Дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), осложненные патологией жевательных мышц, занимают особое место среди стоматологических заболеваний. Эпидемиологические исследования показывают, что у 39,2% стоматологических пациентов есть хотя бы один симптом дисфункции ВНЧС [1].
При этом результаты популяционных стратифицированных исследований свидетельствуют, что среди взрослых уровень заболеваемости составляет 3,9%, у подростков — 4,6%. У женщин дисфункция встречается чаще, чем у мужчин, и наблюдается в соотношении 2:1 и 4:1 в клинических условиях [2].
В соответствии с миогенной теорией ведущую роль в патогенезе дисфункции ВНЧС играет парафункциональное состояние жевательной мускулатуры [3, 4].
Согласно исследованиям Л.А. Скориковой, D. Manfredini и B. Ohlmann, некоторые формы гиперреактивности жевательных мышц могут быть обусловлены неврологическим статусом и эмоциональным состоянием пациента [5—7]. Такие состояния часто вызывают бруксизмом, который приводит к следующим стоматологическим проблемам: патологическому стиранию твердых тканей зубов, мышечно-болевым дисфункциям ВНЧС, повышенной нагрузке на ткани пародонта с последующими окклюзионными нарушениями и дистрофическим изменениям жевательного аппарата.
Существует большое количество методов лечения дисфункций ВНЧС, которые включают как окклюзионную терапию, так и работу с психоэмоциональным состоянием пациента. К основным методам лечения, влияющим на деятельность жевательных мышц, объем движений нижней челюсти, окклюзионные взаимоотношения, относятся окклюзионные позиционирующие шины [8, 9].
В последнее время стала более доступной и перспективной такая методика изготовления указанных конструкций, как компьютерное моделирование с последующим фрезерованием или объемной печатью [10, 11]. Эта методика обеспечивает точность при изготовлении окклюзионных шин, что делает ее довольно популярной. Однако исследования данных технологий остаются актуальными, что обусловлено как разностью физико-механических и биологических свойств конструкционных материалов, так и отсутствием стандартных протоколов лечения указанных пациентов [12—15].
Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС, осложненной бруксизмом, с применением окклюзионных шин, изготовленных методом объемной печати.
Материал и методы
Проведено комплексное обследование 187 человек с клиническими признаками парафункции жевательных и височных мышц. Для дальнейшего клинического исследования в соответствии с приведенными далее критериями были выбраны 70 пациентов и сформированы две равные группы по 35 человек.
Критерии включения в исследование:
— возраст от 25 до 50 лет;
— подтвержденный диагноз «другие соматоформные расстройства (бруксизм)» (МКБ-10: F45.8);
— признаки дисфункции ВНЧС, а именно дистальная позиция головок нижней челюсти;
— ортогнатический прикус с целостностью зубных рядов, сохраненной или восстановленной несъемными ортопедическими конструкциями;
— отсутствие психических расстройств и нейрогенной патологии;
— отсутствие патологии постуральной системы;
— подписание формы информированного добровольного согласия на участие в проведении клинического исследования.
Критерии отказа от включения в исследование:
— нарушенная целостность зубных рядов;
— наличие съемных зубных протезов или несъемных зубных протезов с опорой на дентальные имплантаты;
— психические расстройства и нейрогенная патология;
— коморбидные заболевания в стадии декомпенсации;
— отсутствие информированного добровольного согласия на участие в проведении клинического исследования.
Критерии исключения пациентов из исследования:
— отказ от дальнейшего лечения в процессе проведения исследования;
— развитие в процессе лечения состояний, входящих в перечень критерий отказа от включения в исследование.
Пациентам 1-й группы окклюзионные позиционирующие шины изготавливали методом объемной печати из материала FormLabs Dental LT Clear Resin (FormLabs, США). Пациентам 2-й группы шины изготавливали методом 3D-печати из нового отечественного материала Harz Labs Dental Yellow Clear Pro (Harz Labs, Россия).
