата больше на 16—23 мм³.

При заборе костного аутотрансплантата в области фронтальной группы зубов и зоне бугра с вероятностью 95,11% может быть использован трепан высотой 4 мм. В 39,6% случаев диаметр костного аутотрансплантата составлял более 3 мм, что позволяло использовать стандартные трепаны. В 60,4% клинических случаев диаметр костного аутотрансплантата составлял менее 3 мм, что служило основанием для применения трепанов нестандартных размеров.

При планировании операции костной пластики небная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти может служить зоной выбора при определенных анатомических характеристиках, которые могут быть определены по данным конусно-лучевой компьютерной томографии.

Небная поверхность альвеолярного отростка может быть использована для забора костного аутотрансплантата при планировании устранения ограниченных дефектов верхней челюсти. Метод конусно-лучевой компьютерной томографии дает возможность определить оптимальное зону забора костного аутотрансплантата и доступный объем кости, что позволяет минимизировать травму для пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.