Всем участникам проводили стоматологическое обследование, состоящее из клинико-инструментального обследования, поверхностной электромиографии (ЭМГ) жевательных мышц [16], компьютерного мониторинга окклюзии и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) ВНЧС. Пациентам на этапе формирования клинических групп в целях исключения из патогенеза бруксизма соматоморфного компонента проводили электроэнцефалографию (ЭЭГ). Кроме того, оценивали визуальную целостность окклюзионных шин, выявляли сколы, трещины, проводили измерения глубины фасеток стираемости. Контроль результатов осуществляли спустя 3 мес, 6 мес и 12 мес после начала лечения.
На первом этапе лечения у пациентов проводили определение центрических и эксцентрических интерференций под контролем аппарата T-scan. В случае выявления интерференций проводили избирательное пришлифовывание зубов, после чего под контролем КЛКТ ВНЧС с помощью листового калибратора Коиса и джига Люсиа, предварительно осуществив миорелаксацию жевательных мышц депрограмматором U-DENT («Нейротех», Россия), определяли центральное положение головки нижней челюсти, изготавливали и фиксировали окклюзионные позиционирующие шины.
Первую ЭМГ активности жевательных мышц проводили в состоянии относительного физиологического покоя. Затем для оценки влияния окклюзионного фактора на биоэлектрическую активность жевательных мышц проводили исследование в привычной окклюзии и при максимальном волевом сжатии челюстей. Все исследования проводили в течение 10 с. Выполняли расчет показателей симметричности между левой и правой жевательными и левой и правой височными мышцами, а также средней биоэлектрической активности (БЭА, мкВ) всех четырех мышц.
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета программ Statistica 10.0. Для определения достоверности различий применен односторонний двусторонний критерий t Стьюдента для независимых выборок.
Результаты
Изучение показателя средней биоэлектрической активности в покое, при жевании и при максимальном волевом сжатии челюстей дает представление о выраженности гипертонуса жевательных мышц. В ходе исследования среднюю БЭА в указанных пробах измеряли в обеих группах, полученные результаты приведены в табл. 1, 2.
Таблица 1. Показатели средней биоэлектрической активности жевательных мышц в динамике наблюдения (среднее ± стандартное отклонение)
| Срок наблюдения, мес | Средняя биоэлектрическая активность, мкВ | |||||
| 1-я группа (n=35) | 2-я группа (n=35) | |||||
| покой | жевание | макс. сжатие | покой | жевание | макс. сжатие | |
| До лечения | 78,70±5,56 | 249,13±33,55 | 328,79±29,01 | 79,29±4,59# | 235,29±36,49# | 321,44±34,48# |
| 3 | 65,0±3,95* | 200,83±23,46* | 288,34±23,62* | 66,25±4,20*# | 192,63±25,35*# | 281,13±25,63*# |
| 6 | 59,23±3,79* | 186,07±20,56* | 272,13±22,72* | 60,82±4,19*# | 176,03±23,96*# | 266,22±26,06*# |
| 12 | 57,55±3,77* | 179,13±19,06* | 266,57±21,51* | 59,24±3,93* | 170,14±22,78*# | 262,07±25,28*# |
Примечание. * — достоверность различий (p<0,05) в сравнении с состоянием до лечения; # — достоверность различий (p>0,05) в сравнении с 1-й группой.
Таблица 2. Уровень снижения средней биоэлектрической активности жевательных мышц в динамике наблюдения (среднее ± стандартное отклонение)
| Срок наблюдения, мес | Уровень снижения средней биоэлектрической активности, % | |||||
| 1-я группа (n=35) | 2-я группа (n=35) | |||||
| покой | жевание | макс. сжатие | покой | жевание | макс. сжатие | |
| 3 | 17,0±3,19 | 19,0±6,34 | 12,0±4,22 | 16,0±3,66 | 18,0±3,38 | 13±5,00 |
| 6 | 25,0±3,78 | 25,0±5,96 | 17,0±4,20 | 23,0±3,59 | 25,0±6,68 | 1,7±4,75 |
| 12 | 27,0±3,70 | 28,0±5,91 | 19,0±4,10 | 25,0±3,38 | 28,0±6,86 | 18,0±4,68 |
Коэффициент PU (percentage of use) характеризует степень напряжения жевательных мышц в процессе жевания относительно максимально возможного напряжения, достигаемого при максимальном волевом сжатии челюстей (табл. 3).
Таблица 3. Снижение коэффициента PU (percentage of use) в динамике наблюдения (среднее ± стандартное отклонение)
| Срок наблюдения, мес | 1-я группа (n=35) | 2-я группа (n=35) | ||
| PU, % | % снижения PU | PU, % | % снижения PU | |
| До лечения | 77,0±13,33 | 0,0 | 76,0±14,76 | 0,0 |
| 3 | 71,0±10,93 | 6,0±7,76 | 70,0±10,88*# | 6,0±9,25 |
| 6 | 70,0±10,19* | 8,0±6,97 | 67,0±10,88*# | 8,0±9,06 |
| 12 | 68,0±9,36* | 9,0±7,44 | 66,0±10,42*# | 10,0±9,52 |
Примечание. * — достоверность различий (p<0,05) в сравнении с состоянием до лечения; # — достоверность различий (p>0,05) в сравнении с 1-й группой.
До начала лечения коэффициент PU составлял 77,0±13,3% в 1-й группе и 76,0±14,76% во 2-й группе. В процессе ношения окклюзионных шин коэффициент PU уменьшался. Наибольшее его снижение зарегистрировано на 3-м месяце после начала лечения — оно составило 6,0±7,76% в 1-й группе и 6,0±9,25% во 2-й группе, а коэффициент составил 71,0±10,93% и 70,0±10,95% соответственно. На последующих сроках наблюдения изменения показателя были статистически незначимыми. Стоит отметить величину стандартного отклонения снижения индекса, превышающую среднее значение, которое обусловлено вариабельностью выборки по полу, возрасту и конституции, что влияет на стереотип жевания и степень сжатия челюстей.
Изучение показателя симметричности левой и правой собственно жевательных и височных мышц в покое, при жевании и максимальном волевом сжатии челюстей позволяет сделать вывод о степени нормализации окклюзии в процессе лечения.
Согласно результатам проведенного исследования, средний уровень симметричности собственно жевательных мышц в состоянии покоя до начала лечения был равен 93,0±6,25% в 1-й группе и 93,0±4,68% во 2-й группе. Средний уровень симметричности височных мышц в состоянии покоя до начала лечения принимал значение 93,0±5, 85% в 1-й группе и 92,0±4,95% во 2-й группе. Через 3 мес после начала лечения с помощью позиционирующих зубных шин симметричность напряжения жевательных мышц восстановилась на 2,0±6,68% в 1-й группе и на 3,0±6,96% во 2-й группе. Симметричность напряжения височных мышц увеличилась также на 2,0±6,96% и 3,0±5,83% соответственно. Через 6 мес с момента лечения сокращение собственно жевательных мышц стало на 3,0±5,83% более симметричным по сравнению с ситуацией до лечения в 1-й группе и на 3,0±5,56% во 2-й группе. Для пары височных мышц прирост показателя составил 3,0±5,56% и 5,0±5,08% соответственно. Через 12 мес лечения симметричность напряжения собственно жевательных мышц и височных мышц не претерпела значительных изменений. Для собственно жевательных мышц значения показателя составили 97,0±1,74% в 1-й группе и 97,0±1,65% во 2-й группе, для височных мышц — 97,0±1,45% и 97,0±1,58% соответственно.
Средний уровень симметричности собственно жевательных мышц при жевании до начала лечения был равен 85,0±12,46% в 1-й группе и 80,0±14,55% во 2-й группе, что значительно меньше, чем в состоянии покоя, вследствие влияния окклюзионных нарушений. Для височных мышц показатель находился в сопоставимых пределах: 83,0±13,03% в 1-й группе и 82,0±11,83% во 2-й группе. В процессе лечения наблюдалось быстрое восстановление симметричности сокращений мышц. На 3-м месяце применения репозиционирующих шин в 1-й группе средний уровень симметричности собственно жевательных мышц вырос на 8,0±13,74%, височных мышц — на 11,0±14,10%. Во 2-й группе показатель симметричности собственно жевательных мышц увеличился на 15,0±14,10%, височных — на 11,0±15,08%. Через 6 мес сокращение собственно жевательных мышц при жевании стало на 10,0±12,81% более симметричным по сравнению с ситуацией до лечения в 1-й группе и на 16,0±13,13% во 2-й группе. При этом абсолютные значения показателя в исследуемых группах выровнялись и составили 95,0±3,47% в 1-й группе и 96,0±3,21% во 2-й группе. Для пары височных мышц прирост показателя симметричности через 6 мес составил 14,0±13,13% и 12,0±11,73% соответственно. Через 12 мес лечения симметричность сокращения собственно жевательных мышц и височных мышц также не претерпела значительных изменений. Для собственно жевательных мышц значения показателя были равны 96,0±2,49% в 1-й группе и 96,0±2,94% во 2-й группе, для височных мышц — 96,0±2,49% и 96,0±2,56% соответственно.
В состоянии максимального волевого сжатия челюстей до начала лечения симметричность сокращения собственно жевательных мышц в группах исследования определялась в пределах 90,0±6,68% и 88,0±7,79% соответственно. Для височных мышц показатель составлял 89,0±7,25% и 88,0±8,25% соответственно. На 3-м месяце применения репозиционирующих шин в 1-й группе исследования наблюдалась положительная динамика среднего значения симметричности собственно жевательных и височных мышц. В 1-й группе оно увеличилось до 97,0±1,97% для собственно жевательных и до 96,0±3,36% для височных мышц. Во 2-й группе оно возросло до 96±2,90% для жевательных и 95,0±3,29% для височных мышц. Через 6 мес и 12 мес величина симметричности сокращения собственно жевательных и височных мышц также не претерпела значительных изменений. Для собственно жевательных мышц значение показателя составило 98,0±1,57% в 1-й группе и 98,0±1,63% во 2-й группе, для височных мышц — 97,0±1,96% и 98,0±1,75% соответственно.
При визуальном осмотре конструкций в шинах, изготовленных из зарубежного и отечественного материалов по технологии объемной печати, сколов и трещин не обнаружено. При оценке целостности окклюзионных шин на этапах лечения и по его завершении через 12 мес статистически значимых изменений у пациентов двух групп не выявлено.
Заключение
При использовании репозиционирующих окклюзионных шин выраженность гипертонуса жевательных мышц уменьшалась уже к концу 3-го месяца лечения. Через 6 мес лечения величина средней биоэлектрической активности уменьшилась в обеих группах исследования, однако в меньшей степени, чем за первые 3 мес. После ношения шины через 12 мес снижение тонуса мышц было незначительным. На основании полученных результатов можно сделать вывод об уменьшении степени выраженности гипертонуса жевательных мышц после нормализации и стабилизации окклюзии с применением позиционирующих зубных шин.
Согласно полученным данным, наибольшая асимметрия в сокращении жевательных и височных мышц наблюдалась в процессе жевания вследствие влияния, сформировавшегося из-за окклюзионной дисгармонии миотатического рефлекса. Наименьшая асимметрия наблюдалась в состоянии относительного физиологического покоя. Через 3 мес с момента начала лечения отмечено значительное восстановление симметричности сокращений мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Через 6 мес восстановление симметричности было незначительным, как и после завершения лечения через 12 мес. Из изложенного следует, что именно сплинт-терапия играет решающую роль в стабилизации окклюзии и является обязательным этапом комплексного лечения пациентов с патологией окклюзионно-мышечно-суставного комплекса.
Публикация поддержана системой грантов на научные проекты РУДН, проект в рамках конкурса №2-2023.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.